CareHPV檢測用于江蘇鹽城基層婦女宮頸癌篩查的研究

王泓沄，仇楹茹，謝 意，徐修云，洪 穎, 2, 3

(1.南京鼓樓醫(yī)院 南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)中西結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210008；4.南通市第三人民醫(yī)院，江蘇 南通226006)

全球目前有超過100萬婦女患有宮頸癌[1]。高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)第二代雜交捕獲試驗(hybrid capture 2，HC2)及酶切信號放大法等能夠篩查出受檢人群中超過95%的≥宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2級(CIN2)的病例[2-3]。因HC2檢測費用貴，設(shè)備要求高，故很難在貧困地區(qū)開展篩查。宮頸癌快速篩查(CareHPV)檢測與HC2檢測具有高度一致性[4]，是一種便宜、簡易、快速的HPV-DNA測定方法。將目前宮頸癌的最佳篩查方案[液基細胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)+HPV檢測]進行改良，采用CareHPV檢測作為宮頸癌篩查的初篩方法，在江蘇省基層地區(qū)設(shè)篩查點，結(jié)合TCT，以陰道鏡活檢病理診斷為金標準，評價CareHPV檢測作為初篩方法檢出≥CIN2的靈敏度和特異度，探索適合基層婦女且可操作性強、經(jīng)濟實惠的子宮頸癌篩查方法和方案。

1研究對象與方法

1.1研究對象

2013年在江蘇省采用整群抽樣的方法，選取宮頸癌發(fā)病率和死亡率較高區(qū)(鄉(xiāng))的婦女作為研究人群，以鹽城地區(qū)東臺市唐洋鎮(zhèn)8個自然村(許腰村、紅花村、眾新村、王環(huán)村、安建村、郭沙村、新元村、中鑫村)為現(xiàn)場，建立了研究隊列。運用宮頸癌篩查技術(shù)對當?shù)貗D女進行篩查，并且通過調(diào)查問卷了解其對宮頸癌及篩查的認知情況和接受篩查的意愿。

當時入選標準：20～59歲當?shù)匾鸦閶D女，具有認知能力，愿意參加篩查并簽署知情同意書。知情同意書由中國癌癥基金會倫理委員會批準，內(nèi)容包括研究的目的、可能的危害、可以得到的利益、研究過程及確保研究對象提供的所有信息完全保密等內(nèi)容。排除標準：有子宮切除史，處于妊娠期，有盆腔放射治療史，處于月經(jīng)期及其他篩查禁忌癥。2013年現(xiàn)場篩查1 703人，2015年隨訪到1 219人。對于非入選年齡≥60歲愿意參加篩查的婦女，也容許參加宮頸癌初篩。

1.2研究方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員到當?shù)亟y(tǒng)計局或相關(guān)部門及調(diào)查研究現(xiàn)場對流行病學(xué)資料進行收集，設(shè)計統(tǒng)一的調(diào)查表，進行調(diào)查員一對一指導(dǎo)填寫。

2013年采用TCT和CareHPV聯(lián)合初篩方案進行宮頸癌篩查，2015年召回2013年已經(jīng)參加宮頸癌篩查的婦女，再次聯(lián)合TCT和CareHPV進行篩查。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1 2013年宮頸癌篩查的基本情況

江蘇省鹽城地區(qū)東臺市是中國東部海濱城市，總?cè)丝?15.94萬，其中女性人口57.76萬，占總?cè)丝诘?9.81%，宮頸癌篩查年齡段人口(20～59歲)21.46萬，占女性人口的37.15%，占總?cè)丝诘?8.51%，唐洋鎮(zhèn)總?cè)丝?.4萬(數(shù)據(jù)來源于東臺市人民政府網(wǎng))。

東臺市2013年有二級甲等醫(yī)院2所，一級甲等醫(yī)院9所；醫(yī)療資源遠遠不足以承擔(dān)當?shù)貗D女宮頸癌篩查項目普及的重任，需要上級醫(yī)院和衛(wèi)生部門的強力支持，現(xiàn)場衛(wèi)生資源見表1。

表1 研究現(xiàn)場相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生資源情況

注：數(shù)據(jù)來源于東臺市衛(wèi)生局。二級甲等醫(yī)院數(shù)量2個，有病理科的醫(yī)院2個，病理診斷醫(yī)師每個醫(yī)院分別人數(shù)3位/2位，其他項目類推；一級甲等醫(yī)院9個，有病理科的醫(yī)院3個，每個醫(yī)院有病理診斷醫(yī)師的分別人數(shù)1位/1位/1位，其他項目類推。

項目需覆蓋(唐洋鎮(zhèn))4.40萬人，20～59歲已婚婦女目標人口0.81萬(4.40×18.51%)；2013年參加篩查為1 703人，篩查的順應(yīng)性較低，為18.14%(1 703/8 100)(順應(yīng)性=篩查人數(shù)/目標人口)，2015年完成對1 219人的隨訪，完成率為71.58%(1 219/1 703)(完成率=完成數(shù)/任務(wù)數(shù))。但實際篩查中有≥60歲的234人參加了初篩。

2013年篩查顯示，TCT結(jié)果異常者[≥非典型鱗狀細胞-不能明確意義(atypical squamous cells-unclear significance，ASC-US)]共68人，占總?cè)藬?shù)的3.99%；ASC-US有51人(75.00%)，其中20～29歲為0人，30～39歲有17人(33.33%)，40～49歲有17人(33.33%)，50～59歲有17人(33.33%)；低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)有17人(25.00%)，其中20～29歲有5人(29.41%)，30～39歲有6人(35.29%)，40～49歲有6人(35.29%)，50～59歲為0人；高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)為0人。

CareHPV結(jié)果異常者[>1.00相對光單位/臨床閾值(relative light units/cut off，RLU/CO)]者有260人，占總?cè)藬?shù)的15.27%；在不同年齡段篩查婦女中，HPV感染率以50～59歲最高(16.51%)，其次為30～39歲(15.00%)，再次為40～49歲(14.70%)，見表2。

表2 2013年東臺市唐洋鎮(zhèn)參加宮頸癌篩查婦女的CareHPV檢測結(jié)果

2.2 2015年篩查召回婦女的HPV感染情況及細胞和組織病理結(jié)果

2015年隨訪召回篩查婦女1 219例，在非目標初篩≥60歲的234人中召回180例。CareHPV檢測陽性178例，HPV感染率為14.60%。TCT結(jié)果異?！軦SC-US共22人，占總?cè)藬?shù)的1.80%(22/1 219)；ASC-US有16人，占72.73%(16/22)，其中CareHPV陽性7例、陰性9例，陽性中40～49歲9例，50～59歲4例，≥60歲3例；不除外高度上皮內(nèi)病變的不典型鱗狀細胞(ASC-H)有2例，占9.09%(2/22)、年齡均在40～49歲，其中1例CareHPV陽性，1例陰性；LSIL有1人，占4.55%(1/22)，為49歲CareHPV陽性；HSIL為3人，年齡均在40～49歲、其中2例CareHPV陽性，1例陰性。

在不同年齡段篩查婦女中，HPV感染率以20～29歲最高(33.33%)，30～39歲最低(9.09%)，見表3。各年齡段HPV感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.741，P=0.783)。

本次有112人符合陰道鏡檢查指征，進行了陰道鏡檢查及活檢，病理結(jié)果顯示宮頸可疑浸潤癌有1例，CIN3有3例，CIN2～3有1例，CIN2有1例，CIN1有10例，慢性炎癥伴鱗狀上皮增生(挖空細胞、化生、萎縮等)有86例，正?；蚵匝装Y6例，息肉1例，乳頭樣增生3例。

表3 2015年東臺市唐洋鎮(zhèn)隨訪2013年參加宮頸癌篩查婦女CareHPV檢測結(jié)果

2013年行CareHPV檢測初篩婦女1 703人，2015年召回行CareHPV檢測和TCT的受試者共1 219例，根據(jù)HPV檢測(性伴侶未變，假定感染型別未變)結(jié)果分為：持續(xù)感染組有81例，非持續(xù)感染組110例，新感染組97例，無感染組931例。持續(xù)感染指2013年和2015年CareHPV檢測均為陽性；非持續(xù)感染指2013年CareHPV檢測陽性，2015年CareHPV檢測陰性；新感染指2013年CareHPV檢測陰性，2015年CareHPV檢測陽性；無感染指2013年和2015年CareHPV檢測均為陰性。

2013年CareHPV檢測為陽性者，間隔兩年HPV持續(xù)感染率為42.41%(81/191)，2013年CareHPV檢測為陰性者，間隔兩年HPV新感染率為9.44%(97/1 028)；兩者間的HPV感染率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=159.350，P<0.01)。間隔兩年，HPV陽性者的HPV清除率為57.59%(110/191)，無HPV感染組(931例)，間隔兩年檢測均為陰性。兩年間HPV持續(xù)性感染變化狀況見表4。

表4 2013年和2015年HPV持續(xù)性感染變化狀況

注：*為感染狀況持續(xù)感染(81/191)與新感染(97/1 028)比較，P<0.01。

2.2.2不同HPV感染組的宮頸TCT篩查結(jié)果分布

對持續(xù)感染組、非持續(xù)感染組、新感染組、無感染組中的宮頸TCT篩查結(jié)果進行比較，各組間ASC-US、LSIL、HSIL的發(fā)病率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為16.807、14.060、12.594，均P<0.01)，ASC-H的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(可能因為例數(shù)過少)；各組間TCT異常發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=43.311，P<0.01)，HPV持續(xù)感染組的TCT異常發(fā)生率最高，其次為新感染和非持續(xù)感染組，無感染組最低，見表5。

2.2.3不同HPV感染組的病理學(xué)結(jié)果分布

對持續(xù)感染組、非持續(xù)感染組、新感染組、無感染組的病理結(jié)果進行比較，各組間≥CIN2的發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.260，P<0.01)；HPV持續(xù)感染組中≥CIN2的發(fā)病率(4.94%)最高，其次為新感染組(1.03%)，無感染組為0，見表6。

表5 不同HPV感染組的宮頸TCT篩查結(jié)果[n(%)]

注：未見上皮內(nèi)瘤樣病變及惡性細胞(no intraepithelial neoplasia and malignant cells，NILM)。

表6 各組HPV感染狀態(tài)的病理學(xué)結(jié)果分析 [n(%)]

2.3基層宮頸病變篩查分流策略

2.3.1設(shè)計CareHPV初篩及TCT分流檢測的評價

在1 219例婦女行CareHPV檢測中，陽性者178例，其中TCT結(jié)果陽性(≥ASC-US)11例，初篩后的TCT異常檢出率為0.90%(11/1 219)；將所有CareHPV陽性者召回進行陰道鏡檢查，在178例CareHPV陽性婦女中有111例接受了陰道鏡下宮頸多點活檢，為62.36%，活檢病理結(jié)果顯示：慢性炎癥伴鱗狀上皮增生(挖空細胞、化生、萎縮等)86例，正?；蚵匝装Y6例，息肉1例，乳頭樣增生3例，CIN1有10例，CIN2有1例，CIN3有3例，宮頸可疑浸潤癌1例。在CareHPV初篩HPV陽性且接受陰道鏡檢查的111例婦女中，病理結(jié)果陽性5例(≥CIN2)，陰性106例(包括CIN1和慢性宮頸炎)；TCT異常11例，其中病理≥CIN2有4例；TCT陰性100例，其中病理≥CIN2有1例，見表7；其ROC曲線下面積為0.868，見圖1，有分流診斷價值。

表7 設(shè)計CareHPV初篩及TCT分流檢測的評價結(jié)果(n)

圖1CareHPV初篩及TCT分流檢測的評價結(jié)果ROC曲線

Fig.1 The ROC curve of evaluation results in CareHPV primary screening and TCT screening

2.3.2設(shè)計CareHPV初篩及Care分型分流檢測的評價

在1 219例婦女行CareHPV檢測中，陽性者178例，其中Care分型結(jié)果陽性[16、18、45三種亞型的一種或者復(fù)合型感染(+)]54例，初篩后的HPV16、18、45三種亞型陽性檢出率為4.43%(54/1 219)；將所有CareHPV陽性者召回進行陰道鏡檢查，在178例婦女中有111例接受了陰道鏡下宮頸多點活檢，占62.36%，活檢病理結(jié)果顯示：慢性宮頸炎有96例，CIN1有10例，CIN2有1例，CIN3有3例，宮頸可疑浸潤癌1例。在CareHPV初篩HPV陽性且接受陰道鏡檢查的111例中，病理結(jié)果陽性5例(≥CIN2)，陰性106例(包括CIN1和慢性宮頸炎)；Care分型陽性34例，陰性77例。在分型陽性34例中病理結(jié)果陽性3例(≥CIN2)，陰性31例(包括CIN1和慢性宮頸炎)；分型陰性77例組織病理結(jié)果陽性2例(≥CIN2)，陰性75例(包括CIN1和慢性宮頸炎)，見表8；其ROC曲線下面積為0.656，見圖2，有分流診斷價值。

表8 設(shè)計Care HPV初篩及Care分型分流檢測的評價結(jié)果(n)

圖2CareHPV初篩及Care分型分流檢測的評價結(jié)果ROC曲線

Fig.2 The ROC curve of evaluation results in CareHPV primary screening and Care type test

2.3.3設(shè)計TCT初篩及CareHPV分流檢測的評價

在1 219例婦女中，TCT結(jié)果陽性者共22例，陽性檢出率為1.80%，TCT陽性者中CareHPV陽性者11例，初篩后的CareHPV分流陽性檢出率為0.90%(11/1 219)；所有22例婦女均接受了陰道鏡檢查，隨訪率為100.00%，活檢病理結(jié)果顯示：慢性宮頸炎有15例，LSIL有2例，HSIL有4例，宮頸可疑浸潤癌1例。CareHPV分流陽性11例，病理結(jié)果陽性(≥CIN2)4例，陰性7例(包括LSIL和慢性宮頸炎)，CareHPV分流陰性11例，病理結(jié)果陽性(≥CIN2)1例，陰性10例(包括LSIL和慢性宮頸炎)，見表9。

表9 設(shè)計TCT初篩及CareHPV分流檢測的評價結(jié)果(n)

2.3.4設(shè)計TCT初篩及CareHPV分型分流檢測的評價

在1 219例婦女中，TCT結(jié)果陽性者共22例，CareHPV分型檢測陽性6例，檢出率為0.49%(6/1 219)，TCT陽性者中CareHPV分型陽性者6例，均接受了陰道鏡檢查，為100.00%，活檢病理結(jié)果顯示：病理結(jié)果陽性(≥CIN2)3例，其中HSIL有2例、宮頸可疑浸潤癌1例，病理結(jié)果陰性3例(包括LSIL和慢性宮頸炎)；CareHPV分型檢測陰性16例，活檢病理結(jié)果顯示：HSIL有2例、病理結(jié)果陰性14例(包括LSIL和慢性宮頸炎)，見表10。

表10 設(shè)計TCT初篩及CareHPV分型分流檢測的評價結(jié)果(n)

2.4設(shè)計基層宮頸病變篩查方法分流策略

CareHPV檢測每人份約40元左右，一般化驗員即可承擔(dān)工作，不需要專業(yè)培訓(xùn)的病理醫(yī)師。TCT檢測每次約180元，需要專業(yè)培訓(xùn)的病理醫(yī)師承擔(dān)工作。如果TCT初篩異常婦女行CareHPV分型分流，需要10倍于CareHPV初篩所需的病理科醫(yī)師；如果CareHPV初篩，TCT分流，只需約前種方法1/10的病理科醫(yī)師，從經(jīng)濟花費、病理醫(yī)師數(shù)量需求符合目前國情現(xiàn)狀。

在設(shè)計的基層宮頸病變篩查方法策略中，CareHPV初篩及TCT分流有最高的陰性預(yù)測值；TCT初篩及Care分型分流有最好的陽性預(yù)測值；CareHPV初篩及TCT分流是綜合評價陰性預(yù)測值(99.02%)和陽性預(yù)測值(36.36%)適用性的最優(yōu)方法，見表11。

表11 設(shè)計基層宮頸病變篩查方法分流策略的比較結(jié)果

注：靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，正確判斷患病的率；特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%，正確判斷非患病的率。

3討論

3.1基層宮頸癌篩查的重要性

宮頸癌是少數(shù)幾個能夠借助篩查而降低死亡率的惡性腫瘤之一。我國自50年代就積極開展了宮頸癌的防治工作，但由于我國國情的特殊性，全國各地宮頸癌篩查情況并不容樂觀[5]，缺乏篩查力度及持續(xù)性。因此，本研究在既往宮頸癌防治工作的基礎(chǔ)上開展了調(diào)查研究，了解其早診早治的進展，進一步摸清篩查人群對宮頸癌及其篩查的認知情況和接受篩查的意愿，為宮頸癌早診早治在江蘇省內(nèi)普遍開展及為制定出適合我省實際情況的宮頸癌防治方案提供一定的參考依據(jù)。本研究顯示篩查的順應(yīng)性較低(18.14%)。本研究中2013年篩查顯示，TCT結(jié)果異常者68人，占篩查總?cè)藬?shù)的3.99%；CareHPV結(jié)果異常者(>1.00RLU/CO)有260人，占總?cè)藬?shù)的15.27%，隨訪兩年時間新發(fā)≥CIN2有6例，占0.49%(6/1 219)。這項結(jié)果提示宮頸癌及癌前病變在我省農(nóng)村女性中的發(fā)病率相對較高，說明東臺市有大量需要進一步診治的農(nóng)村女性(按照目標篩查婦女21.46萬推算為0.97～1.13萬)，這就需要衛(wèi)生醫(yī)療體系開展足夠廣泛普及的宮頸癌篩查項目，以提高宮頸癌早期診斷的比率，提高農(nóng)村婦女的健康水平和生活質(zhì)量。

有研究顯示，CareHPV與HC2、HPV-PCR試劑具有高度一致性[6]。CareHPV在檢出HPV感染上具有很好的靈敏度和特異度，檢測耗時短，有望成為醫(yī)療資源相對貧乏地區(qū)宮頸癌及癌前病變篩查的主要方法。目前TCT及HPVDNA的檢測都是很好的宮頸癌篩查方法。針對農(nóng)村婦女應(yīng)選擇符合其經(jīng)濟承受能力、接受能力及與當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源相符合的篩查方法。對于醫(yī)療衛(wèi)生資源充足，經(jīng)濟稍好的地區(qū)可采用TCT與HPV病毒相關(guān)檢測相結(jié)合的篩查方法；對于經(jīng)濟落后，醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏的地區(qū)則可優(yōu)先考慮CareHPV為首選篩查方案。另外，本研究也顯示東臺市醫(yī)療資源遠遠不足以承擔(dān)當?shù)貗D女子宮頸癌篩查項目普及的重任，需要上級醫(yī)院和衛(wèi)生部門的強力支持。

3.2宮頸癌篩查方案的選擇

CareHPV檢測費用相當于HPV-HC2的1/8、時間只需要2～3小時(相當于HPV-HC2檢測時間的1/6)。本研究顯示，在設(shè)計的基層宮頸病變篩查方法策略中，CareHPV初篩及TCT分流有最高的陰性預(yù)測值；TCT初篩及Care分型分流有最好的陽性預(yù)測值；CareHPV初篩及TCT分流是綜合評價陰性預(yù)測值(99.02%)和陽性預(yù)測值(36.36%)適用性的最優(yōu)方法，提供了簡潔、快速、準確、經(jīng)濟、可操作的適合基層婦女的宮頸癌篩查手段。

目前CareHPV初篩的篩查方法大大簡化了宮頸癌篩查過程，將來HPV檢測可讓篩查對象自己取樣，像檢測尿妊娠試驗一樣的方便、廉價，甚至可以改變宮頸癌篩查流程(僅用CareHPV初篩)，對有需要的婦女真正做到不管在任何地方、任何條件下都可以進行宮頸癌篩查，這對宮頸癌篩查及早診早治將是飛躍性的進步。

在我們研究CareHPVTMTest用于子宮頸癌及癌前病變篩查技術(shù)的時候，CareHPV檢測尚未在國內(nèi)乃至世界任何一個地方開展或進行大規(guī)模應(yīng)用型研究。該檢測的特異度和靈敏度相對較高，且簡潔、快速、準確、經(jīng)濟(費用相對便宜)，可操作性強，應(yīng)用前景廣泛。

3.3結(jié)論

在江蘇省基層地區(qū)開展了以簡易HPV檢測—CareHPV Test為宮頸癌初篩手段的研究，篩查現(xiàn)場項目進行良好。以CareHPV檢測為主的宮頸癌篩查方法，結(jié)合TCT，以陰道鏡活檢病理結(jié)果為金標準，評價其檢出≥CIN2的靈敏度和特異度，能夠有效地發(fā)現(xiàn)癌前病變及早期宮頸癌患者，CareHPV初篩及TCT分流或CareHPV初篩及CareHPV分型分流檢測有很好的陰性預(yù)測值，CareHPV初篩及TCT分流是該研究綜合評價適用性最優(yōu)方法。

總之在本項目中，東臺市病理醫(yī)生的配置(數(shù)量和職稱)遠遠不能滿足當?shù)剡M行全面宮頸癌篩查的要求，需要政府給予支持，采取以CareHPV檢測為主的篩查形式；該篩查方案經(jīng)濟實用，有較好的性價比；適用于基層宮頸癌篩查方案，是降低宮頸癌發(fā)病率的關(guān)鍵。