腦血管器械的發(fā)展現(xiàn)狀及未來展望

北京泰杰偉業(yè)科技有限公司 （北京 101204）

內(nèi)容提要： 腦血管病按照病理主要分為兩大類：缺血性腦卒中（70%～80%）和出血性腦卒中（20%～30%）。文章主要圍繞以上兩大腦血管病領(lǐng)域，系統(tǒng)地闡述每一類型腦血管疾病對應(yīng)治療器械的發(fā)展現(xiàn)狀，存在的局限性，未來發(fā)展趨勢或方向，以及腦血管器械的整體發(fā)展的未來展望。

神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展自上世紀(jì)90年代初期，從無到有，逐漸發(fā)展壯大起來，并且在神經(jīng)外科領(lǐng)域中占據(jù)著越來越重要的地位，特別是對腦血管病的診治已經(jīng)取得了許多突破性進(jìn)展。腦血管病按照病理主要分為兩大類：缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中占到腦卒中的70%～80%，出血性腦卒中約占20%～30%。

最新數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)腦血管病患者約270萬，每年死于腦血管病的患者約130萬，世界衛(wèi)生組織MONICA研究表明，中國腦卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，加之近年來該病呈年輕化趨勢，使得中國腦卒中防控形勢嚴(yán)峻[1]。

1.缺血性腦卒中

1.1 急性缺血性腦卒中

1.1.1 機(jī)械取栓支架

缺血性腦卒中的70%～80%為急性缺血性腦卒中（AIS），AIS的治療時間窗短暫，目前證實(shí)有效的治療方式包括傳統(tǒng)的藥物溶栓治療和機(jī)械取栓治療，其中機(jī)械取栓又經(jīng)歷第一代取栓裝置MERCI、第二代取栓裝置Penumbra（由再灌注導(dǎo)管和分離器組成）和Solitaire FR（由激光雕刻的閉環(huán)支架）、第三代取栓裝置Trevo（完全可視化）和Revive（遠(yuǎn)端閉合式網(wǎng)籃設(shè)計(jì)）等[2]。傳統(tǒng)機(jī)械取栓支架的局限性在于：難以抓捕超時間窗口的硬質(zhì)且大塊的血栓、難以抓捕心源性大尺寸的白血栓或斑塊血栓。

2019年5月在西班牙巴塞羅那舉辦的WLNC會議發(fā)布了以Neva取栓支架為代表的第四代機(jī)械取栓裝置（尚未獲得FDA批準(zhǔn)，處于臨床試驗(yàn)階段，見圖1），該支架除了能抓捕AIS術(shù)中的柔軟栓子，還能對硬質(zhì)的血栓具有60%的抓捕成功率。

支架型復(fù)流取栓裝置是AIS治療的一個發(fā)展趨勢，需要切實(shí)解決術(shù)中血流的再通、不同機(jī)制血栓或更長時間窗口硬質(zhì)血栓的抓捕、術(shù)后更好的預(yù)后等臨床實(shí)際問題。

1.1.2 血栓抽吸導(dǎo)管

與機(jī)械取血栓技術(shù)并行的還有直接抽吸技術(shù)（ADAPT），該技術(shù)是運(yùn)用通路導(dǎo)管或血栓抽吸導(dǎo)管直接對閉塞段血管進(jìn)行抽吸，以達(dá)到血流開通的效果[3]。而不管是機(jī)械取栓技術(shù)還是ADAPT技術(shù)，均對通路導(dǎo)管提出了更高的要求，傳統(tǒng)的導(dǎo)引導(dǎo)管或通路導(dǎo)管存在以下局限性：遠(yuǎn)端不夠柔軟難以推送到頸動脈C2-C6段及更高的位置，且相同外徑條件下，內(nèi)腔普遍偏小。

新一代的顱內(nèi)通路導(dǎo)管神器應(yīng)運(yùn)而生，主流的品牌有Microvention公司的So fia導(dǎo)管、ev3公司的Navien導(dǎo)管、史賽克公司的DAC導(dǎo)管等，血栓抽吸導(dǎo)管的改進(jìn)技術(shù)將直接影響到AIS的治療，目前國產(chǎn)品牌的血栓抽吸導(dǎo)管尚處于空白，國內(nèi)臨床對血栓抽吸導(dǎo)管的需求量巨大。

1.2 慢性缺血性腦卒中

1.2.1 顱內(nèi)動脈狹窄

用于顱內(nèi)動脈狹窄的支架分3類：自膨式支架（如Stryker公司W(wǎng)ingspan支架）、球囊擴(kuò)張支架（如上海微創(chuàng)公司Apollo支架）和生物降解材料支架（尚處于試驗(yàn)階段）。

2018年國產(chǎn)第一款顱內(nèi)專用空白球囊產(chǎn)品Neuro RX上市（天津賽諾公司），同時該公司正在臨床階段的顱內(nèi)藥物支架洗脫支架，標(biāo)志著顱內(nèi)動脈血管即將步入球囊擴(kuò)張支架時代。

現(xiàn)有技術(shù)的局限性主要體現(xiàn)在兩方面：①空白球囊技術(shù)單純治療效果不理想，發(fā)生再狹窄的概率會很高；②藥物洗脫金屬支架雖通過雷帕霉素或紫杉醇等藥物抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增生而使血管再狹窄的概率降低，但外來異物的長期植入，需要患者長期或終生服用抗凝或抗血小板藥物，且一旦發(fā)生再狹窄，再次治療困難或發(fā)生不良事件的概率增高。

完全可降解藥物支架及顱內(nèi)藥物球囊（DEB）相比顱內(nèi)藥物洗脫支架應(yīng)具有明顯的受益，不需要器械的長期植入就能達(dá)到理想的治療效果，目前國際同類產(chǎn)品尚處于空白。完全可降解藥物支架及顱內(nèi)藥物球囊將會是治療顱內(nèi)慢性動脈狹窄的一個主要發(fā)展方向。

1.2.2 頸動脈狹窄

頸動脈狹窄可引起約20%～30%的缺血性腦卒中，大量的臨床研究表明，頸動脈狹窄與卒中的發(fā)生具有較高的相關(guān)性[4]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）曾被認(rèn)為是治療頸動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著微創(chuàng)介入技術(shù)的迅速發(fā)展，頸動脈支架術(shù)（CAS）也成為治療頸動脈狹窄的安全有效手段，特別在治療高風(fēng)險(xiǎn)的患者中有著出色的表現(xiàn)。目前國產(chǎn)頸動脈支架還處于空白，進(jìn)口頸動脈支架現(xiàn)有的品牌主要有強(qiáng)生公司的Precise支架，ev3公司的Protégé支架以及雅培公司的Acculink支架等，均為激光雕刻的傳統(tǒng)支架，網(wǎng)孔較大，結(jié)構(gòu)性差異不大，傳統(tǒng)頸動脈支架的局限性在于：支架網(wǎng)孔偏大，術(shù)后可能會發(fā)生支架腔內(nèi)斑塊的脫落，造成遠(yuǎn)端血管的梗塞。

新一代的頸動脈支架當(dāng)屬M(fèi)icrovention公司推出的Casper支架，新型的Casper支架以其雙層設(shè)計(jì)兼顧血管貼壁性與支架表面金屬覆蓋率（減少斑塊脫垂及脫落），成功降低了栓塞事件及圍手術(shù)期卒中發(fā)生率[5]。這一技術(shù)也將引領(lǐng)CAS領(lǐng)域未來改進(jìn)的方向。

此外，根據(jù)Contego Medical公司最新公布的一體化的球囊、頸動脈支架與遠(yuǎn)端保護(hù)器組合產(chǎn)品等創(chuàng)新性器械，已成功用于CAS的臨床研究，未來臨床中將追求單一器械同時滿足操作簡單化和功能多樣化等具體需求，以保證手術(shù)安全性的進(jìn)一步提高。

2.出血性腦卒中

出血性腦卒中主要體現(xiàn)為顱內(nèi)動脈瘤的破裂出血，主要癥狀多由動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，病死率可達(dá)6%～25%。

目前占主導(dǎo)地位的動脈瘤治療方式仍然是彈簧圈栓塞治療（部分情況下支架可輔助配合彈簧圈治療或彈簧圈輔助配合血流導(dǎo)向裝置治療），生物修飾彈簧圈是彈簧圈未來發(fā)展的趨勢。目前裸圈技術(shù)已發(fā)展至相當(dāng)成熟的水平，幾乎難以有革命性的改進(jìn)空間：從第一代GDC彈簧圈發(fā)展到最新的生物修飾材料彈簧圈，從最早的解脫時間60s到最新的秒解脫，從最早的單一結(jié)構(gòu)推送桿結(jié)構(gòu)到最新的帶有加長柔軟段的復(fù)合結(jié)構(gòu)推送桿設(shè)計(jì)，從最早的植入彈簧無抗解旋設(shè)計(jì)到最新的單股或多股抗解旋設(shè)計(jì)。國產(chǎn)品牌的彈簧圈產(chǎn)品屬于后起之秀，除了上海加奇及天津維心醫(yī)療公司的彈簧圈外，北京泰杰偉業(yè)科技有限公司2015年推出的Perdenser彈簧圈具有更快更穩(wěn)定的解脫、更穩(wěn)定的填充或成籃、更好的推送性及通過性等，完全能夠與進(jìn)口品牌的彈簧圈相媲美。由國產(chǎn)彈簧圈替代進(jìn)口彈簧圈將是今后的一個發(fā)展趨勢。

然而，針對特定的顱內(nèi)動脈瘤（例如巨大型或?qū)掝i動脈瘤、血管分叉部動脈瘤），傳統(tǒng)彈簧圈栓塞治療仍存在不足（復(fù)發(fā)率高），市場隨之推出了像Pipeline血流導(dǎo)向裝置、Web瘤內(nèi)擾流裝置、Contour瘤頸封堵裝置等新型器械（見圖2）。

血流導(dǎo)向裝置具有高金屬覆蓋率（30%～35%），旨在通過改變載瘤動脈的血流動力學(xué)從而達(dá)到治愈動脈瘤的效果，成為近年來神經(jīng)介入出血性動脈瘤治療新的熱點(diǎn)[6]。已上市的國外產(chǎn)品有ev3的Pipeline和Balt公司的Silk支架，國產(chǎn)品牌有上海微創(chuàng)公司的Tubridge裝置，這些裝置在治療頸內(nèi)動脈巨大型動脈瘤顯示出了明顯的優(yōu)勢（不需要致密栓塞），在部分動脈瘤中可完全替代彈簧圈的使用。近兩年國內(nèi)臨床醫(yī)生對血流導(dǎo)向裝置研究的熱度較高，隨著Pipeline裝置適應(yīng)證的進(jìn)一步擴(kuò)大（FDA已批準(zhǔn)），標(biāo)志著中小動脈瘤也即將進(jìn)入血流導(dǎo)向時代，血流導(dǎo)向的市場容量會逐步增大。

圖2. 新型器械示意圖

Web瘤內(nèi)擾流裝置主要針對分叉部的動脈瘤具有明顯的優(yōu)勢，市場容量比較有限，Contour瘤頸封堵裝置也主要用于分叉部特定尺寸的動脈瘤，但它只需精準(zhǔn)覆蓋動脈瘤的瘤頸部位，理論上具有比Web更高的安全性。

3.展望

腦血管介入器械的不斷更新升級正是迎合臨床的需求應(yīng)運(yùn)而生，未來腦血管器械的總體發(fā)展趨勢歸納為：器械功能多樣化，器械操作簡單化，器械治療精準(zhǔn)化，器械介入無植入化，當(dāng)然器械的更新?lián)Q代也離不開新材料技術(shù)的突破或進(jìn)步，期待未來不久更多樣化的腦血管器械面世，更好地解決腦血管病世界性難題。