腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)下不同麻醉深度對(duì)老年患者胸科手術(shù)后譫妄的影響

江 杰，蔡勤芳

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是高齡患者常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，表現(xiàn)為急性發(fā)作的意識(shí)波動(dòng)、注意力不集中、思維混亂和意識(shí)水平的改變[1]。POD的發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，既往研究發(fā)現(xiàn)腦萎縮、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、血腦屏障破壞、內(nèi)皮細(xì)胞損害、腦血流減少與POD的發(fā)生密切相關(guān)[2]。老年P(guān)OD患者住院時(shí)間延遲、醫(yī)療費(fèi)用增加且圍術(shù)期病死率顯著增高，明確POD的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行早期積極防治可以改善患者的預(yù)后，具有重要的臨床意義[3]。本研究采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測(cè)設(shè)定老年患者術(shù)中不同的麻醉深度，以探尋其對(duì)這些患者胸科手術(shù)后出現(xiàn)POD的影響，以多因素Logistic回歸分析來(lái)分析與POD相關(guān)聯(lián)的一系列危險(xiǎn)因素，旨在尋找防治POD的方法來(lái)服務(wù)臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018年1月—2019年1月在解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心由胸外科行擇期胸科手術(shù)的老年患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于60周歲；②需行單肺通氣的胸科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視聽(tīng)功能障礙，無(wú)法配合量表評(píng)估；②精神神經(jīng)系統(tǒng)病史；③酗酒或藥物依賴；④家屬或患者本人拒絕參與。所有患者均于術(shù)前1 d由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究人員訪視評(píng)估，告知研究的內(nèi)容并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉監(jiān)測(cè)與管理 患者術(shù)前常規(guī)禁食水，未給予術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)，開(kāi)放液體通路，將BIS電極貼于患者前額，連接VISTA監(jiān)測(cè)儀（Aspect公司，美國(guó)），數(shù)值穩(wěn)定后開(kāi)始采集記錄數(shù)據(jù)?；颊呙嬲治鹾螅x擇快速誘導(dǎo)，給予藥物依托咪酯乳狀注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，中國(guó)）0.4 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份公司，中國(guó)）0.4 μg/kg和注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，中國(guó)）0.3 mg/kg，誘導(dǎo)完成后立即行雙腔氣管導(dǎo)管插管。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉[七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，中國(guó)）吸入濃度1%～2%，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，中國(guó)）4～8 mg/（kg·min），注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)藥業(yè)股份有限公司，中國(guó)）0.2～0.3 μg（kg·min），術(shù)中按需追加枸櫞酸舒芬太尼注射液及注射用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)選用鼻咽溫度并使其保持在36～37 ℃，呼氣末二氧化碳（PETCO2）保持在30～45 mmHg，血氧飽和度（SpO2）保持在90%以上。根據(jù)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，按需使用麻黃堿、去氧腎上腺素和烏拉地爾，以維持血壓波動(dòng)幅度小于基礎(chǔ)血壓的30%。手術(shù)結(jié)束時(shí)患者均給予肋間神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因10 ml+地塞米松5 mg），術(shù)后使用靜脈PCA（舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯100 mg）。

1.2.2 研究分組 患者入組后，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為中度鎮(zhèn)靜組（40＜BIS值＜50）和淺度鎮(zhèn)靜組（50＜BIS值＜60）。麻醉誘導(dǎo)后調(diào)節(jié)七氟烷和丙泊酚的輸注速度，使切皮前BIS值達(dá)到預(yù)先設(shè)定的區(qū)間，并維持于手術(shù)全程，所有患者均于關(guān)閉手術(shù)切口時(shí)停止麻醉藥物輸注，并停止采集BIS數(shù)據(jù)。采用譫妄評(píng)估量表（CAM）評(píng)估術(shù)后72 h內(nèi)的POD發(fā)生，評(píng)估人員經(jīng)過(guò)精神心理專業(yè)的培訓(xùn)并給予施盲。

1.3 觀察指標(biāo) 一般資料：采集患者的基本信息、既往史及術(shù)中的相關(guān)指標(biāo)，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓、糖尿病、血紅蛋白、白蛋白、手術(shù)時(shí)間、輸血量、低血壓、低氧血癥（低血壓定義為平均動(dòng)脈壓降幅大于基礎(chǔ)值的30%，且維持時(shí)間大于3 min；低氧血癥定義為末梢氧飽和度小于90%，且持續(xù)時(shí)間大于3 min）。選用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者在胸科手術(shù)后3 d內(nèi)的疼痛情況，并詳細(xì)記錄患者住院期間心肺等重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生。炎癥標(biāo)志物檢測(cè)：采集患者誘導(dǎo)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h時(shí)的外周血3 ml，離心獲取血清凍存于-80 ℃，分別采用ELISA試劑盒（Biolegend公司，美國(guó)）檢測(cè)S100β和炎性細(xì)胞因子[腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-ɑ）]和白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）的表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本Student-t檢驗(yàn)或Man-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法。使用多因素Logistic回歸分析篩選POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較 80例中2例因病情較重術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU病房，1例因術(shù)后出血再次手術(shù)，共77例納入統(tǒng)計(jì)。合計(jì)有15例在術(shù)后72 h內(nèi)診斷為POD，2組一般資料具有可比性（表1）。

表1 2組行胸外手術(shù)的老年患者一般資料的比較

表2 不同鎮(zhèn)靜深度下外周血炎性指標(biāo)的比較

表3 POD與非POD患者的資料比較

2.2 血漿中炎性指標(biāo)的比較 結(jié)果顯示，術(shù)后24 h各種炎性細(xì)胞因子表達(dá)均較術(shù)前顯著升高，術(shù)后72 h時(shí)炎性因子開(kāi)始降低，但仍然顯著高于術(shù)前。不同鎮(zhèn)靜深度下的2組患者在術(shù)前、術(shù)后24 h和術(shù)后72 h的各項(xiàng)炎性指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 POD發(fā)生的單因素分析 為明確POD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，將POD與非POD患者一般資料進(jìn)行對(duì)比分析，POD患者的年齡、糖尿病患病率、輸血量及術(shù)后24 h S100β均顯著高于非POD患者，術(shù)前血紅蛋白則顯著低于非POD患者（P＜0.05）（表3）。

2.4 多因素Logistic回歸分析POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 結(jié)果提示，患者年齡、術(shù)前血紅蛋白、輸血量和術(shù)后24 h S100β表達(dá)是術(shù)后發(fā)生POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表4）。

表4 POD發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

POD是老年患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為注意、記憶、定向、知覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠障礙。老年患者生理功能尤其是腦功能的退化、代償能力降低是術(shù)后譫妄的基礎(chǔ)，在圍術(shù)期多種誘因如缺氧、低灌注、疼痛、麻醉藥物、全身炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、心理應(yīng)激等的刺激下，腦功能進(jìn)一步損害導(dǎo)致POD的發(fā)生[4-5]。胸科手術(shù)由于創(chuàng)傷較大且需要單肺通氣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，圍術(shù)期低血壓和低氧血癥的發(fā)生更為常見(jiàn)，POD的發(fā)生顯著增高[6]。本研究中選擇行胸科手術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前血紅蛋白、輸血量和術(shù)后24 h S100β表達(dá)是POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

麻醉深度監(jiān)測(cè)可以在一定程度上反映腦組織功能和代謝情況，麻醉過(guò)深可能導(dǎo)致腦組織灌注降低，從而影響腦細(xì)胞的功能[7-8]。以往研究發(fā)現(xiàn)，使用BIS監(jiān)測(cè)維持不同的麻醉深度與老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能有著緊密相關(guān)，保持較淺的麻醉深度可以明顯降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生[9]。然而Quan等[10]發(fā)現(xiàn)，維持較深的麻醉深度可以降低老年患者行腹部手術(shù)后的炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為記憶障礙和注意力集中障礙，與POD均是術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，統(tǒng)稱為圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知障礙[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者行單肺通氣胸科手術(shù)時(shí)，麻醉深度與術(shù)后POD的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同研究之間的結(jié)果存在差異可能來(lái)源于患者人群、研究設(shè)計(jì)、量表選擇等多種因素有關(guān)，麻醉深度與神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

POD可發(fā)生于任何年齡段的患者，但尤以老年人發(fā)生率最高，其機(jī)制可能為年齡的遞增腦退行性改變導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙。研究發(fā)現(xiàn)，高齡手術(shù)患者POD的發(fā)生與術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[12]。POD患者尤其是活動(dòng)過(guò)少型患者往往未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，POD還可能導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期的認(rèn)知功能障礙[13]。老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退行改變，血腦屏障通透性變化，對(duì)藥物（如抗膽堿藥）通透性和受體敏感性不同，且肝腎功能均有不同程度的減退，對(duì)藥物的代謝減慢，因此圍術(shù)期需要遵循更加個(gè)性化的用藥原則，預(yù)防POD的發(fā)生[14]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中失血量與輸血量是術(shù)后譫妄的相關(guān)因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前的血紅蛋白水平與輸血量均是老年患者POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)前血紅蛋白水平較低往往提示患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，而圍術(shù)期貧血可能同時(shí)導(dǎo)致腦組織的氧供減少。術(shù)中輸血與失血量相關(guān)，失血較多的患者可能存在圍術(shù)期的腦組織低灌注，此外輸血可能誘發(fā)全身的免疫炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致腦功能的異常[16]。老年患者術(shù)前糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)狀況，術(shù)中合理的采取血液保護(hù)措施，輸血較多的患者需密切關(guān)注病情變化，都可能有助于POD的防治。

Kotfis等[17]發(fā)現(xiàn)糖尿病患者行心臟手術(shù)后POD的發(fā)生顯著高于非糖尿病患者，術(shù)前糖化血紅蛋白水平是預(yù)測(cè)POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。糖尿病可以導(dǎo)致腦血管結(jié)構(gòu)變化如動(dòng)脈粥樣硬化、基底膜增厚、毛細(xì)血管數(shù)量減少，加重低灌注時(shí)腦組織的損害。同時(shí)血糖升高使腦細(xì)胞氧化應(yīng)激增加、糖化終末產(chǎn)物沉積，加快腦神經(jīng)元的退化[18]。本研究發(fā)現(xiàn)POD組糖尿病的發(fā)生率明顯高于非POD，但回歸分析未能發(fā)現(xiàn)糖尿病是POD的危險(xiǎn)因素，其可能與本研究的樣本量較小有關(guān)。

S100β主要分布與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)中的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和斯旺氏細(xì)胞，因此血清中S100β表達(dá)升高可以提示腦組織損傷[19]。既往研究證實(shí)血清中S100β升高見(jiàn)于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，Khan等[20]發(fā)現(xiàn)S100β升高的危重病患者中譫妄的發(fā)生率顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后S100β表達(dá)明顯升高，且在POD患者中表達(dá)明顯高于非POD患者。術(shù)后24 h血清中的S100β濃度是預(yù)測(cè)POD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在術(shù)后早期檢測(cè)S100β可能有助于早期識(shí)別POD的高?；颊?。

綜上所述，POD是老年患者胸科手術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素包括年齡、術(shù)前血紅蛋白、輸血量和術(shù)后24 h S100β表達(dá)，早期綜合干預(yù)可能有助于POD的防治，從而改善患者的預(yù)后。麻醉鎮(zhèn)靜深度與老年患者POD的發(fā)生可能并無(wú)相關(guān)性，尚需進(jìn)一步的臨床研究加以證實(shí)。