社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求現(xiàn)狀及影響因素分析

王莉 章金娟 李益民 寧麗 陸駿 林黎君

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

延續(xù)性護理是指患者在不同的醫(yī)療機構(gòu)或健康照護場所之間進行轉(zhuǎn)移時對患者所發(fā)生的健康問題做出的的護理行為，是將住院期間的護理服務(wù)進一步延伸至社區(qū)或家庭的一種新型護理模式[1]，被廣泛認為是高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素，且具有一定的經(jīng)濟效益與社會效益[2]。目前，我國延續(xù)性護理大部分是基于醫(yī)院開展的，但醫(yī)院由于護理人力資源的不足，且患者居住地較為分散，導(dǎo)致護理人員不能及時對患者提供延續(xù)性護理服務(wù)，使得大多數(shù)基于醫(yī)院的延續(xù)性護理趨于形式化，未能有效滿足患者出院后對延續(xù)性護理服務(wù)的需求。與醫(yī)院相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)更適于提供長時間、持續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，且社區(qū)醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院和家庭的關(guān)鍵點[3]。隨著我國慢性病患者不斷增加及社會老齡化的日趨加速，醫(yī)院-社區(qū)-家庭三者聯(lián)動型延續(xù)性護理必將會是未來延續(xù)性護理發(fā)展的主要方向，而社區(qū)護士也將是延續(xù)性護理中的主力軍[4]。因此，本研究通過對杭州市18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的339名護士延續(xù)性護理認知及支持性需求進行調(diào)查，了解社區(qū)護士對延續(xù)性護理認知、支持性需求現(xiàn)狀和支持性需求影響因素，指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)院管理者制定有效措施，提高社區(qū)護士對延續(xù)性護理的認知度，并滿足護士對延續(xù)性護理的需求，積極開展相關(guān)培訓(xùn)，為社區(qū)延續(xù)性護理順利及有效的開展提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年1-3月采用方便抽樣法選取杭州市18所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)護士360名作為研究對象。納入標準：(1)取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)資格證并在社區(qū)注冊者。(2)工作年限≥1年。(3)知情同意且自愿參加本研究者。排除標準：進修或正在休假及產(chǎn)假護士；退休返聘者。最終納入339名社區(qū)護士。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 調(diào)查問卷是根據(jù)目前我國出臺的關(guān)于推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，大力推廣延續(xù)性護理服務(wù)政策等相關(guān)內(nèi)容[5-7]，并結(jié)合目前國內(nèi)多家醫(yī)療單位推廣發(fā)展的延續(xù)性護理模式，以支持性護理環(huán)境為理論框架，利用支持性護理環(huán)境要素為參照，在閱讀大量文獻以及前期預(yù)訪談的基礎(chǔ)上，形成訪談提綱，對10個社區(qū)護理人員進行半結(jié)構(gòu)式訪談，提取能代表社區(qū)護士實施延續(xù)性護理過程中所需要的支持性需求的關(guān)鍵信息，經(jīng)過小組討論形成待查問卷初稿，再經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢，征求來自臨床護理、社區(qū)護理、護理教育、社區(qū)護理管理等相關(guān)領(lǐng)域20名護理專家的意見，形成預(yù)試問卷；正式使用問卷前，便利抽取杭州市180名社區(qū)護士采用預(yù)試問卷進行預(yù)調(diào)查，進行進一步的信效度檢驗，采用統(tǒng)計學(xué)的方法對問卷條目進行修改與刪減，對問卷進行調(diào)試與修改，形成正式問卷。研究中函詢專家的個人權(quán)威系數(shù)均≥0.7，專家整體的平均權(quán)威系數(shù)為0.788，專家判斷指數(shù)為0.845，2輪專家函詢的有效回收率分別為95%和100%，專家積極性較高。

問卷包含2個方面的內(nèi)容：(1)一般情況調(diào)查表：分為2個部分，一般資料包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、崗位、職稱、職務(wù)、是否有?？品较?、有無綜合性醫(yī)院工作經(jīng)歷、社區(qū)護理工作年限、個人月收入、健康狀況及家庭訪視方式等，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為 0.367；認知及開展情況包括是否知曉延續(xù)性護理、知曉途徑、延續(xù)性護理開展形式、是否與上級醫(yī)院聯(lián)合開展延續(xù)性護理及聯(lián)合方式等，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.308。(2)社區(qū)護士實施延續(xù)性護理的支持性需求調(diào)查表：共分為8個維度，58個條目，即工作負荷(4個條目)、職業(yè)發(fā)展(15個條目)、同伴支持(7個條目)、硬件資源條件支持(6個條目)、權(quán)利與保障支持(8個條目)、領(lǐng)導(dǎo)與管理支持(11個條目)、認可度(3個條目)、自主性(4個條目)。采用 Likert 5 級評分法，5～1分別代表“非常需要、需要、有點需要、不需要、完全不需要”，總分為58～290分，分數(shù)越高代表需求越強烈，問卷總體Cronbach′sα系數(shù)為0.978，分半信度為0.819；探索性因子分析結(jié)果與本研究問卷維度基本吻合，累計方差貢獻率為85.046%，此外，條目與各維度的相關(guān)系數(shù)均大于0.3，且均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，呈顯著相關(guān)，表明該評估問卷具有良好的信度及效度，專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.313?？梢妼＜乙庖娂校Y(jié)果科學(xué)可信。

1.2.2調(diào)查方法 由研究者和經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的各社區(qū)調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向調(diào)查對象說明研究目的、方法及要求，問卷采用不記名形式自行填寫，填完后統(tǒng)一收回。本次調(diào)查共發(fā)放問卷360份，回收有效問卷339份，有效回收率為94.16%。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)護士一般資料 見表1。

表1 社區(qū)護士一般資料(n=339)

續(xù)表1 社區(qū)護士一般資料(n=339)

2.2社區(qū)護士對延續(xù)性護理認知及開展情況 見表2。

表2 社區(qū)護士對延續(xù)性護理認知及開展情況(n=339)

2.3社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求各維度得分情況 見表3。

表3 社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求得分情況 分

2.4社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求排名前10位的條目得分情況 見表4。

表4 社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求前10位的條目得分情況 分

2.5不同特征的社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求得分單因素分析 見表5。

表5 不同特征的社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求得分單因素分析 分

續(xù)表5 不同特征的社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求得分單因素分析 分

注：*為t值。

2.6社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求得分多元逐步回歸分析 以社區(qū)護士支持性需求水平為因變量，以年齡、文化程度、社區(qū)護理工作年限、家庭訪視方式為自變量進行多元逐步回歸分析，見表6和表7。

表6 社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求相關(guān)因素賦值

表7 社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求得分多元逐步回歸分析(n=339)

3 討論

3.1社區(qū)護士對延續(xù)性護理具有較高水平的認知程度，且開展形式多樣化 隨著我國衛(wèi)生部門發(fā)布的多項關(guān)于延續(xù)性護理開展的必要性與重要性政策，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)已被作為延續(xù)性護理發(fā)展的重要推動者[8]。表2顯示，有83.2% 的社區(qū)護士表示知曉延續(xù)性護理，表明社區(qū)護士對延續(xù)性護理認知度較高。其中，社區(qū)護士對延續(xù)性護理知識的了解途徑主要為參加相關(guān)的教育培訓(xùn)班、網(wǎng)絡(luò)信息及參加相關(guān)會議等，相比之下通過查閱期刊文獻而獲得延續(xù)性護理知識的人群比較少，這可能與社區(qū)護士對于護理科研知識的掌握程度較低有關(guān)；開展延續(xù)性護理的主要形式有家庭訪視、電話隨訪、居家進行護理操作、為出院患者建立健康檔案及定期開展健康教育活動等，開展形式比較多樣化；曾與上級醫(yī)院聯(lián)合開展過延續(xù)性護理的護理人員有197人，占58.10%，而與上級醫(yī)院聯(lián)合的方式則主要是由上級醫(yī)院的護士進社區(qū)進行相關(guān)的培訓(xùn)指導(dǎo)，表明目前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院有相應(yīng)的聯(lián)系，但是聯(lián)合的方式較單一，且這種聯(lián)合方式比較受時間及次數(shù)的限制。相比之下，與上級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者通過網(wǎng)絡(luò)信息互通平臺進行相關(guān)信息的交換及指導(dǎo)可更便利及快速的接收到上級醫(yī)院的指導(dǎo)信息，以利于提升延續(xù)性護理的開展效率及服務(wù)質(zhì)量。提示應(yīng)設(shè)置專職延續(xù)護理崗位，規(guī)范化管理延續(xù)護理服務(wù)的運營；加強與上級醫(yī)院的醫(yī)療協(xié)作，發(fā)展有效可行的信息延續(xù)途徑；提升社區(qū)護士專業(yè)技能水平，豐富延續(xù)性護理服務(wù)內(nèi)容；加大社區(qū)護理服務(wù)宣傳力度，提升社區(qū)護士職業(yè)形象；制定針對延續(xù)性護理的法律法規(guī)、收費政策，完善雙向轉(zhuǎn)診制度。

3.2社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求水平 本次調(diào)查顯示，權(quán)利與支持需求維度需求較高，此維度主要以保障社區(qū)護士在實施延續(xù)性護理中與自身權(quán)益密切相關(guān)的條目，因此，也是最為重要的。自主性維度需求較低，表明該護士團隊缺乏自主性，缺乏自我領(lǐng)導(dǎo)力與組織力，但自主性實質(zhì)上是新時代醫(yī)護人員必備的素質(zhì)，只有具有良好的自主性、領(lǐng)導(dǎo)力與組織力，才能滿足護士自身得到更好更長遠的發(fā)展。

3.3社區(qū)護士延續(xù)性護理支持性需求的影響因素

3.3.1年齡 表5顯示，年齡在25～35歲的社區(qū)護士對于延續(xù)性護理的支持性需求顯著高于25歲以下及35歲以上的社區(qū)護士，尤其是30～35歲的社區(qū)護士需求度最高(P<0.05)。原因可能是25～35歲這個年齡段的護士參加工作已有一定年限，對社區(qū)護理流程及任務(wù)更了解，醫(yī)療技術(shù)及認知各方面優(yōu)于年輕護士，對延續(xù)性護理也比年輕護士更了解，因此支持性需求也更高，且希望能有更好的支持性環(huán)境去實施延續(xù)性護理。其次，這個年齡段的護士是社區(qū)護理工作的主力人員，同樣也是實施延續(xù)性護理的主力軍。

3.3.2文化程度 本次調(diào)查顯示，文化程度為本科的護士延續(xù)性護理支持性需求程度明顯高于?？萍爸袑W(xué)歷護士(P<0.05)。分析原因：(1)學(xué)校對于高等護理教育人才的培養(yǎng)目標相對較高，相較于中專和大專的護理教育更加注重知識的全面性與系統(tǒng)性，高等學(xué)歷的護士對延續(xù)性護理的認知度較高，支持性需求也相對較高。(2)本科學(xué)制通常為4～5年，專業(yè)知識的學(xué)習(xí)時間遠多于?？茖W(xué)制，學(xué)生對于各種護理模式、社區(qū)護理等護理知識的掌握及理解程度也高于?？茖W(xué)歷護士。(3)護士的學(xué)歷越高，說明其受到的系統(tǒng)性的護理學(xué)教育也就越多，這有助于其在社區(qū)護理領(lǐng)域深入研究及學(xué)習(xí)，因此支持性需求程度相對也更高。

3.3.3工作年限 本次調(diào)查顯示，工作>10～15年的社區(qū)護士需求程度最高，工作5年及以下的社區(qū)護士需求程度偏低(P<0.05)。原因可能是工作年限長的社區(qū)護士對延續(xù)性護理的了解比工作年限短的社區(qū)護士多，其更清楚知道在實施延續(xù)性護理過程中真正需要改進與支持的問題，且其技能水平及專業(yè)素養(yǎng)較高，對延續(xù)性護理的供給意愿程度也相對高一些[9]。

3.3.4家庭訪視 延續(xù)性護理服務(wù)的開展需要社區(qū)護士能深入到患者家庭，滿足患者的健康需求。有研究[10]顯示，43.3%的患者在出院后希望有社區(qū)護士能夠進行家庭訪視，并希望護士能為其提供居家醫(yī)療護理服務(wù)。本調(diào)查中，進行家庭訪視的護士占76.24%，以獨立家庭訪視及協(xié)同家庭訪視為主。說明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性較好，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員主動走進家庭，為居民進行家庭健康保健服務(wù)，很符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的事業(yè)發(fā)展方向。同時，社區(qū)護士在為患者進行家庭訪視的過程中往往能發(fā)現(xiàn)目前對于影響延續(xù)性護理發(fā)展的困難所在，如缺乏入戶醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)法律法規(guī)，缺乏保障醫(yī)護人員上門訪視安全的政策法規(guī)等，因此，其更清楚目前實施延續(xù)性護理所存在的困難及問題所在，需求程度也隨之升高。

綜上所述，社區(qū)護士對延續(xù)性護理的認知度及支持性需求較高，其中影響支持性需求的因素有年齡、文化程度、工作年限及家庭訪視形式，提示應(yīng)設(shè)置專職延續(xù)護理崗位，規(guī)范化管理延續(xù)護理服務(wù)的運營；加強與上級醫(yī)院的醫(yī)療協(xié)作，發(fā)展有效可行的信息延續(xù)途徑；提升社區(qū)護士專業(yè)技能水平，豐富延續(xù)性護理服務(wù)內(nèi)容；加大社區(qū)護理服務(wù)宣傳力度，提升社區(qū)護士職業(yè)形象；制定針對延續(xù)性護理的法律法規(guī)、收費政策，完善雙向轉(zhuǎn)診制度，以提高延續(xù)性護理在社區(qū)護理中的普及程度，從而提高護士對延續(xù)性護理的認知及需求。本研究受時間的限制，所有調(diào)查樣本均來自杭州地區(qū)社區(qū)服務(wù)中心，缺少對其他省市社區(qū)護士的調(diào)查，且利用支持性環(huán)境相關(guān)要素為主要框架，在一定程度上可能存在其他方面需求的缺失，望后續(xù)可作進一步研究。