CT指導(dǎo)不同分型后pilon骨折手術(shù)的價(jià)值觀察

1.廣東省汕頭市中心醫(yī)院骨外二科 (廣東 汕頭 515041)

2.廣東省汕頭市中心醫(yī)院放射科 (廣東 汕頭 515041)

沈暉揚(yáng)1 杜光舟2

后pilon骨折是由垂直壓縮暴力結(jié)合或不結(jié)合扭轉(zhuǎn)暴力所致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易與經(jīng)典Volkmann骨折混淆，因而具有距骨及后踝骨折塊向近端移位、關(guān)節(jié)面部分塌陷等pilon骨折的特點(diǎn)，傾向于后pilon骨折來命名，因其導(dǎo)致脛骨關(guān)節(jié)面不同程度破壞，并發(fā)癥多，致殘率高，臨床上以手術(shù)治療為主[1-2]。切開復(fù)位內(nèi)固定是治療后pilon骨折主要方法，對(duì)Die-punch骨塊正確處理并對(duì)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位是影響手術(shù)效果主要因素[3-4]。雖然有研究[5]報(bào)道后pilon骨折手術(shù)入路及內(nèi)固定選擇方案，但對(duì)于后pilon骨折中Die-punch骨折塊處理和手術(shù)入路選擇的報(bào)道甚少。本文主要分析CT指導(dǎo)后pilon骨折分型對(duì)其手術(shù)入路選擇的臨床價(jià)值，結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月～2018年12月汕頭市中心醫(yī)院收治的后pilon骨折患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確為后pilon骨折，患者的X線及踝關(guān)節(jié)CT掃描資料完整，可供分析；(2)均為閉合性骨折，CT影像學(xué)確認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)Diepunch骨塊；(3)接受手術(shù)，同時(shí)按照CT分型進(jìn)行手術(shù)入路選擇和骨塊處理。排除：(1)病理性骨折或傷前已存在踝關(guān)節(jié)疾病如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或既往踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史；(2)未進(jìn)行6位閱片者獨(dú)立分型或術(shù)后隨訪資料不齊全；(3)采用保守治療或局部感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、既往有精神性疾病者。其中男31例，女29例；年齡24～70歲，平均(47.35±4.86)歲；病變部位：左側(cè)29例，右側(cè)31例；受傷原因：平地滑倒11例，交通事故20例，上下樓梯摔傷15例，運(yùn)動(dòng)傷8例，墜落傷6例。

1.2 方法

1.2.1 CT分型：依據(jù)CT掃描結(jié)果(層厚3 mm，層間距3 m)按Die-punch骨折塊大小與位置分型，根據(jù)脛骨遠(yuǎn)端達(dá)關(guān)節(jié)面上4 cm區(qū)域的一系列橫斷面CT圖像分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅴ型。

1.2.2 手術(shù)方案：在皮膚出現(xiàn)皺褶后，患者取漂浮體位或仰臥位，自外側(cè)入路經(jīng)拇長(zhǎng)屈肌和腓骨肌腱間進(jìn)入，將腓骨遠(yuǎn)端骨折線及后踝骨折線暴露出來，后內(nèi)側(cè)切口處于脛后肌腱前方，沿脛后肌腱走行切開脛后肌腱鞘膜；向外側(cè)牽拉包括脛后肌腱在內(nèi)的神經(jīng)血管束，將后踝內(nèi)側(cè)骨折線暴露。Ⅰ型與Ⅲ型Die-punch骨塊若旋轉(zhuǎn)嵌頓在關(guān)節(jié)內(nèi)或皮質(zhì)間影響復(fù)位，可直接取出；Ⅱ型Die-punch骨塊經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路掀起后踝皮質(zhì)，在直視下進(jìn)行復(fù)位，保證脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)；Ⅳ型Die-punch骨塊確保下脛腓聯(lián)合后韌帶完整性，掀起后踝骨折塊向遠(yuǎn)端、外側(cè)，對(duì)骨折塊及脛骨關(guān)節(jié)面進(jìn)行清晰顯露，后解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，并復(fù)位后踝與外踝，行內(nèi)固定；Ⅴ型骨折則選擇后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)切口入路，完成Die-punch骨塊處理及骨折復(fù)位內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo) 應(yīng)用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能，Olerud-Molander評(píng)分分值0～100分，分值越高表示踝關(guān)節(jié)功能越好；AOFAS評(píng)分從9個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，得分90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差；VAS滿分0～10分，得分越高代表疼痛度越大。

表1 不同CT分型患者末次隨訪時(shí)Olerud-Molander、VAS評(píng)分比較(分)

表1 不同CT分型患者末次隨訪時(shí)Olerud-Molander、VAS評(píng)分比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

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表2 末次隨訪時(shí)CT分型患者末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分分級(jí)比較[n(%)]

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 以SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以%表示，AOFAS評(píng)分分級(jí)等的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，Olerud-Molander、VAS評(píng)分等計(jì)量資料以(±s)表示，行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 CT掃描機(jī)分型結(jié)果 CT掃描儀Die-punch骨折塊作為首要條件，35例(58.33%)患者在傷后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)脫位、距骨向近端移位。依據(jù)術(shù)前CT可分為Ⅰ型20例(33.33%)、Ⅱ型2例(3.33%)、Ⅲ型22例(36.67%)、Ⅳ型12例(20.00%)、Ⅴ型4例(6.67%)，均依據(jù)分型結(jié)果指導(dǎo)手術(shù)治療，術(shù)后隨訪10～20個(gè)月，平均15.4個(gè)月。

2.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)估 末次隨訪時(shí)Olerud-Molander評(píng)分35～87分，平均61.4分，AOFAS評(píng)分：優(yōu)28例，良19例，可7例，差6例，優(yōu)良率78.33%；VAS評(píng)分為0～3分，平均1.6分；末次隨訪時(shí)Olerud-Molander評(píng)分、VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分分級(jí)在不同CT分型患者中比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表1、表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥觀察 主要并發(fā)癥有內(nèi)側(cè)皮膚創(chuàng)面淺表感染2例，經(jīng)治療后皮瓣修復(fù)治愈，跗管綜合征2例、腓腸神經(jīng)刺激征3例，經(jīng)換藥后治愈。

2.4 典型病例 見圖1-6。

圖1-6 患者女，42歲，因交通傷致右踝疼痛受限。術(shù)前CT重建(圖1-2B)示后方骨塊分為后內(nèi)、后外兩部分，內(nèi)側(cè)骨塊累及內(nèi)踝前丘；術(shù)前CT橫斷面示后內(nèi)側(cè)及后外側(cè)均存在Die-punch骨塊，為Ⅴ型(圖3-4)；對(duì)Die-punch骨塊復(fù)位并采用克氏針臨時(shí)進(jìn)行固定，術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)正及側(cè)位X線(圖5-6)示骨折愈合，關(guān)節(jié)間隙情況良好，末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能良好，無不適主訴。

3 討 論

近年來隨運(yùn)輸水平高速發(fā)展，由交通事故等因素引起的后pilon骨折并不少見，而后pilon骨折常伴有低能量或高能量損傷，其治療方案一直是臨床骨科治療研究重點(diǎn)[6]。后pilon骨折塊能移位至近側(cè)而形成后踝關(guān)節(jié)面臺(tái)階，且出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨塌陷現(xiàn)象，導(dǎo)致形成Die-punch骨折塊，正確選擇入路為成功復(fù)位與良好預(yù)后的保證，張建政等[7]依據(jù)AGH分型對(duì)選擇后pilon骨折手術(shù)入路與固定方式有良好指導(dǎo)價(jià)值，Bartonícek等[8]經(jīng)CT掃描對(duì)脛骨遠(yuǎn)端后骨側(cè)骨折予以分型，但其主要側(cè)重在骨折線和脛骨遠(yuǎn)端腓骨切跡的關(guān)系，未給出具體分型治療意見。

本研究以CT掃描可見Diep u n c h 骨塊為首要條件，將后p i l o n 骨折與單純旋轉(zhuǎn)造成的后踝骨折進(jìn)行區(qū)別，發(fā)現(xiàn)一半以上患者傷后有踝關(guān)節(jié)脫位、距骨向近端移位現(xiàn)象，表明后pilon骨折發(fā)生后距骨可能受向垂直暴力影響而向后側(cè)、近端移位。本研究以指導(dǎo)手術(shù)入路為目的，將Die-punch骨折塊按其位置及大小分為Ⅰ型20例(33.33%)、Ⅱ型2例(3.33%)、Ⅲ型22例(36.67%)、Ⅳ型12例(20.00%)、Ⅴ型4例(6.67%)，說明后外側(cè)出現(xiàn)Die-punch骨折塊的概率較后內(nèi)側(cè)更高，與王旭等[9]的報(bào)道結(jié)果一致，此外本研究后pilon骨折中HariguchiⅡ后踝骨折中Die-punch骨塊多，一部分HariguchiⅠ型患者也伴Diepunch骨塊，HariguchiⅢ型中Die-punch骨塊較少[10]。

本研究按后pilon骨折分型予以針對(duì)性手術(shù)治療，對(duì)較小的Ⅰ型與Ⅲ型Die-punch骨塊，常不會(huì)對(duì)后踝復(fù)位造成較大影響，因而選擇了后內(nèi)側(cè)入路，當(dāng)骨塊旋轉(zhuǎn)嵌頓在關(guān)節(jié)內(nèi)/皮質(zhì)間影響復(fù)位時(shí)則直接取出；對(duì)于Ⅱ型，由后內(nèi)側(cè)入路將后踝皮質(zhì)掀起，在直視下進(jìn)行復(fù)位，可較好地恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整性；對(duì)于Ⅳ型，為確保下脛腓聯(lián)合后韌帶的完整性，首先掀起后踝骨折塊至遠(yuǎn)端、外側(cè)，以清晰顯露出骨折塊與脛骨關(guān)節(jié)面，并對(duì)關(guān)節(jié)面、后踝與外踝進(jìn)行解剖復(fù)位和內(nèi)固定；Ⅴ型骨折患者予以后內(nèi)側(cè)與后外側(cè)切口入路，進(jìn)行骨塊處理與骨折復(fù)位內(nèi)固定。因而Diepunch新分型主要用于指導(dǎo)臨床合理選擇手術(shù)入路，按照該分型選擇相應(yīng)的手術(shù)入路，正確處理Die-punch骨塊[11]，而傳統(tǒng)分型方案常需考慮骨折形態(tài)，無法直接引導(dǎo)入路。本研究也顯示，患者末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能預(yù)后良好，AOFAS評(píng)分優(yōu)良率達(dá)78.33%，而末次隨訪時(shí)Olerud-Molander評(píng)分、VAS評(píng)分、AOFAS評(píng)分分級(jí)與CT分型無明顯關(guān)系，說明CT掃描在后pilon骨折患者手術(shù)入路選擇中有較高指導(dǎo)價(jià)值。

后外側(cè)入路以腓腸神經(jīng)刺激為常見并發(fā)癥，而在后內(nèi)側(cè)入路時(shí)因瘢痕形成對(duì)刺激神經(jīng)血管，從而引起跗管綜合征[12]。本研究主要并發(fā)癥為內(nèi)側(cè)皮膚創(chuàng)面淺表感染2例，經(jīng)治療后皮瓣修復(fù)治愈，跗管綜合征2例、腓腸神經(jīng)刺激征3例，經(jīng)換藥后治愈，術(shù)中應(yīng)重視對(duì)皮膚、神經(jīng)血管束的保護(hù)，合理牽拉，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，CT掃描在指導(dǎo)后pilon骨折分型及其手術(shù)入路選擇有重要臨床價(jià)值，但本研究選擇的是CT掃描可見Die-punch骨塊作為參考，是否被大眾所接受仍值得商榷，同時(shí)本研究樣本量不足且為單中心研究，內(nèi)固定方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)也未提及，研究結(jié)論尚需更進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、多中心研究證實(shí)。