5A護(hù)理模式在預(yù)防性腸造口患者中的應(yīng)用

高 菲，李紅霞

結(jié)直腸癌（CRC，Colorectal cancer）是當(dāng)今社會主要惡性腫瘤之一，發(fā)病率和病死率在全球范圍分列第三、四位［1］。結(jié)直腸癌診斷明確后，手術(shù)是實施有效治療的第一手段，以往多選擇Miles手術(shù)在切除肛門的同時創(chuàng)建永久性腸造口，給患者生活帶來諸多不便，伴隨TME手術(shù)技術(shù)推廣和新輔助放化療技術(shù)的臨床應(yīng)用，越來越多低位、超低位直腸癌患者在完整切除腫瘤并保留足夠切緣的情況下得以接受保肛手術(shù)［2］，但手術(shù)和放化療在影響吻合口血供和組織愈合能力的同時，增加了患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險［3］。有研究顯示，如果初次造口手術(shù)中存在＞5%的吻合口漏的風(fēng)險，必須建立保護(hù)性造口［4］，然而，預(yù)防性造口盡管能降低上述風(fēng)險，仍存在顯著弊端，患者往往要經(jīng)歷3～6個月的回腸造口狀態(tài)［5］，這期間并發(fā)癥的發(fā)生可能會使造口無法在預(yù)定時間內(nèi)關(guān)閉，給患者帶來二次傷害。隨著造口患者生存期的不斷延長，患者能否順利適應(yīng)造口，造口能否如期關(guān)閉，醫(yī)務(wù)工作者如何控制和減輕患者功能障礙癥狀及并發(fā)癥，患者如何掌握相關(guān)技能以適應(yīng)因生理損害而備受影響的日?；顒?，患者的長期生存質(zhì)量如何保障日益成為臨床需要積極研究的課題。5A護(hù)理模式作為一種以循證為基礎(chǔ)的行為改變和自我管理方法［6，7］，最早由國際癌癥協(xié)會提出，包括以下步驟：詢問（ask）與評估（Assess）患者的行為、信念和動機(jī)；提供有關(guān)個人健康風(fēng)險及更改的好處的建議（Advice）；根據(jù)患者實際情況和改變行為能力的信心，幫助（Assist）預(yù)測障礙和解決問題；指定隨訪（Arrange）計劃［8］。目前，國內(nèi)外多將5A 模式應(yīng)用于體檢［9］、慢性?。?0］、透析［11］等患者，在預(yù)防性腸造口患者中尚無應(yīng)用研究，因此，該研究采用5A護(hù)理模式為預(yù)防性腸造口患者實施干預(yù)，成效明顯?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2017年1月—2018年1月筆者所在醫(yī)院行預(yù)防性腸造口術(shù)患者78例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；患者及家屬均知情同意并自愿參加本研究；首次接受預(yù)防性腸造口術(shù)；長期居住點固定并可隨訪半年以上；Barthel指數(shù)記分100。排除標(biāo)準(zhǔn)：隱瞞病情；患原發(fā)性直腸癌外其他重大疾??；患精神疾病、閱讀及理解障礙等無法配合者。入選患者以手術(shù)時間順序編號，以奇偶數(shù)分入觀察組與對照組，一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0．05），具有可比性。

1.2干預(yù)方法

1.2.1 對照組 采用入院評估與告知；圍手術(shù)期護(hù)理；病情監(jiān)測；健康教育等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組 采用5A護(hù)理模式，組建由科主任、護(hù)士長、造口?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師組成的5A團(tuán)隊，自編造口患者認(rèn)知手冊，建立造口患者數(shù)據(jù)庫，包括造口建檔表、隨訪復(fù)診調(diào)查表、數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)，具體內(nèi)容如下：（1）詢問和評估。專人負(fù)責(zé)收集資料填寫造口建檔表，內(nèi)容涵蓋兩個模塊，第一模塊為一般資料調(diào)查問卷，包括社會人口學(xué)資料、臨床學(xué)資料等，第二模塊為評估問卷，在此表格中，對患者進(jìn)行以下因素評估：造口類型、造口位置、功能狀況、造口周圍皮膚情況、有無并發(fā)癥、對造口護(hù)理方法及認(rèn)知程度、睡眠狀況、營養(yǎng)狀況和心理狀況等，在此階段護(hù)士通過訪談與觀察，對患者情況進(jìn)行全面評估與登記，評估結(jié)果作為患者狀態(tài)的反應(yīng)，有助于了解患者需求，為后期工作開展設(shè)定目標(biāo)。（2）建議。利用從詢問評估階段獲得的信息，通過自編的造口患者認(rèn)識手冊，向患者講解預(yù)防性造口相關(guān)知識，分享住院期間、居家照護(hù)、營養(yǎng)情緒等自我管理的注意事項；同時將造口一定條件下存在無法如期關(guān)閉的風(fēng)險告知患者，對開展正確的造口自我管理在減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要性、缺乏自我管理的后果也向患者做明確的說明。借此階段使患者改變既往造口護(hù)理的錯誤認(rèn)知，培養(yǎng)其應(yīng)對危險因素所需的技能和能力。（3）幫助。預(yù)防性造口術(shù)后第1～2天，護(hù)士為每名造口患者安排個例答疑解惑，講解造口護(hù)理技能，幫助患者及主要照顧者正確認(rèn)識造口；術(shù)后第3～4天，安排主要照顧者進(jìn)行造口護(hù)理，護(hù)士在旁協(xié)助并指導(dǎo)自我管理造口的方法；術(shù)后第5～7天，由患者或主要照顧者獨(dú)立完成造口護(hù)理并掌握造口護(hù)理技巧。術(shù)后第2周，以3～5例患者為小組，進(jìn)行小組化教育講座，安排造口?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師對患者現(xiàn)存的造口護(hù)理問題、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理、飲食與營養(yǎng)、心理狀態(tài)進(jìn)行分析并采取干預(yù)疏導(dǎo)。術(shù)后第3周，以病友交流會的形式，邀請患者分享在過去2周造口照護(hù)方面的成功經(jīng)驗，以供其他病友學(xué)習(xí)采納，同時研究組與患者共同商定，制定隨訪計劃。在此階段，幫助患者更有信心自我管理造口，承擔(dān)自我照護(hù)的責(zé)任。（4）安排隨訪。按照既定的隨訪計劃，在造口關(guān)閉前的時間內(nèi)不間斷進(jìn)行隨訪。在此期間，每周與患者進(jìn)行電話聯(lián)系以建立持續(xù)性的互動，了解患者居家階段造口自我管理行為、生活質(zhì)量，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行針對性指導(dǎo)和答疑。此外，要求患者定期復(fù)診，識別已發(fā)生或有潛在隱患的并發(fā)癥，并就處理方法及注意事項現(xiàn)場給予解決。整合隨訪復(fù)診記錄，判斷預(yù)期目標(biāo)或計劃完成度及是否需要做動態(tài)調(diào)整。

研究組在出院時、干預(yù)3個月后、干預(yù)6個月后，安排兩組患者進(jìn)行自我管理、自我效能、生活質(zhì)量、造口并發(fā)癥及造口關(guān)閉情況的評估。

1.3效應(yīng)指標(biāo)

1.3.1 自我管理能力 采用韓舒等［12］設(shè)計的腸造口患者自我管理問卷，內(nèi)容包括造口護(hù)理管理、癥狀管理、日常生活管理、心理管理及信息管理5個方面，以“沒有、很少、有時、經(jīng)常 、總是”計 1、2、3、4、5 分， 其中，30～70 分為自我管理能力差、71～110分為能力中等、111～150分為能力好。

1.3.2 自我效能感 采用C－SSES［13］量表評定造口患者自我效能，采用5分值評分，≤65分為低效能，66～102分為中效能，≥103分為高效能。

1.3.3 生命質(zhì)量 采用吳雪等［14］譯制的Stoma－QOL量表，該表包括四個維度（社會交往、日?；顒?、與家屬和朋友的關(guān)系、睡眠）20個條目，得分越高生活質(zhì)量越好［15］。

1.3.4 造口并發(fā)癥 研究組結(jié)合臨床實際，自設(shè)造口患者并發(fā)癥量表，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.5 造口關(guān)閉結(jié)局 以患者實施造口手術(shù)時間為起點，至造口關(guān)閉，以小時為度量單位，記錄間隔時間，比較兩組造口關(guān)閉情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用獨(dú)立t檢驗，采用方差分析比較測量節(jié)點自我管理、自我效能、生活質(zhì)量分值；采用Fisher確切概率法統(tǒng)計造口并發(fā)癥發(fā)生率；采用Kaplan－Meier生存分析法統(tǒng)計造口關(guān)閉情況。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者自我管理能力比較見表1。

2.2兩組患者自我效能感情況比較見表2。

2.3兩組患者生活質(zhì)量評分比較見表3。

2.4兩組患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。

2.5兩組患者造口關(guān)閉間隔時間比較見表5。

表1 兩組患者自我管理能力比較（x±s）

表2 兩組患者自我效能感情況比較（x±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較（x±s）

表4 兩組患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例（%）］

表5 兩組患者造口關(guān)閉間隔時間比較

3 討論

3.1 5A護(hù)理模式能提高患者自我管理水平該研究顯示，觀察組患者出院時、干預(yù)3個月、干預(yù)6個月后在造口護(hù)理管理、癥狀管理、日常生活管理、心理管理及信息管理5個方面評分均優(yōu)于對照組，這是因為，5A護(hù)理模式通過評估患者行為與信念、提供解決問題的資料與意見、幫助自我護(hù)理技巧的實際應(yīng)用、安排制定隨訪提供支持等步驟，為造口患者提供延伸性的個體化整體性護(hù)理干預(yù)，保障患者在造口未閉前的每一個階段都能接收到正確有效的護(hù)理服務(wù)，持續(xù)激勵患者進(jìn)行自我生活管理，有效提升自身管理水平。

3.2 5A護(hù)理模式能提高患者自我效能水平有研究顯示，自我效能感是預(yù)測患者主動進(jìn)行心理調(diào)適和維持心理健康的重要指標(biāo)，反映了個體對疾病的控制水平和自我管理能力［16］，高水平的自我效能感可提高生活質(zhì)量及疾病適應(yīng)能力［17］，5A模式通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，滲透到患者從入院到圍手術(shù)期到居家照護(hù)，包括復(fù)診隨訪的每一個步驟，保證了信息的有效延續(xù)，另外組織造口?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師多方位介入患者自我照護(hù)過程，掌握患者不同層面的需求并予以滿足，最終提高患者的自我效能。

3.3 5A護(hù)理模式能改善造口患者生活質(zhì)量臨床上，經(jīng)腹直腸前切并行預(yù)防性腸造口術(shù)的患者，住院時間僅為術(shù)后2～3周［18］，越來越多的造口患者從醫(yī)院接受基礎(chǔ)治療后即進(jìn)入慢性病長期照護(hù)領(lǐng)域，在造口回納的幾個月時間里，患者往往會面對諸多問題，包括生理方面負(fù)效應(yīng)、社會心理健康受損［19］、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重、影響造口最終關(guān)閉結(jié)局的各類并發(fā)癥［20］等，以上種種皆導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，該研究采用發(fā)放造口患者自我管理手冊、建立造口患者數(shù)據(jù)庫等形式，滿足造口患者個體需求，提高患者診治護(hù)理的依從性，進(jìn)一步改善生活質(zhì)量。

3.4 5A護(hù)理模式能降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率該研究結(jié)果顯示，5A護(hù)理模式能降低預(yù)防性造口患者各調(diào)查節(jié)點造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。國外有報道，對于預(yù)防性腸造口術(shù)，不同嚴(yán)重程度（甚至死亡率）的術(shù)后并發(fā)癥，范圍可以從 3%～40%［21］。 5A護(hù)理模式通過對患者進(jìn)行圍手術(shù)期自我管理、居家自我管理、復(fù)診隨訪自我管理等教育，使患者在掌握并發(fā)癥相關(guān)理論知識基礎(chǔ)上及時有效地配合造口治療師進(jìn)行并發(fā)癥的防治，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，控制嚴(yán)重程度。

3.5 5A護(hù)理模式能縮短造口關(guān)閉間隔期國外研究顯示，預(yù)防性腸造口關(guān)閉間隔期與相關(guān)并發(fā)癥呈正相關(guān)［22］，越長的關(guān)閉間隔期在提高相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的同時，也增加了造口永遠(yuǎn)無法關(guān)閉的風(fēng)險［23］。5A護(hù)理模式通過減少并發(fā)癥、縮短間隔時間，改善造口患者健康結(jié)局。

總之，為預(yù)防性腸造口患者實施5A護(hù)理模式可提高其自我管理和自我效能水平，改善生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥，促進(jìn)造口安全關(guān)閉。