涎腺類乳腺分泌性癌9例臨床病理觀察

馬曉敏，朱朋成△，敖啟林△

1華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院病理研究所，武漢 4300302華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，武漢 430030

涎腺類乳腺分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma，MASC)是涎腺惡性腫瘤中新近定義的一種腫瘤，已經(jīng)正式列入最新一版的WHO頭頸部腫瘤分類(第4版，2017)。2010年由Skalova等[1]首次報道了16例病變，因其組織學(xué)特點、免疫表型和分子遺傳學(xué)特征與發(fā)生在乳腺的分泌性癌相似而得名。該腫瘤組織學(xué)上與常見的幾種涎腺腫瘤有諸多重疊，但免疫組織化學(xué)染色顯示乳腺球蛋白(Mammaglobin)及S-100陽性，分子遺傳學(xué)上具有特征性的ETV6-NTRK3基因融合改變。我們復(fù)習(xí)了本單位存檔病例，確診9例MASC。從病理組織學(xué)、免疫組化染色及FISH檢測等方面系統(tǒng)分析和總結(jié)該腫瘤的特點，以提高臨床及病理醫(yī)師對其的認識。

1 資料與方法

1.1 病例收集

收集2008年1月～2018年12月間華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院病理科檔案資料，并查閱相應(yīng)臨床電子病歷，由2位富有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師復(fù)查蘇木精-伊紅(HE)染色及免疫組化染色切片。對初診中未進行免疫組化染色的病例補做相關(guān)免疫組化染色，并行熒光原位雜交(FISH)，確診涎腺類乳腺分泌性癌9例(其中4例直接診斷為MASC，5例初診為其他涎腺類型腫瘤)。

1.2 HE及免疫組織化學(xué)染色

所有手術(shù)切除標本均用4%中性甲醛固定，常規(guī)乙醇脫水，石蠟包埋，HE染色。免疫組化染色采用Ventana系統(tǒng)對樣品進行自動染色。所用一抗包括CK7、P63、S-100、SOX10、DOG1、MUC4以及Ki-67等，均購自北京中杉生物技術(shù)有限公司?？贵w使用前均按照說明書進行相應(yīng)的稀釋，實驗操作步驟按說明書進行。

1.3 熒光原位雜交(FISH)檢測

使用ETV6雙色分離探針(ZytoVision，德國)根據(jù)試劑盒說明書操作。用奧林巴斯BX51熒光顯微鏡觀察，計數(shù)100個隨機選擇的非重疊腫瘤細胞。

1.4 免疫組化及FISH檢測判讀

CK7、DOG1以及MUC4陽性信號定位于細胞質(zhì)，P63、S-100、SOX10及Ki-67陽性信號定位于細胞核。根據(jù)陽性細胞數(shù)的多少分級為：<5%細胞染色為陰性，5%～25%為弱陽性；>25%～75%為中等陽性，>75%為強陽性。

FISH檢測以腫瘤細胞核中出現(xiàn)分離(綠色和紅色)信號的細胞比例>15個/100個細胞判定為陽性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

全部9例患者一般資料見表1。其中男性6例，女性3例，男女比例為2∶1；年齡16～64歲，平均年齡37.4歲。7例來自腮腺，1例起源于頜下腺，1例源自硬腭。9例均表現(xiàn)為孤立性腫塊，其中1例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑1.0～3.8 cm，平均直徑2.5 cm(表1)。

表1 9例類乳腺分泌性癌臨床病理資料Table 1 Clinical data of 9 cases of mammary analogue secretory carcinoma

*F：局灶性；§W：弱；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例采用肺轉(zhuǎn)移灶，病理學(xué)級別仍屬于低級別病變

2.2 病理表現(xiàn)

大體觀：腫瘤切面灰白色實性，質(zhì)地軟；3例伴有囊性變，囊內(nèi)含淡黃色清亮液體。顯微鏡下：低倍鏡下見腫瘤界限清楚無包膜，2例可見浸潤周邊組織；組織結(jié)構(gòu)上，5例以實體性-分葉狀結(jié)構(gòu)為主，混合微囊及管狀結(jié)構(gòu)(圖1A，1B)；2例以微囊結(jié)構(gòu)為主，2例以乳頭狀囊性結(jié)構(gòu)為主(圖1C)。高倍鏡下，瘤細胞為均一的小到中等大小，呈圓形或卵圓形。胞質(zhì)豐富，呈弱嗜酸性或空泡狀(圖1B)；微囊或管腔內(nèi)可見嗜酸性膠樣或泡沫狀分泌物；乳頭狀囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)可見瘤細胞呈“靴釘樣”分布。9例均未見壞死、神經(jīng)或血管侵犯現(xiàn)象。

2.3 免疫組化及FISH檢測結(jié)果

9例病例均彌漫強陽性表達CK7、Mammaglobin和S-100蛋白(圖1D)，SOX10則為弱表達，MUC4在6例中呈灶性表達(圖1E)。腫瘤不表達DOG1和P63。Ki-67增殖指數(shù)8%～10%。

9例中8例行FISH檢測ETV6融合基因，檢測結(jié)果呈現(xiàn)陽性(圖1F)，1例因標本處理欠佳而至結(jié)果不能判讀。

3 討論

3.1 臨床特點

MASC是新近描述的一種低度惡性潛能的涎腺腫瘤，常發(fā)生于成人，男性略多見。兒童罹患MASC的病例也有報道[2]。大多數(shù)患者表現(xiàn)為生長緩慢、無痛性腫塊，腫塊一般較小，發(fā)現(xiàn)時間數(shù)月到幾年不等。有些病例可表現(xiàn)為疼痛和面癱。MASC也偶爾在頭頸部的影像學(xué)檢查或常規(guī)口腔科檢查中發(fā)現(xiàn)。約2/3的病例發(fā)生于腮腺，其次是頜下腺。其他一些罕見部位如軟腭、頰黏膜和肺等也有個案報道[3]。本研究中大部分病例發(fā)生于腮腺，與文獻報道一致。

3.2 病理表現(xiàn)

MASC肉眼巨檢多表現(xiàn)為一個界限清楚的腫瘤，但無包膜；腫瘤質(zhì)地較韌，切面灰白色，部分病例可繼發(fā)囊性變。

顯微鏡下，經(jīng)典的MASC由富含嗜酸性胞質(zhì)的細胞構(gòu)成，低倍鏡下瘤細胞形成微囊狀、管狀或?qū)嶓w性結(jié)構(gòu)，與周圍組織分界清楚；后來陸續(xù)報道MASC可表現(xiàn)為巨囊狀、息肉狀和乳頭狀囊性型等多種少見的組織學(xué)構(gòu)象；亦有個案報道腫瘤侵犯周圍組織甚至周圍神經(jīng)浸潤等[4]。高倍鏡下，瘤細胞具有豐富的細胞質(zhì)，呈弱嗜酸性染色。在微囊和管腔內(nèi)?？梢娛人嵝阅z樣或泡沫狀分泌物。而胞質(zhì)內(nèi)則可見黏液卡紅染色陽性的分泌物。細胞核小到中等大小，卵圓形或圓形，染色質(zhì)淡染，偶見單個小核仁。核分裂相罕見，無壞死。偶見神經(jīng)侵犯，但淋巴血管侵犯非常罕見。雖然一般認為MASC屬于低級別惡性腫瘤，但高級別MASC已有個案報道[5]，其特征為腫瘤呈實性和梁狀結(jié)構(gòu)伴壞死，分泌物減少；瘤細胞體積大，具有非典型性，核仁突出[6]。需指出的是，本研究中觀察到2例乳頭狀囊性型的MASC，之前均被診斷為腺泡細胞癌的乳頭狀囊性亞型。因此二者是否就是同一疾病值得關(guān)注。但因為這一亞型極為少見，需積累更多的病例進行研究。免疫組化染色上，MASC特征性彌漫強陽性表達Mammaglobin和S-100蛋白。雖然Mammaglobin和S-100對MASC診斷具有很高的敏感性，但并不是本病的特異性指標，需結(jié)合組織形態(tài)學(xué)進行評判。DOG1一般不在MASC中表達，但在MASC中局限性表達已有報道，且其表達僅限于非小管結(jié)構(gòu)的癌巢周圍[7]。MASC通常不表達高分子量角蛋白和基底細胞/肌上皮標記物(如P63、SMA和calponin)。但有個案報道稱MASC也可局灶性表達高蛋白分子量角蛋白。SOX10在MASC中的表達情況文獻報道中說法不一[8]，本研究中顯示，SOX10的表達與S-100類似，呈彌漫性表達，但強度弱于S-100；MUC4被認為是低級別纖維黏液肉瘤的特異性指標，但近來有報道在MASC也有表達[7]。我們的研究顯示，MUC4在過半病例中有表達，但通常為灶性陽性模式。有研究也認為GATA3在MASC也呈陽性表達，但鑒于該指標在多種頭頸部腫瘤、乳腺及尿路上皮中表達，缺乏特異性，因此本研究中并未檢測該指標。

MASC作為一種獨立的腫瘤類型主要是因為證實了其分子遺傳學(xué)具有特征性的ETV6-NTRK3融合基因，后來證實也存在ETV6-NTRK1/2等方式的異常[9]。這種分子異?？赏ㄟ^針對ETV6基因的分離探針FISH技術(shù)或者使用RT-PCR技術(shù)而檢出。在低級別涎腺腫瘤的鑒別診斷中，這種分子特征對MASC的診斷具有特異性。然而，需要強調(diào)的是ETV6-NTRK3融合基因并非MASC所特有，在其他一些非涎腺腫瘤也可檢測到這一異常，包括乳腺分泌癌、嬰幼兒纖維肉瘤、先天性中胚層腎瘤以及一些急性髓系白血病。這些具有相同遺傳學(xué)異常的腫瘤內(nèi)在發(fā)病機制是否具有共同的信號通路是值得進一步探討的問題。

在日常臨床病理診斷中，MASC的診斷仍主要依靠組織學(xué)特點初診，輔以常規(guī)免疫組化套餐(S-100+/SOX10+/DOG1-)可診斷大部分的病例。對少數(shù)難以明確診斷的病例，可考慮加做Mammaglobin和MUC4。有條件的可進行分子檢測(FISH或RT-PCR)觀察有無ETV6-NTRK3融合基因。

3.3 鑒別診斷

MASC作為一個獨立的腫瘤類型是近年來才逐漸受到重視的，其組織學(xué)與免疫組化染色與涎腺原發(fā)的多個腫瘤有重疊，誤診率較高，因此鑒別診斷尤為重要。①腺泡細胞癌，在MASC未獨立命名之前，大部分的病例被誤診為該病[10]。這說明腺泡細胞癌在組織學(xué)上具有與MASC高度重疊的特點，但該病的典型病例胞質(zhì)內(nèi)含有PAS陽性的酶原顆粒，表現(xiàn)為嗜堿性染色。此外，腺泡細胞癌的亞型之一——乳頭狀囊性亞型(papillary cystic type)與近來提出的MASC囊性或乳頭狀囊性亞型是否為同一疾病還需要積累更多的病例進行總結(jié)[11]。但腺泡細胞癌不表達S-100蛋白和Mammaglobin，而表達DOG1。這種表達譜與MASC恰好相反。分子檢測腺泡細胞癌不存在ETV6基因重排。②黏液表皮樣癌(MEC)是涎腺常見的另一種惡性腫瘤，其經(jīng)典組織學(xué)特征由中間型細胞、鱗狀上皮和黏液細胞組成。然而，所謂巨囊性的MASC可以在組織學(xué)上類似低級別囊性MEC。需引起注意的是MEC中的杯狀細胞可表達Mammaglobin，這有可能導(dǎo)致將其誤診為MASC。但在MEC中，P63彌漫核表達以及S-100陰性表達，均可以診斷MEC而否定MASC。對于形態(tài)學(xué)不典型的病例，應(yīng)用FISH等分子檢測MEC所特有的MAML2異常[12]，或MASC所特有的ETV6異常都有助于二者的鑒別。③涎腺導(dǎo)管癌，尤其是低級別涎腺導(dǎo)管癌(LGSDC)，也稱為低級別篩狀囊腺癌，表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)增生形成相互溝通的微乳頭結(jié)構(gòu)，并伴有篩狀和實性結(jié)構(gòu)，這與MASC有相似之處。并且LGSDC也表達S-100蛋白和Mammaglobin，因此免疫組化不能區(qū)分二者。與MASC不同的是，LGSDC在低倍鏡下可見病變位于導(dǎo)管內(nèi)，并且LGSDC無ETV6基因重排。因此，分子檢測可有助于鑒別二者。而高級別涎腺導(dǎo)管癌(HGSDC)通常不會與MASC混淆，少數(shù)情況下需要與伴有高級別轉(zhuǎn)化的MASC鑒別。此外，HGSDC中常見HER2基因擴增，而MASC通常無此特點。同樣，檢查ETV6基因異常也有助于區(qū)分二者。④多形性低度惡性腺癌(PLGA)低倍鏡下呈條索狀和漩渦狀生長方式，且腫瘤內(nèi)缺乏多泡性粉紅色胞質(zhì)，而含有黏液透明基質(zhì)和空泡狀染色質(zhì)是MASC所不具備的。此外需要強調(diào)的是PLGA常共同表達S-100蛋白和Mammaglobin，對于診斷有困難的小活檢標本，分子檢測仍是重要的鑒別手段。

3.4 治療及預(yù)后

盡管有個案報道少數(shù)病例局部復(fù)發(fā)和高級別轉(zhuǎn)化，但迄今為止，MASC仍被歸入低度惡性的涎腺腫瘤，預(yù)后相對較好，但具有侵襲的潛能。因此，對本病的治療和其他低級別涎腺腫瘤類似，均為手術(shù)切除或輔助局部放療，有遠處轉(zhuǎn)移者可考慮輔以化療手段。

由于本病仍屬于罕見腫瘤，因此大規(guī)模的隨訪和預(yù)后的觀察研究仍然十分缺乏?；诂F(xiàn)有的文獻，MASC總體預(yù)后較好，平均無病生存時間約為10年左右。即使有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處器官轉(zhuǎn)移的個案，其預(yù)后隨訪也具有較長的生存期。總之，涎腺類乳腺分泌性癌是一種罕見的低度惡性的腫瘤，具

有相對獨特的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和特點，免疫組織化學(xué)染色常常表達S-100和Mammaglobin，分子檢測可證實ETV6基因的異常，綜合考慮這些組織學(xué)、免疫組化和分子特點有助于將其與其他幾種常見的涎腺惡性腫瘤區(qū)分開來。