CGF在多種類型創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用

汪淼 趙啟明 陸海山

[摘要]目的：探討CGF（濃縮生長因子）在多種類型創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用價值。方法：30例創(chuàng)面患者，隨機(jī)分為CGF組與對照組，兩組各包括6例慢性潰瘍，5例皮膚軟組織壞死，4例淺Ⅱ度伴部分深Ⅱ度燒傷，對照組采用清創(chuàng)去除壞死組織、抗生素抗感染、活血化瘀、換藥等常規(guī)處理，CGF組在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上同時行液態(tài)CGF注射和（或）濕敷及凝膠態(tài)CGF膜覆蓋和（或）填塞治療。運用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對比兩組創(chuàng)面愈合時間及瘢痕外形滿意度。結(jié)果：CGF組慢性潰瘍（14.83±2.93）d痊愈，對照組（32.00±3.58）d痊愈;CGF組皮膚軟組織壞死（7.40±1.34）d痊愈，對照組（16.80±2.39）d痊愈;CGF組淺Ⅱ度伴部分深Ⅱ度燒傷9d痊愈，對照組（18.75±2.87）d痊愈。所有CGF組創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CGF組術(shù)后外形總體滿意率為100.00%（15/15），對照組為53.33%（8/15）。結(jié)論：不同性狀CGF聯(lián)合應(yīng)用能有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，加快創(chuàng)面愈合速度，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，控制感染，減輕瘢痕形成，且制備簡單，操作便捷，在臨床創(chuàng)面修復(fù)中具有很高的應(yīng)用價值及前景。

[關(guān)鍵詞]濃縮生長因子;創(chuàng)面修復(fù);注射;濕敷;填塞;抗感染;慢性潰瘍;皮膚軟組織壞死;燒傷

Abstract： Objective? To explore the clinical application value of concentrated growth factor （CGF） in various types of wound repairing. Methods? Thirty patients with wounds were randomly divided into CGF group and control group. The two groups both included 6 cases of chronic ulcer， 5 cases of skin and soft tissue necrosis， and 4 cases of superficial second degree burn with deep partial-thickness burn. In the control group， patients were treated by debridement of necrotic tissues， antibiotics to prevent infection， activating blood circulation and removing blood stasis， dressing change and other routine treatments. In the CGF group， liquid CGF injection and/or hydropathic compressing， as well as gel CGF film covering and/or filling were performed simultaneously on the basis of the above conventional treatment. SPSS 19.0 software was used for statistical analysis to compare the time of wound healing and the satisfaction degree of scar shape between groups. Results? The healing time of chronic ulcer was （14.83±2.93）d and （32.00±3.58）d in the CGF group and in the control group. The healing time of skin and soft tissue necrosis was （7.40±1.34）d and （16.80±2.39）d in the CGF group and in the control group. Besides， the healing time of superficial second degree burn with deep partial-thickness burn was 9d in the CGF group， and that was （18.75±2.87）d in the control group. The wound healing time of all cases in the CGF group was shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The overall satisfaction rate of scar shape was 100.00%（15/15） in CGF group and 53.33%（8/15） in control group. Conclusion? CGF with different characters can effectively promote wound healing， accelerate wound healing speed， improve wound healing quality， control infection， and alleviate scar formation. The procedure was easy to perform and should be considered worthwhile in clinical wound repairing.

Key words： CGF（concentrated growth factor）; wound healing; injection; hydropathic compressing; filling; anti-infection; chronic ulcer; necrosis of skin and soft tissue; burn

濃縮血小板技術(shù)用于臨床目前多集中于富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP）與富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）。Sacco于2006年開發(fā)出新一代濃縮血小板技術(shù)即濃縮生長因子（Concentrated growth factor，CGF），富含更高濃度生長因子和CD34+細(xì)胞，隨即被廣泛應(yīng)用于口腔科上頜竇提升、種植牙及骨缺損修復(fù)等方面，顯示出良好的促進(jìn)組織再生效應(yīng)。相關(guān)臨床報道也明確了CGF在治療口腔潰瘍、牙齦萎縮等方面的良好效應(yīng)，但利用CGF對多種類型創(chuàng)面修復(fù)的技術(shù)方法探討及臨床療效對比觀察報道較少。2017年2月-2018年3月筆者使用Medifuge200變速離心機(jī)（Silfradent意大利）制備CGF，對多種類型創(chuàng)面行液態(tài)CGF（Liquid phase concentrated growth factor，LPCGF）與凝膠態(tài)CGF（Gel phase concentrated growth factor，GPCGF）聯(lián)合治療，在促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)、組織再生及提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量等方面有著良好效果。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共30例患者，其中男性18例，女性12例;年齡20～51歲，平均37.5歲;慢性潰瘍12例，皮膚軟組織壞死10例，淺Ⅱ度伴部分深Ⅱ度燒傷8例。隨機(jī)分為CGF組和對照組，兩組各包含6例慢性潰瘍，5例皮膚軟組織壞死，4例淺Ⅱ度伴部分深Ⅱ度燒傷。所有患者入院后行常規(guī)檢查，無系統(tǒng)性疾病，CGF組患者簽署CGF治療知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面處理：所有患者入院后即行清創(chuàng)術(shù)，清除壞死組織、可疑壞死組織、燙傷后水皰浮皮及膿性物，碘伏、雙氧水及生理鹽水消毒、沖洗創(chuàng)面。

1.2.2 制備CGF：根據(jù)創(chuàng)面大小、深度抽取2～6管靜脈血，每管9ml（Medifuge200離心機(jī)特定匹配試管），對稱放入離心機(jī)，按既定程序離心：加速30s，2 700r/min離心2min后，2 400r/min離心4min;2 700r/min離心4min，3 000r/min離心3min;最后減速36s停止。離心13min后，血液分為3層，上層為貧血小板血漿（Platelet-poor plasma，PPP），中層為CGF，下層為紅細(xì)胞（Red blood cell，RBC）。有綠色管帽試管（含肝素鈉）與紅色管帽試管（無抗凝劑）之分，制備所得分別為LPCGF與GPCGF。使用注射器抽取綠色試管中間層LPCGF以作備用;將離心后的紅色試管內(nèi)容物倒入無菌彎盤，減除大部分紅細(xì)胞，即得GPCGF。

1.2.3 創(chuàng)面治療：對照組行清創(chuàng)、抗感染、活血化瘀、換藥等常規(guī)治療。CGF組在行常規(guī)治療的同時聯(lián)合CGF治療，將LPCGF沿創(chuàng)緣皮下及創(chuàng)面中心區(qū)注射數(shù)圈，以局部組織隆起、飽滿為宜;將GPCGF填塞于創(chuàng)面深部或竇道，并用配套的壓膜器將GPCGF壓成膜覆蓋于創(chuàng)面表面。因CGF膜面積有限，面積較大的燒傷創(chuàng)面僅在深Ⅱ度創(chuàng)面上覆蓋CGF膜。上述操作后，先覆蓋一層凡士林紗布（注：用干紗布搓揉去除凡士林紗布上部分凡士林），接著覆蓋數(shù)層LPCGF浸濕紗布，再覆蓋一層凡士林紗布，最后多層紗布覆蓋并適度加壓包扎（見圖1）。

1.3 療效評估：兩組創(chuàng)面治療后間隔3～5d打開敷料觀察創(chuàng)面愈合情況，根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否繼續(xù)治療，直至創(chuàng)面痊愈，記錄創(chuàng)面愈合時間及瘢痕外形情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0軟件對創(chuàng)面愈合時間行統(tǒng)計學(xué)分析，用x?±s表示，采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，設(shè)定檢驗水準(zhǔn)α為0.05，P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;反之，則無統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

慢性潰瘍創(chuàng)面均間隔3～5d治療一次，CGF組經(jīng)3～5次治療，（14.83±2.93）d后痊愈，瘢痕不明顯，滿意率100.00%（6/6）;對照組經(jīng)6～8次治療，（32.00±3.58）d后痊愈，3例瘢痕較明顯，滿意率50.00%（3/6）。

皮膚軟組織壞死組均間隔3～5d治療一次，CGF組經(jīng)2～3次治療，（7.40±1.34）d后痊愈，瘢痕不明顯，滿意率100.00%（5/5）;對照組經(jīng)4～6次治療，（16.80±2.39）d后痊愈，3例瘢痕較明顯，滿意率60.00%（3/5）。

淺Ⅱ度伴部分深Ⅱ度燒傷均間隔3d治療一次，CGF組經(jīng)3次治療，9d后痊愈，無瘢痕形成，滿意率100.00%（4/4）;對照組經(jīng)5～7次治療，（18.75±2.87）d后痊愈，2例瘢痕較明顯，滿意率50.00%（2/4）。

總體而言，所有CGF組創(chuàng)面愈合時間均短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。CGF組無明顯瘢痕形成，僅1例手部燒傷患者痊愈后存在部分色素脫失，術(shù)后隨訪外形總體滿意率為100.00%（15/15）;對照組約一半患者存在不同程度瘢痕形成，術(shù)后隨訪外形總體滿意率為53.33%（8/15）。典型病例見圖2～3。

注：A.手背創(chuàng)面;B.腕部創(chuàng)面;C.第1次治療（3d）后手背;D.第1次治療（3d）后腕部;E.第3次治療（9d）后手背痊愈;F.第3次治療（9d）后腕部痊愈;G.術(shù)后3個月手背（部分區(qū)域色素脫失）;H.術(shù)后3個月腕部（部分區(qū)域色素脫失）

3? 討論

已有大量文獻(xiàn)報道，PRP與PRF在縮短創(chuàng)面愈合時間，提升創(chuàng)面愈合質(zhì)量等方面表現(xiàn)出積極效果[1]。CGF是利用特制的變速離心機(jī)，依靠物理性加速和減速充分激活血小板中α顆粒，產(chǎn)生富含更高濃度生長因子和CD34+細(xì)胞的自體血液濃縮制品，已作為第三代濃縮血小板技術(shù)應(yīng)用于口腔科、骨科及整形美容等領(lǐng)域[2]。相關(guān)研究表明[3]CGF組分主要包括生長因子、纖維蛋白、白細(xì)胞及CD34+細(xì)胞等。下面分別予以介紹。

生長因子是一類具有生物學(xué)活性，在細(xì)胞增殖、分化、免疫應(yīng)答及物質(zhì)合成等方面發(fā)揮效應(yīng)的生物介質(zhì)。1991年，付小兵院士即編著出版了國際上第一部《生長因子與創(chuàng)傷修復(fù)》學(xué)術(shù)專著[4]，并在隨后的研究中利用基因工程生長因子治療急性創(chuàng)面，其愈合時間比傳統(tǒng)方法提前3～4d，慢性難愈性創(chuàng)面治愈率能提高10%左右，特別是重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子作為創(chuàng)傷治療國家一類新藥被應(yīng)用于臨床[5]。齊喜娟[6]證實CGF中富含多種生長因子，主要包括轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、血小板源性生長因子（PDGF）、胰島素樣生長因子（IGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、骨形成蛋白-2（BMP-2）和骨保護(hù)素（OPG）等，并對比發(fā)現(xiàn)LPCGF與GPCGF所含生長因子種類相同，但部分生長因子在含量上存在差異。王天祥[7]等報道CGF與靜脈血相比，VEGF與TGF-β1含量分別增加（21.90±2.44）倍與（7.59±2.03）倍;其在治療動物急性創(chuàng)面時，實驗組使用GPCGF膜覆蓋，2～3周后創(chuàng)面愈合且瘢痕不明顯，明顯優(yōu)于空白對照組的3～4周愈合伴瘢痕形成。Masuki等[8]對比分析發(fā)現(xiàn)，CGF中PDGF、TGF-β1含量明顯高于PRP，VEGF含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，CGF在促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖、分化方面效應(yīng)更加明顯。羅曉軍等[9]報道CGF能有效促進(jìn)美學(xué)區(qū)單牙即刻種植患者牙齦組織愈合，提高美學(xué)修復(fù)效果。本次治療15例多種類型創(chuàng)面時均應(yīng)用兩種性狀CGF行多種方法（注射、填塞、覆蓋、濕敷）聯(lián)合治療，目的在于利用不同性狀CGF中生長因子含量有所差異的特點，獲得取長補(bǔ)短之效，以及CGF在多種使用方法中作用深度、范圍各有所長，可起到疊加效應(yīng)。其中1例小腿慢性潰瘍創(chuàng)面大、深度深，CGF治療僅20d后結(jié)痂愈合，4個月后隨訪瘢痕不明顯，與上述動物實驗結(jié)果一致;4例燒傷創(chuàng)面均9d痊愈且后期隨訪無明顯瘢痕形成，較對照組的（18.75±2.87）d明顯縮短。綜上所述，均有力印證了CGF縮短創(chuàng)面修復(fù)病程、減輕瘢痕形成的良好作用。關(guān)于減輕瘢痕的原理，相關(guān)研究認(rèn)為生長因子能降低Ⅰ/Ⅲ型膠原比例，對抑制瘢痕形成有著積極作用[10]。需要強(qiáng)調(diào)的是，行多次治療時務(wù)必揭去已干燥發(fā)黑的前次GPCGF膜，并用刀片刮除局部生長不良組織直至點狀出血，為再次治療提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)。

不含抗凝劑的紅色管帽試管中的纖維蛋白原在變速離心過程中被充分激活轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，為三鍵式聯(lián)結(jié)，呈立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可有效地滯納血小板及各種細(xì)胞活性物質(zhì)，同樣體積的血液制備出的GPCGF比恒速離心制備的PRF凝膠更大，粘合度更高[11]。在對比GPCGF與PRF的研究中發(fā)現(xiàn)，GPCGF的降解速度要慢于PRF，而降解速度越慢，其緩釋生長因子發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)越持久[12]。文超舉等[13]通過ELISA法檢測GPCGF膜在體外能持續(xù)緩釋細(xì)胞因子至第33天，在體內(nèi)于第5周完全降解。王國光[14]使用GPCGF膜行創(chuàng)面填塞時發(fā)現(xiàn)：直到3周結(jié)束時填充的GPCGF膜才基本消失，被周圍新生的含有豐富成纖維細(xì)胞的結(jié)締組織所取代，這些新生組織與周圍正常組織結(jié)構(gòu)無顯著差別。本次CGF治療的15例患者中有1例手指潰瘍伴瘺管形成，在治療該創(chuàng)面過程中發(fā)現(xiàn)，第一次填塞GPCGF膜后加壓包扎力度不夠，5d后打開創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)GPCGF膜可在瘺管內(nèi)自由移動，不利于GPCGF膜與周圍組織的相互作用;第二次治療時加大包扎力度，間隔5d后瘺管即閉合痊愈。因此，臨床應(yīng)用時使GPCGF膜與創(chuàng)面緊密貼合尤為重要。需要指出的是，若將GPCGF膜覆蓋在創(chuàng)面表面，一般3～5d即會干燥變黑，需要更換;而將GPCGF膜填塞在創(chuàng)面深部（如竇道等），則可保持1周以上不會干燥，無需頻繁更換。

CGF中的白細(xì)胞在抗感染、免疫調(diào)節(jié)等方面扮演著重要角色[15]，本次治療的所有病例均未出現(xiàn)感染且多個伴發(fā)感染的創(chuàng)面均得到了有效治愈，這與白細(xì)胞的抗感染作用密切相關(guān)[16]。筆者在使用CGF時，有意保留了RBC上段部分，原因在于組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)CGF底端及RBC上段含有大量白細(xì)胞和未破碎的血小板[14]。CGF中還含有較高濃度的CD34+細(xì)胞，CD34是造血干細(xì)胞（HSC）、髓系及淋巴系祖細(xì)胞的的表面抗原，也就意味中CGF中富含有外周血干細(xì)胞，這類細(xì)胞在血管維護(hù)、新生及再生等方面起著重要作用，也是CGF優(yōu)于PRP、PRF的重要特征之一[17]。汪淼等[18]將CGF與活性血漿蛋白凝膠（Activated plasma albumin gel，APAG）聯(lián)合注射下瞼區(qū)及鼻唇溝，在維持充填，實現(xiàn)年輕化等方面有著良好效果，這與CGF重建局部血供，促進(jìn)組織再生的作用密不可分。

此前，閆廣智等[19]對CGF在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用前景做了詳細(xì)綜述，文中重點從PRP、PRF的原理闡釋了CGF在創(chuàng)面修復(fù)中具有良好的臨床應(yīng)用價值和前景，并指出目前CGF在臨床創(chuàng)面修復(fù)中尚缺乏文獻(xiàn)報道。本次利用CGF治療多種類型創(chuàng)面是在對CGF基礎(chǔ)研究及應(yīng)用結(jié)果回顧的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，許多方法是筆者的嘗試與摸索之舉，以期為CGF行創(chuàng)面修復(fù)提供一定的經(jīng)驗基礎(chǔ)。該方法的最大優(yōu)勢在于操作簡單易行、風(fēng)險低、費用小、療效確切。2016年由中國整形美容協(xié)會抗衰老分會組織編寫的《細(xì)胞活性物質(zhì)抗衰老技術(shù)規(guī)范化指南》[20]為該項技術(shù)的臨床應(yīng)用提供了規(guī)范化的操作規(guī)程，對該項技術(shù)的進(jìn)一步研究與應(yīng)用起到了很好的推動作用。

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[收稿日期]2019-06-17

本文引用格式：汪淼，趙啟明，陸海山，等.CGF在多種類型創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（4）：75-78.