慢性淚囊炎采用經(jīng)鼻腔進(jìn)路鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術(shù)治療的效果和安全性

馬水群 紀(jì)業(yè)江 鄭雪慧

（肇慶市廣寧縣中醫(yī)院，廣東肇慶 526300）

慢性淚囊炎為常見疾病，罹患者易發(fā)生溢淚、溢膿等情況，不適感較為強(qiáng)烈，有較高的治療需求[1]。伴隨治療技術(shù)進(jìn)步，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術(shù)因臉部無瘢痕遺留、視野清晰且操作簡(jiǎn)便而逐漸取代傳統(tǒng)鼻外入路淚囊鼻腔吻合術(shù)，被廣泛應(yīng)用[2-3]。基于此，本研究選取42例慢性淚囊炎患者為研究對(duì)象，探討鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2018 年 3 月至 2019 年 4 月肇慶市廣寧縣中醫(yī)院收治的 42 例慢性淚囊炎患者為研究對(duì)象，以信封法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組。對(duì)照組21例，男性6例，女性 15例，年齡42～64歲，平均年齡（52.17±3.69）歲，病程 0.6～10 年，平均病程（5.39±2.09）年，其中右眼10例，左眼11例；研究組21例，男性7例，女性14例，年齡41 ～ 64 歲，平均年齡（52.46±3.37）歲，病程 0.9 ～ 10 年，平均病程（5.41±2.03）年，其中右眼 9 例，左眼 12 例。上述患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。所有患者知情研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)肇慶市廣寧縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均系單眼患??；②淚點(diǎn)、淚小管正常；③經(jīng)眼眶三維 CT 檢查、淚囊碘油造影，確定鼻淚管阻塞，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①予以鼻內(nèi)窺鏡檢查，結(jié)果顯示有鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻腔疾病，不符合手術(shù)指征者；②不能耐受手術(shù)者；③精神異?；蛴衅渌麌?yán)重器質(zhì)性病變者。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：依據(jù)病史及臨床癥狀予以診斷，患者有流淚及黏液或膿性分泌物；對(duì)淚囊區(qū)進(jìn)行擠壓可有分泌物溢出，并伴有局部腫脹或輕微壓痛，淚小管阻塞者可觸及囊性腫物；行淚道沖洗時(shí)，不通暢且有膿性分泌物或是黏液出現(xiàn)反流現(xiàn)象；觀察患者結(jié)膜呈充血狀，下瞼皮膚有濕疹出現(xiàn)；行 X 線淚道造影，結(jié)果提示淚囊阻塞。

1.2 方法

術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，均給予患側(cè)鼻腔呋麻滴鼻液（武漢五景藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H420222546，規(guī)格：10 mL）應(yīng)用，1 ～ 3 滴 / 次，3 次 /d；對(duì)于結(jié)膜囊予以氯霉素滴眼液清 潔。

對(duì)照組行鼻外入路淚囊鼻腔吻合術(shù)，手術(shù)體位為仰臥位，取 75% 酒精予以術(shù)眼周圍皮膚消毒，予無菌手術(shù)巾鋪設(shè)，取 4 mL 2% 利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字20045250，規(guī)格：2 mL∶20 mg）實(shí)施局部阻滯，經(jīng)由皮膚切口處完成皮下浸潤(rùn)麻醉，相距內(nèi)眥 5 mm 處，進(jìn)行弧形切口制作，方向?yàn)檠貎?nèi)眥韌帶水平中線向皮紋外下方，切口長(zhǎng)度在 8 mm 左右，隨后進(jìn)行鈍性分離切口操作，使其長(zhǎng)度在12 mm 左右，持續(xù)分離皮下組織，將所暴露出的下 1/2 內(nèi)眥韌帶予以剪斷。沿淚前嵴方向并稍偏于鼻側(cè)骨面，予以骨膜切開操作，并將之分離，以使淚囊窩內(nèi)側(cè)骨壁予以顯露。經(jīng)淚囊窩前下側(cè)壁制作 15 mm×10 mm 骨窗，形狀為橢圓形，并施以鼻黏膜“工”形切口制作，于相應(yīng)位置進(jìn)行淚囊黏膜“工”切口。隨后予以淚囊、鼻黏膜后瓣的縫合操作，將凡士林紗條于骨窗處進(jìn)行放置，施以創(chuàng)口關(guān)閉。

研究組行經(jīng)鼻腔進(jìn)路鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術(shù)，同樣取仰臥體位與 75% 酒精消毒、鋪巾及利多卡因局部（眶下神經(jīng)、鉤突前方、鼻腔內(nèi)鼻丘、中鼻甲前部、淚囊區(qū)皮下等）浸潤(rùn)麻醉。準(zhǔn)備 0°鼻內(nèi)窺鏡及相應(yīng)器械，取 1% 丁卡因 （江蘇九旭藥業(yè)有限公司有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040583，規(guī)格：5 mL ∶ 50 mg）30 mL 與 3 mL 0.1% 腎上腺素混合，浸濕棉片，進(jìn)行鼻腔黏膜收斂，其后界為鉤突，于中鼻甲根部前段附著處予以黏膜切開，直至骨表面，其直徑在 1.5 cm，向上翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，直至嗅區(qū)后，予以良好固定，使上頜骨突與淚骨前部充分暴露。借助于咬骨鉗、電鉆等制作 1 cm骨窗，將淚囊內(nèi)壁予以充分顯露，于鼻窺鏡引導(dǎo)下，經(jīng)下淚小點(diǎn)、淚小管將探針于淚囊中插入，以鐮狀刀對(duì)淚囊內(nèi)壁前緣實(shí)施切開操作，形成蒂部在后緣的黏膜瓣，并將之與鉤突前緣黏膜進(jìn)行貼合，復(fù)位鼻腔黏膜，使之于上頜骨額突骨面覆蓋，取適宜錐型可吸收棉于淚囊鑿孔部位予以放置，并對(duì)黏膜瓣予以妥善固定，術(shù)畢。

兩組術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療，并應(yīng)用典必殊眼膏（Alcon NV，批準(zhǔn)文號(hào) H20130743，規(guī)格 3.5 g/支）5～10 mm/次，2～3次 /d、鹽酸洛美沙星滴眼液（南京天朗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067303，規(guī)格：5 mL∶ 15 mg×20瓶/盒）1～ 2滴/次，3～ 5次/d，時(shí)間為 3 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①就手術(shù)效果展開比較：患者溢淚、流膿等癥狀均消失，予以淚道沖洗為通暢狀，行鼻內(nèi)鏡下觀察，可見造瘺口呈寬大通暢狀，上皮化良好，此為治愈；如上述癥狀均有好轉(zhuǎn)，淚道沖洗或予以加壓后呈通暢狀，行鼻內(nèi)鏡檢查，可見造瘺口通暢，但較狹窄，此為好轉(zhuǎn)；相應(yīng)癥狀均無緩解，淚道在沖洗或予以加壓后仍不通，行鼻內(nèi)鏡檢查，結(jié)果顯示造瘺口閉塞，此為無效。剔除無效病例計(jì)算總有效率。②比較患者溢淚程度，以 0～5 分依次為無溢淚、1～2 次溢淚 /d、3 ～ 4 次溢淚 /d、5 ～ 10 次溢淚 /d、11 次以上溢淚 /d以及持續(xù)存在溢淚 1 d 情況，評(píng)分越高說明溢淚程度越明顯；并記錄淚膜破裂時(shí)間。③記錄并發(fā)癥率，包括鼻腔不適、眼部異物感等。④給予 1 年隨訪，調(diào)查復(fù)發(fā)率，即再次有流膿、溢淚表現(xiàn)者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較

經(jīng)對(duì)手術(shù)效果展開分析，研究組 95.24%，高于對(duì)照組的 71.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較 [例（%）]

2.2 溢淚程度與淚膜破裂時(shí)間的比較

經(jīng)對(duì)溢淚程度評(píng)估及淚膜破裂時(shí)間調(diào)查，兩組在術(shù)前，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），術(shù)后，兩組溢淚程度和淚膜破裂時(shí)間均優(yōu)于術(shù)前，且研究組溢淚程度評(píng)估分值比對(duì)照組低，淚膜破裂時(shí)間較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

2.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組術(shù)后感染患者 1 例、鼻腔呈干燥不適者 2 例，并發(fā)癥率 14.29%；研究組鼻腔呈干燥不適者 2 例，并發(fā)癥率 9.52%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.209，P=0.648）；經(jīng) 1 年 隨 訪，研 究 組 無 復(fù) 發(fā)，對(duì) 照 組 則 有 5 例，占 比23.81%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.676，P=0.017）。

表2 兩組患者溢淚程度與淚膜破裂時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組患者溢淚程度與淚膜破裂時(shí)間的比較（±s）

注：與術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

組別 n 溢淚程度（分） 淚膜破裂時(shí)間（s）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月研究組 21 4.49±0.51 0.91±0.11* 7.74±1.22 12.98±1.57*對(duì)照組 21 4.47±0.54 1.23±0.17* 7.79±1.16 11.01±1.84*t 0.123 7.242 0.136 3.732 P 0.902 0.000 0.892 0.001

3 討論

針對(duì)慢性淚囊炎的治療，傳統(tǒng)手術(shù)的造骨孔易發(fā)生出血，且會(huì)對(duì)患者淚囊、鼻黏膜造成較大損傷，術(shù)后遺留的面部瘢痕也是患者難以接受的[5-7]。鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥較少、面部不遺留瘢痕而得到廣泛認(rèn)可。

分析本研究結(jié)果，研究組手術(shù)療效高于對(duì)照組，溢淚程度評(píng)測(cè)分值低于對(duì)照組，淚膜破裂時(shí)間高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥無差異，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。提示采用經(jīng)鼻腔進(jìn)路鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術(shù)進(jìn)行慢性淚囊炎的治療，可獲得更佳臨床療效及癥狀改善，且安全可靠，與相關(guān)研究保持一致[8]。但需注意的是，為有效防范術(shù)后肉芽增生造成的造孔閉鎖，在術(shù)中應(yīng)對(duì)鼻腔黏膜瓣予以良好保護(hù)，并使骨窗盡量擴(kuò)大，因骨窗后方骨質(zhì)對(duì)于黏膜修復(fù)而言更為有利，前方骨質(zhì)則應(yīng)予以最大程度地去除，同時(shí)應(yīng)保證淚囊達(dá)鼻淚管開口的充分暴露[9]。

綜上，針對(duì)慢性淚囊炎病患，積極開展經(jīng)鼻腔進(jìn)路鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術(shù)，可切實(shí)改善患者相應(yīng)癥狀，獲得良好療效，且安全性較高，具推廣價(jià)值。