我國藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會建設(shè)的不足及對策

何佩恒，郜文

首都醫(yī)科大學(xué)產(chǎn)業(yè)經(jīng)營與管理中心,北京 100069

藥物臨床試驗(Drug Clinical Trial)對于確定藥物的療效與安全性具有至關(guān)重要的作用。但是，藥物臨床試驗也涉及到十分復(fù)雜的倫理問題，按照藥物臨床試驗管理規(guī)范相關(guān)條例的要求，藥物臨床試驗機構(gòu)應(yīng)建立倫理委員會以確保藥物臨床試驗的科學(xué)性和可靠性以及受試者權(quán)益不受侵害。目前，我國在倫理委員會建設(shè)方面已經(jīng)做出了很多重要的努力，也發(fā)揮了積極作用，但與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的實際需求相比，還存在明顯的不足，應(yīng)該進一步明確其標(biāo)準(zhǔn)與原則，加強組織與制度建設(shè)。

1 倫理委員會是藥物臨床試驗倫理審查的主體機構(gòu)

藥物臨床試驗，指任何在人體(病人或健康志愿者)進行藥物的系統(tǒng)性研究，以證實或揭示藥物的作用、不良反應(yīng)及/或試驗藥物的吸收、分布、代謝和排泄，目的是確定試驗藥物的療效和安全性[1]。藥物臨床試驗包括方案設(shè)計、組織實施、監(jiān)查、稽查、記錄、分析總結(jié)和報告等,一般歷時較長。在此繁雜的過程中如何最大限度地保障被試群體的合法權(quán)益、如何規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的實施流程等成為擺在我們面前的難題。2003年我國正式實施《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》，按照《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，為確保臨床試驗中受試者的權(quán)益，藥物臨床試驗機構(gòu)須成立獨立的倫理委員會，并向國家食品藥品監(jiān)督管理總局備案。倫理委員會的組成和工作不應(yīng)受任何參與試驗者的影響，試驗方案需經(jīng)倫理委員會審議同意并簽署批準(zhǔn)意見后方可實施。這一規(guī)定以國家法律的形式，從過程控制和倫理審查入手，以確保藥物臨床試驗過程中對受試群體的權(quán)益保障和試驗過程的規(guī)范有序、試驗結(jié)果的科學(xué)可靠。近年來，隨著國家醫(yī)藥創(chuàng)新戰(zhàn)略的不斷推進，我國藥物臨床試驗的操作水平和規(guī)范程度得到了明顯提升，其中最突出的變革當(dāng)屬藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會的發(fā)展與建設(shè)，越來越成為倫理審查制度實施的重要保障。

倫理審查制度是在生命倫理學(xué)理論的基礎(chǔ)上，將倫理學(xué)中的抽象理論與藥物臨床試驗的具體實踐相結(jié)合而逐漸形成的[2]。倫理委員會是根據(jù)國家的法律、法規(guī)或規(guī)章建立起來的，由多學(xué)科專業(yè)人員和社群代表組成的、按照國家頒發(fā)的有關(guān)倫理審查法律、法規(guī)或規(guī)章對本單位研究方案進行審批、檢查、監(jiān)督，由集體作出決定的組織[3]?！端幬锱R床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定倫理委員會是倫理審查的唯一機構(gòu)，由從事醫(yī)藥相關(guān)專業(yè)人員、非醫(yī)藥專業(yè)人員、法律專家及來自其他單位的人員，至少五人組成，并有不同性別的委員[4]。藥物臨床試驗倫理委員會不僅通過倫理審查為藥物臨床試驗提供程序化、科學(xué)性的道德保障，同時也為受試群體提供了權(quán)益保障，是藥物臨床試驗倫理審查的主體機構(gòu)。

2 藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會建設(shè)中存在的不足

我國從2003年開始全面實施針對臨床試驗機構(gòu)的資格認證和復(fù)核檢查制度，在國家食品藥品監(jiān)督管理局的推動下，一方面對臨床試驗機構(gòu)的認證更加嚴格，另一方面較大程度上保證了藥物臨床檢驗的質(zhì)量和效果[1]。但從整體上來看，全國藥物臨床試驗過程中對倫理審查的重視仍然不夠，在倫理委員會的建設(shè)上仍存在不足。

2.1 對藥物臨床試驗中的倫理審查重視不足 從全國

來看，目前得到認證的藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會的水平參差不齊，且在行業(yè)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的認識和標(biāo)準(zhǔn)[5]，尤其在觀念上存在“重過程、輕倫理”的現(xiàn)象，甚至有些地方倫理委員會形同虛設(shè)，既不能客觀滿足藥物臨床試驗的倫理審查需求，又不能主觀回應(yīng)藥物臨床試驗的問題。導(dǎo)致這一倫理審查重視不足的原因主要可以歸結(jié)于兩點: 首先缺乏正式的規(guī)定。國家相關(guān)部門在制度建設(shè)上主要是對藥物臨床試驗中的技術(shù)性過程出臺了眾多管理舉措，并沒有對倫理委員會做出復(fù)核檢查規(guī)定，尤其對倫理委員會的組織建設(shè)和制度運行并無復(fù)核。其次是國情因素。中國傳統(tǒng)社會是一個熟人社會，其間充斥著人情、面子等多重因素[6]，且整體上呈現(xiàn)出保守、傳統(tǒng)的觀念，因此在沒有完善制度體系的保障下所開展的倫理審查，往往難以保障倫理委員會審查工作的獨立性，尤其是進一步加入基層醫(yī)療機構(gòu)行政權(quán)力這一因素之后，倫理委員會的審查權(quán)力、基層的行政權(quán)力、鄉(xiāng)土社會中復(fù)雜的社會關(guān)系交織在一起，往往使倫理審查面臨信度和效度上的挑戰(zhàn)。

2.2 尚未形成職能完備、行動統(tǒng)一的倫理委員會體系 一般來說，倫理委員會是基于倫理和技術(shù)原則組成的共同體，共同尋求科學(xué)與倫理之間的平衡；既有合法性，又有科學(xué)性，同時兼有集體性。在食品藥品監(jiān)督管理總局的推動下，近年來我國機構(gòu)倫理委員會的數(shù)量大幅增長，但從組織架構(gòu)上看，其行政色彩濃厚。機構(gòu)倫理委員會常設(shè)立在醫(yī)療機構(gòu)行政或黨委領(lǐng)導(dǎo)之下，絕大多數(shù)由現(xiàn)任醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，包括醫(yī)療機構(gòu)黨政領(lǐng)導(dǎo)、各職能部門領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理等專業(yè)的科主任或?qū)＜襕7]，由此可見，機構(gòu)倫理委員會與機構(gòu)行政系統(tǒng)下的科層制人員具有較高的同質(zhì)性，機構(gòu)倫理委員屬于科層制下行政人員的兼職委員。

我國當(dāng)前藥物臨床試驗倫理委員會的建設(shè)類型單一，主要由機構(gòu)倫理委員會構(gòu)成，區(qū)域倫理委員會發(fā)展則相對緩慢；同時，在運作標(biāo)準(zhǔn)上也存在不同層級、不同地域之間的差別，常出現(xiàn)因不同認識、觀點、理念而帶來的相異的審查結(jié)果[8]。其中表現(xiàn)最為突出的當(dāng)為機構(gòu)倫理委員會與區(qū)域倫理委員會之間的沖突，具體來看，機構(gòu)倫理委員會在成員組成上更為單一，而機構(gòu)外的區(qū)域倫理委員會構(gòu)成則相對復(fù)雜，人員范圍覆蓋也更廣，專業(yè)程度更精，審查水平更高。因此，機構(gòu)倫理委員會和區(qū)域倫理委員會在實施倫理審查時，總會面臨機構(gòu)間的兩難選擇，甚至形成倫理困境，出現(xiàn)互不認可，相互沖突的局面。

2.3 制度不完善，機構(gòu)運行混亂 當(dāng)前我國藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會的制度建設(shè)仍存在漏洞，尚未形成完善的、系統(tǒng)的制度體系。在缺乏倫理學(xué)理論支撐，缺乏倫理審查實務(wù)操作方法論指導(dǎo)與培訓(xùn)的背景下，我國倫理委員會倫理審查的水平仍普遍較低。

我國藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會缺乏倫理學(xué)、哲學(xué)、生理學(xué)等多個學(xué)科上的理論基礎(chǔ)支撐，一方面是因為倫理委員會自身具有濃厚的行政色彩，與理論界的結(jié)合不夠緊密，另一方面與中國傳統(tǒng)觀念下忽視對個人道德因素的研究有關(guān)，由此從根本上影響了倫理委員會內(nèi)部的制度制定。其次倫理委員會中的主要參與者缺乏倫理學(xué)方法論的指導(dǎo)和倫理審查的事務(wù)培訓(xùn)，從醫(yī)學(xué)院校的課程學(xué)習(xí)到醫(yī)療機構(gòu)的實務(wù)操作，倫理委員往往得不到系統(tǒng)全面的生命倫理學(xué)培訓(xùn)，存在先天不足。最后，機構(gòu)倫理委員會的日常運營主要依賴秘書處進行，其組織架構(gòu)并不完善，因而在具體的機構(gòu)運作中常出現(xiàn)執(zhí)行能力不足、協(xié)調(diào)力量不夠等問題。

3 藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會的發(fā)展對策

倫理審查是藥物臨床試驗的關(guān)鍵，是規(guī)范臨床試驗程序、維護受試群體權(quán)益的重要保障。因此，要大力加強倫理委員會的建設(shè)，完善倫理委員會的體系，切實發(fā)揮倫理委員會事前審查和事后監(jiān)督的作用。

3.1 明確倫理委員會建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)和原則 倫理審查的基本原則是尊重、不傷害、有利和公平，操作上有知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、保密等[9]。目前國際上公認的《赫爾辛基宣言》、《貝爾蒙報告》、《生物醫(yī)學(xué)研究審查倫理委員會操作指南》等，其中既有倫理審查的理論基礎(chǔ)，又有倫理審查的方法論指導(dǎo)和實務(wù)培訓(xùn)，可以成為國內(nèi)倫理委員會標(biāo)準(zhǔn)和原則建設(shè)的參考在國內(nèi)倫理學(xué)原則往往被片面地理解為對醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求，從而導(dǎo)致大多關(guān)注點集中在對個人道德層面的約束和限制。標(biāo)準(zhǔn)和原則是倫理委員會建設(shè)的基礎(chǔ)，在倫理學(xué)理論支撐基礎(chǔ)上的實務(wù)操作才能保證倫理審查的正常進行，最終達到科學(xué)性與操作性的統(tǒng)一，達到倫理原則與技術(shù)原則的平衡。

3.2 加強倫理委員會的組織建設(shè) 加強藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會的組織建設(shè)是推進藥物臨床試驗、加強試驗倫理審查的核心，同時提高倫理委員會的人員素質(zhì)和專業(yè)水平是倫理審查工作開展的關(guān)鍵。首先，要推動機構(gòu)倫理委員會與區(qū)域倫理委員會的共同發(fā)展，主管部門應(yīng)在機構(gòu)倫理委員會的基礎(chǔ)上，不斷推動機構(gòu)倫理委員會的行業(yè)整合和地域整合，形成一批影響大、水平高的區(qū)域倫理委員會。其次，倫理委員會組織建設(shè)的重點是優(yōu)化倫理委員會的人員構(gòu)成，擴大倫理委員會的學(xué)科范圍，提高倫理委員會的專業(yè)水平是目前當(dāng)務(wù)之急。倫理委員會應(yīng)積極引入倫理學(xué)、社會學(xué)、法學(xué)等多學(xué)科的專家學(xué)者，強化審查能力。

3.3 完善倫理委員會的制度建設(shè) 隨著生命倫理學(xué)學(xué)科的發(fā)展和倫理審查工作的進步，倫理委員會開展倫理審查的制度體系面臨信度和效度的挑戰(zhàn)。因此，倫理委員會要從章程、原則、程序、監(jiān)督、記錄等環(huán)節(jié)入手，加強倫理審查的制度體系建設(shè)，不斷提高制度體系的完備性、合理性和科學(xué)性。具體說來，倫理委員會制度體系應(yīng)以章程建立為本，立足指導(dǎo)原則，提出操作方法，設(shè)置監(jiān)督和檢查，合理設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化表格，保證制度的完整性和穩(wěn)定性[10]。制定章程要明確倫理委員會的根本性質(zhì)、基本要求和工作方向，嚴格落實相關(guān)法律法規(guī)的要求，說明倫理委員會的組織構(gòu)架、主管部門、倫理委員會的職責(zé)、成員的資質(zhì)要求、任職條件和任期、辦公室工作職責(zé)，建立選擇和任命倫理委員會委員與秘書的程序等[11]。

4 總結(jié)

總體而言，我國藥物臨床試驗機構(gòu)倫理委員會的建設(shè)仍面臨較為嚴峻的形勢，需要從觀念、組織建設(shè)、制度建設(shè)等多個層面推動發(fā)展。首先要明確建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)和原則，為倫理委員會發(fā)展奠定基礎(chǔ)；其次要通過組織建設(shè)，建構(gòu)倫理審查的合法性基礎(chǔ)，拓展倫理審查的廣度和深度；最后通過加強制度建設(shè)、規(guī)范運行、嚴格管理，建構(gòu)倫理審查的科學(xué)性要素，保障倫理審查的信度和效度?？傊?，進一步完善藥物臨床試驗倫理委員會的標(biāo)準(zhǔn)和原則、加強其組織建設(shè)和制度建設(shè)，是連接倫理學(xué)理論與臨床實踐的根本途徑，是推進我國藥物臨床試驗和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要渠道。只有真正發(fā)揮倫理委員會的審查作用，發(fā)揮倫理委員會的監(jiān)督功能，才能進一步規(guī)范藥物臨床試驗過程，保障受試群體權(quán)益，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

[1] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局. 藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范(局令第3號)[OL]. http: //www. sda. gov. cn/WS01/CL0053/24473. html. 2003-08-06/2015-09-28.

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[9] 汪秀琴, 熊寧寧. 臨床試驗機構(gòu)委員會操作規(guī)程[M]. 北京: 科學(xué)出版社, 2006: 4-5.

[10] 張瀛, 李義庭. 淺談機構(gòu)倫理委員會制度建設(shè)的體系框架[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版增刊), 2012, (00)

[11] 國家食品藥品監(jiān)督管理總局. 藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則[OL]. http: //www. sfda. gov. cn/WS01/CL0058/55613. html. 2010-11-02/2015-09-29.