探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果

陸 晟 徐旭東 李 祥

（泰州市第三人民醫(yī)院，江蘇泰州 225300）

股骨粗隆間骨折，骨折位置是粗隆部，此部位的特點(diǎn)是血運(yùn)豐富，在外力作用下，骨筋膜室壓力增高，即會(huì)造成骨折，造成活動(dòng)受限情況，其有較多并發(fā)癥，需經(jīng)筋膜切開行骨折內(nèi)固定治療，方能恢復(fù)股骨粗隆間骨折者活動(dòng)功能[1]。股骨近端鎖定接骨板固定，可對(duì)骨折斷端行良好的修復(fù)，但若存在缺損骨皮質(zhì)，可能有髖內(nèi)翻畸形情況，使股骨粗隆間骨折者有髖關(guān)節(jié)功能障礙，且股骨粗隆間骨折者開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)性高。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）是微創(chuàng)措施，經(jīng)小范圍切口，能行骨折復(fù)位固定，恢復(fù)股骨粗隆間骨折者負(fù)重能力，解除活動(dòng)受限情況，被股骨粗隆間骨折者廣泛接受[2]。基于此，本研究選取44例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，旨在評(píng)估PFNA的療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年7月泰州市第三人民醫(yī)院收治的44例股骨粗隆間骨折患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為微創(chuàng)組與一般組，每組22例。微創(chuàng)組行PFNA微創(chuàng)治療；男性14例，女性8例；骨折時(shí)間4 ～ 12 h，平均骨折時(shí)間（8.34±1.82）h；年齡 54 ～ 73 歲，平均年齡（63.48±3.09）歲。一般組行股骨近端鎖定接骨板固定；男性15例，女性7例；骨折時(shí)間5～13 h，平均骨折時(shí)間（8.91±1.67）h；年齡53～74歲，平均年齡（64.25±3.46） 歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)泰州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為股骨粗隆間骨折，且為原發(fā)性；②骨折時(shí)間在24 h內(nèi)；③無意識(shí)障礙，簽署知情同意書；④對(duì)PFNA、動(dòng)力髖螺釘固定無禁忌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①此前有股骨粗隆間骨折史者；②存在其他骨折者；③有其他骨質(zhì)疾病者。

1.2 方法

微創(chuàng)組：PFNA微創(chuàng)治療，股骨粗隆間骨折者均行麻醉處理，經(jīng)X光機(jī)對(duì)骨折入路位置進(jìn)行明確，在大粗隆頂點(diǎn)位置做縱向切口，并將長度控制在5 cm左右，導(dǎo)針經(jīng)大粗隆頂點(diǎn)、側(cè)位重點(diǎn)位置插入，行擴(kuò)髓處理，并將主釘插入。同時(shí)在股骨外側(cè)做切口，行頸部保護(hù)套筒的插入，并行頸部導(dǎo)針打入處理，位置滿意后，經(jīng)空心鉆鉆孔，行鎖定螺釘?shù)镀墓潭ǎ裁睌Q入后，放置引流管并縫合。

一般組：股骨近端鎖定接骨板固定，股骨粗隆間骨折均行麻醉處理，在股骨大粗隆頂點(diǎn)位置做切口，長度控制在15 cm，骨折位置暴露后，經(jīng)克氏針對(duì)骨折斷端行臨時(shí)固定，在X光機(jī)輔助下，行解剖型鎖定接骨板的放置，并經(jīng)持骨鉗行固定處理，后行空心鉆鉆孔，螺釘鎖定后，撤出持骨鉗，放置引流管并縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察股骨粗隆間骨折者手術(shù)指標(biāo)，有出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后引流等。

觀察股骨粗隆間骨折者骨重建指標(biāo)，有堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）等，若兩指標(biāo)水平升高，提示股骨粗隆間骨折者骨細(xì)胞增殖速度加快。

觀察股骨粗隆間骨折者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，此項(xiàng)指標(biāo)以髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分為依據(jù)進(jìn)行評(píng)估，所涉及內(nèi)容有步態(tài)、活動(dòng)度、疼痛等，90～100、80～89兩個(gè)分值區(qū)間對(duì)應(yīng)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)和良，而70～79、0～69兩個(gè)分值區(qū)間則對(duì)應(yīng)髖關(guān)節(jié)功能可和差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS 24.0中計(jì)算股骨粗隆間骨折者治療數(shù)據(jù)，經(jīng)t檢驗(yàn)手術(shù)指標(biāo)、骨重建指標(biāo)，并以（±s）表達(dá)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，并以[例（%）]表達(dá)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

微創(chuàng)組出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后引流均優(yōu)于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后引流（mL）組別（n=22）出血量（mL）切口長度（cm）手術(shù)時(shí)長（min）微創(chuàng)組 98.47±12.75 6.22±0.34 61.49±5.83 89.31±22.04一般組 143.87±25.1313.81±1.6786.33±5.37162.79±34.08 t 7.557 10.889 14.699 8.492 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者骨重建指標(biāo)比較

術(shù)前，微創(chuàng)組、一般組股骨粗隆間骨折者ALP、BGP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后，微創(chuàng)組、一般組股骨粗隆間骨折者ALP、BGP均上升，組間比較中，微創(chuàng)組數(shù)值更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者骨重建指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者骨重建指標(biāo)比較（±s）

注：與本組術(shù)前相比，*P＜0.05。

組別 n ALP（U/L） BGP（μg/L）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后微創(chuàng)組 22 124.63±31.04 218.95±24.81* 10.43±1.66 18.04±1.37*一般組 22 126.78±31.37 189.41±22.91* 10.52±1.72 14.98±1.19*t 0.229 4.103 0.177 7.909 P 0.820 0.000 0.861 0.000

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較

微創(chuàng)組股骨粗隆間骨折者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率為95.45%，比一般組的72.73%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 3。

3 討論

股骨干、股骨頸相交位置，即股骨粗隆間，此位置需傳導(dǎo)股骨頭壓力、張力及兩側(cè)剪切應(yīng)力，在低能量損傷下，即可發(fā)生粗隆間骨折。股骨頸基底位置存在動(dòng)脈循環(huán)，有血運(yùn)豐富的特點(diǎn)，股骨粗隆間出現(xiàn)骨折后，若有嚴(yán)重骨折粉碎情況，會(huì)使骨皮質(zhì)有局部缺損，此情況下會(huì)發(fā)生骨不愈合事件，且出現(xiàn)髖內(nèi)翻情況[3]。既往多行股骨近端鎖定接骨板固定，僅需將骨膜行部分剝離，能保護(hù)局部血運(yùn)，且骨量流失少，除預(yù)防局部缺血性壞死外，還可彌補(bǔ)應(yīng)力遮擋造成的不良事件。但股骨近端鎖定接骨板，對(duì)粗隆間骨皮質(zhì)缺損者療效有限，可能會(huì)造成骨皮質(zhì)的持續(xù)受壓，使髖內(nèi)翻畸形事件增多，其高風(fēng)險(xiǎn)性使股骨粗隆間骨折者接受度降低，為改善股骨粗隆間骨折者預(yù)后，需尋求其他微創(chuàng)治療措施[4]。

表3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率[例（%）]

PFNA，股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)，特點(diǎn)是向股骨頸位置直接打入螺釘?shù)镀D(zhuǎn)擴(kuò)張刀片抗旋轉(zhuǎn)作用好，可對(duì)股骨頭旋轉(zhuǎn)、退釘進(jìn)行預(yù)防，還可對(duì)松質(zhì)骨進(jìn)行擠壓，使其致密度得到增高[5]。防旋髓內(nèi)釘，主釘頂端外翻弧度保持在6°左右，可提高主釘插入的順利度，凹槽設(shè)計(jì)，則能對(duì)應(yīng)力集中情況進(jìn)行預(yù)防，使遲發(fā)性股骨干骨折事件減少，安全性高。經(jīng)PFNA治療，可為股骨粗隆間骨折者閉合打釘，使出血量減少，骨折者恢復(fù)時(shí)間縮短，且能對(duì)骨膜剝離等事件進(jìn)行預(yù)防，使骨折恢復(fù)速度加快[6]。雖有以上優(yōu)勢，但PFNA實(shí)施對(duì)術(shù)者有較高要求，需在治療時(shí)，控制主針插入深度，對(duì)骨折移位進(jìn)行預(yù)防，還需提高螺旋刀頭置入成功率，以減少刀片退出后把持力的降低，保證股骨粗隆間骨折者固定的牢固程度[7]。

本研究中，微創(chuàng)組出血量、切口長度、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后引流均優(yōu)于一般組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示股骨近端防旋髓內(nèi)釘有微創(chuàng)價(jià)值，能控制術(shù)中出血，減少引流量，使股骨粗隆間骨折者手術(shù)時(shí)間及切口長度縮短，可減少股骨粗隆間骨折者機(jī)體損傷。術(shù)后，微創(chuàng)組ALP、BGP（218.95±24.81）U/L、（18.04±1.37）μg/L，髖 關(guān) 節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率是95.45%，均優(yōu)于一般組（P＜0.05）。陳濤等[8]觀察90例股骨粗隆間骨折者，ALP、BGP在觀察組是（221.54±26.80）U/L、（18.21±2.15）μg/L，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率是97.78%，比對(duì)照組高（P＜0.05），此結(jié)果與本研究結(jié)果大體一致。分析發(fā)現(xiàn)，ALP、BGP均由股骨粗隆間骨折者骨細(xì)胞分泌，能反映骨折者骨細(xì)胞活躍度，指標(biāo)升高后，可加速骨細(xì)胞增殖，成骨過程順利度高，且能對(duì)細(xì)胞炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，使股骨粗隆間骨折者預(yù)后改善。同時(shí)，本研究結(jié)果表明PFNA有獨(dú)特的價(jià)值，能使股骨粗隆間骨折患者骨代謝指標(biāo)得到提升，并解除骨折患者活動(dòng)受限的情 況。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定有顯著的價(jià)值，手術(shù)指標(biāo)優(yōu)，可提高股骨粗隆間骨折者骨重建指標(biāo)，且可使患者髖關(guān)節(jié)功能得到良好恢復(fù)，有推廣價(jià)值。