磁共振評估女性盆底功能障礙性疾病的研究進展

鄧蘭婷　王艷　田榮華

【摘要】 盆底功能障礙疾病發(fā)病率逐年升高，治療方式的選擇與疾病的分類及程度密切相關。目前，磁共振成像技術已取得突飛猛進的發(fā)展，可為患者的個性化診療提供更好的評估。本文就磁共振技術應用于盆底功能障礙性疾病診斷的現狀與進展進行綜述。

【關鍵詞】 磁共振 盆底功能障礙 診斷

Progress in the Evaluation of Female Pelvic Floor Dysfunction by Magnetic Resonance Imaging/DENG Lanting， WANG Yan， TIAN Ronghua. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -168

[Abstract] The incidence of pelvic floor dysfunction disease is increasing year by year， and the choice of treatment methods is closely related to the classification and degree of disease. At present， magnetic resonance imaging technology has made rapid progress and can provide a better assessment for patients personalized diagnosis and treatment. This article reviews the current status and progress of magnetic resonance imaging in the diagnosis of pelvic floor dysfunction.

[Key words] Magnetic resonance Pelvic floor dysfunction Diagnosis

First-authors address： Xiaogan Central Hospital， Xiaogan 432000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.041

盆底功能障礙性疾病（PFD）臨床表現主要包括盆腔臟器脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）以及排便功能障礙，女性性功能障礙等，其病因可能是盆底結構缺陷、肌肉及韌帶損傷、功能障礙。PFD是中老年人群中的常見疾病，尤以女性群體居多，其發(fā)病率逐年增加[1]。臨床中常用盆腔器官脫垂定量評價系統(tǒng)（POP-Q），難以準確、全面地反映盆底解剖結構改變。磁共振軟組織分辨率高，可清晰觀察盆底解剖結構，為后期治療提供依據。本文就磁共振在女性盆底功能障礙性疾病診斷中的應用和進展進行綜述，以期對臨床決策有所幫助。

1 盆底解剖基礎及PFD影像分級評價

1.1 盆底解剖基礎 從解剖上理解盆底結構是評估本病的基礎，女性骨盆分為前、中、后三室。前室由膀胱和尿道組成，中間室包含女性生殖器官（子宮、陰道和附件等），后室由肛門和直腸組成。盆底器官的支撐分為主動和被動支撐。盆底肌肉，尤以肛提肌特別重要，提供主動支撐，筋膜和韌帶提供被動支撐，筋膜的作用是加強和支撐器官，韌帶的作用是懸浮器官并充當肌肉的錨定點，支撐結構從上到下分為三層，上盆腔筋膜、骨盆橫膈膜和泌尿生殖隔膜。三者共同作用猶如一張“吊網”，將盆底器官維持在正常位置。

1.2 PFD影像分級評價 目前影像評估本病的標準尚未統(tǒng)一，常用的評估標準有兩種，恥骨尾骨線（PCL）以及HMO評估系統(tǒng)。在1991年由Yang等[2]提出恥骨尾骨線（PCL）作為骨盆底的參考線，依據膀胱頸、宮頸外口或陰道頂端及直腸肛管連接處分別作為指示點，3個指示點到PCL線的垂直距離作為分級評價的依據，然而相關標準尚未統(tǒng)一，Hecht等[3]

提出3個指示點位于PCL下方1.0～2.0 cm、2.0～4.0 cm和>4.0 cm分別為輕中重度脫垂;Lalwani等[4]學者提出三級脫垂標準為M線<3 cm、3～6 cm以及>6 cm。在最新的盆底MRI指南中提出在靜息態(tài)及動態(tài)MRI中評估標準應有差別，不同器官脫垂的標準也應不同[5]。另外，關于PCL連線繪制方式也具有爭議，Picchia等[6]學者對比三種不同方式繪制PCL線之間的一致性，比較發(fā)現PCLtip線與指南建議的參考線（即PCLcc線）之間具有良好一致性，在末端尾椎關節(jié)顯示不清時，指示點可用末端尾骨替代，同樣可用于評估盆底器官脫垂程度。

HMO分度系統(tǒng)由Comiter等[7]于1999年提出，該分度系統(tǒng)不僅可以評估盆腔臟器脫垂程度，還可以評估盆底松弛程度。HMO分度系統(tǒng)有以下指標，H線，M線和肛門直腸角，均在矢狀位上測量。H線是恥骨聯(lián)合下緣到肛門直腸交界處的距離，該距離表示提肛裂孔的前后寬度。M線是H線遠端至PCL的垂直線，表示提肌間隙的下降程度。肛門直腸角是肛管中心長軸與直腸后緣之間的角度。陳永康等[8]提出HMO分度系統(tǒng)與POP-Q系統(tǒng)一致性較高，尤其是對中間室和后室器官脫垂效能較高，可在影像學上進行準確分度，為臨床評估提供依據。因此，對于不同腔室應采用不同的參考線，不同的評估標準，同時還應結合臨床癥狀進行評估，以免過度診斷。

2 磁共振成像

MRI檢查具有軟組織分辨率高、無輻射等優(yōu)點，大量臨床研究表明，MRI在診斷盆底功能障礙性疾病發(fā)揮重要作用[4]。傳統(tǒng)的二維MRI可在冠狀位、矢狀位、軸位觀察盆底肌肉解剖層次，臟器的位置及毗鄰關系，還可以測量相關參數。由于PFD本身是動態(tài)演變的過程，可在靜息態(tài)和屏氣力排兩個時期進行掃描成像，對比研究盆底器官各項評價參數。

2.1 三維MRI成像 三維重建技術也可用于MRI成像中，即三維MRI成像。三維成像可精準表達盆底結構關系，并進行任意角度旋轉，便于從不同方位觀察和測量。Sheth等[9]利用三維MRI結合超聲對骨盆底肌肉進行三維重建，對比發(fā)現三維MRI重建圖像與大體解剖外觀相一致。Roach等[10]借助三維MRI對前列腺癌患者盆腔多個器官輪廓及盆底肌肉進行顯示，結果顯示前列腺、精囊腺及盆底肌肉的體積與正常人具有統(tǒng)計學差異。Hoyte等[11]利用MRI數據集構建PFD患者與健康女性的肛提肌三維模型，對比發(fā)現PFD患者肛提肌有缺損活斷裂。Di Carlo等[12]在膀胱脫垂手術術中利用三維MRI有效獲得實時盆底解剖圖像，此技術為臨床提供手術路徑，實現了盆底解剖與數字化的完美結合。

2.2 動態(tài)MRI成像 動態(tài)MRI檢查已成為評估PFD的可靠工具，動態(tài)MRI檢查類似于排糞造影，在直腸內灌入超聲凝膠，檢查時患者仰臥位，同時在靜息態(tài)、收縮狀態(tài)、屏氣力排期進行掃描。張衛(wèi)[13]對比動態(tài)MRI和經會陰超聲檢查PFD患者，結果表明，MRI圖片更為清晰直觀，可提供更多解剖細節(jié)，有利于疾病診斷，尤其是多腔室器官脫垂。Al-Najar等[14]利用動態(tài)MRI觀察95例PFD患者發(fā)現以肛門直腸交界處下降以及前直腸前突是后室中最常見的異常征象，且臨床上超聲顯示無異常的腸疝/腹膜膨出，在動態(tài)MRI成像中也會顯示。Puthanmadhom等[15]觀察46例排便功能障礙患者凝膠充填與排空直腸的面積和體積變化，利用軟件生成三維圖像，作者提出MR測量直腸的排空率可成為診斷此病的定量依據。周艷梅等[16]觀察32例壓力性尿失禁患者盆腔情況，認為動態(tài)MRI能充分反映尿道長度與活動度，可供客觀測量評估。動態(tài)MRI成像不僅可用來觀察盆底功能，解剖徑線的測量，還可以對器官排泄功能直觀客觀分析。

2.3 疾病療效評估 盆底功能障礙疾病可通過手術或非手術治療多種方法，對于非手術治療療效可用體格檢查POP-Q系統(tǒng)評估。對于手術治療的患者，需要影像學檢查進行準確評估，不同影像方法各有優(yōu)勢。一項對79例患者回顧性研究表明，陰道內彩超對盆底植入物有92%檢出率，在膀胱尿道周圍的吊帶和網狀物顯示具有優(yōu)勢[17]。因MRI具有大視野，且超聲波無法穿透恥骨，MRI成像更適合評估尿道吊帶的恥骨后部分，以及盆腔后室植入物的評估，多種序列和方位評估網狀物或吊帶的位置和完整性，還可評估炎癥及骨質水腫或感染的情況。Schofield等[18]利用MRI評估附著于骶骨及陰道后壁的低信號網狀物形態(tài)及位置，網狀物增厚、T1高信號提示網狀物感染及出血。雖然CT對骨盆軟組織缺乏良好分辨率，但可用于評估術后并發(fā)癥，如膀胱及輸尿管損傷、腸梗阻等。由于多種檢查方法的互補性和外科手術的復雜性，盆底解剖的復雜性，患者在術后需要多個成像方法進行評估。

3 功能MRI技術

磁共振不僅具有良好的軟組織分辨率，且可以多參數成像。功能MRI能在微觀層面對肌肉損傷進行動態(tài)成像及定量評估。常用的技術有擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及T2 mapping技術，還有新興技術包括磁共振磷譜（31P-MRS），非侵入性血管磁共振技術。

3.1 擴散加權成像及擴散張量成像 肌肉發(fā)生退變或損傷，由于肌纖維、細胞膜結構的變化，細胞內外水分子擴散運動發(fā)生變化，可利用DWI計算表觀擴散系數（apparent diffusivity coefficient，ADC）值量化水分子擴散受限程度。

MRI擴散張量成像（DTI）技術由DWI技術發(fā)展而來，是在活體組織中量化水分子向各方向擴散程度的技術，反映了各向異性組織內水分子的擴散速度和交換功能，結合三維重建技術即重現成纖維束。目前MRI DTI纖維束成像已廣泛應用于中樞神經系統(tǒng)。尚華等[19]學者應用DTI技術研究50例未分娩的女性志愿者，成功獲得了正常女性盆底肌肉的三維纖維束圖，且得到正常ADC值及FA值范圍。Zijta等[20]利用DTI對比已生育女性和未生育女性的盆底肌肉參數值，得出脫垂組閉孔內肌FA值、ADC值較對照組高，提示閉孔內肌有損傷。與之不同的是，朱匯慈等[21]對比研究POP患者與正常對照組發(fā)現閉孔內肌的FA值、ADC值無統(tǒng)計學差異，考慮閉孔內肌不是盆底主要支持結構，但兩組間恥骨內臟肌、恥骨直腸肌和髂尾肌各參數具有統(tǒng)計學差異，證實了肛提肌對盆底的支持作用。崔璨等[22]比較陰道分娩6個月后產婦恥骨內臟損傷組、無損傷組及對照組間肛提肌的FA和ADC值無顯著差異，分析原因可能是由于損傷程度輕且肛提肌小，但損傷組ADC值較對照組高，對肛提肌損傷有一定的提示意義。DTI及纖維失蹤技術對對盆底功能障礙患者有一定意義，但由于DTI對小肌肉分辨率較低，較小肌肉不能單獨顯示，部分研究結果仍未取得一致，有待更多研究證實。

3.2 T2 mapping技術 T2 mapping作為一種測量組織T2值來定量分析組織成分變化的MRI新技術，可從分子水平反映組織代謝與生化信息的改變。T2 mapping技術利用快速自旋回波序列獲得不同回波時間的影像，不同回波時間的MRI信號強度計算出組織T2值。Dong-Ho等[23]測量骨骼肌T2值，損傷3天T2值輕度升高，但影像上無明顯改變，1周后T2值顯著增高，此時T2WI影像上才可見異常信號改變，T2 mapping序列的T2值可作為評估肌肉損傷的早期敏感指標。肛提肌肌束小且十分重要，難以通過形態(tài)學評價。趙玉嬌[24]利用該技術分析66例經陰道分娩產婦發(fā)現，肛提肌損傷組T2值顯著大于對照組，后繼續(xù)隨訪產后不同時間段肛提肌的T2值變化，產后6周～6個月，隨時間恥骨直腸肌T2值顯著降低，同時結果顯示不同肌肉損傷恢復能力不同，損傷程度與T2值成正相關。T2 mapping偽彩圖損傷肛提肌色階隨產后時間由混雜變?yōu)閱我?，同時色調明顯降低，與T2值改變相一致。

3.3 磁共振磷譜（31P-MRS） 磁共振波譜（MRS）利用磁共振化學位移原理進行特定原子核及化合物的定量分析。其中磷譜（31P-MRS）可以對骨骼肌的三磷酸腺苷（ATP）、磷酸肌酸（PCr）等多種高能磷酸化合物定量分析，反映肌肉能量代謝特點，精準評價肌肉代謝狀態(tài)。研究表明，肌肉發(fā)生損傷時，肌肉內PCr含量升高，ATP含量降低，31P-MRS可以在細胞分子水平評價骨骼肌的損傷程度，為臨床動態(tài)監(jiān)測肌肉損傷及恢復情況提供新方法，然而目前MRS技術在盆底肌肉方面的應用尚不成熟，有待進一步研究和發(fā)展[25]。

3.4 非侵入性血管磁共振技術（CMR） 非侵入性血管磁共振技術（cardiovascular magnetic resonance，CMR）包含血氧水平依賴性（BOLD-MRI）技術，動脈自旋標記（ASL）和體素內非相干運動（IVIM）成像。三種技術原理不同，均屬于無創(chuàng)性測量組織內血管灌注情況，可描述肌肉組織灌注特性。BOLD-MRI技術利用動脈內脫氧血紅蛋白的順磁效應作為內在造影劑，降低T2*弛豫信號，與組織內氧合相關。ASL技術以動脈血內水質子作為內源性示蹤劑并進行標記，將對照成像信息與標記成像信息相減，從而得到組織灌注圖像，反映了組織內血管遞送功能。IVIM是基于傳統(tǒng)彌散加權成像上利用雙指數模型分離快慢兩種擴散，可反映組織內毛細血管的假擴散程度。Suo等[26]利用三種技術評價下肢骨骼肌的灌注，在袖帶壓縮下缺血骨骼肌T2*和D值降低，結果表明三種技術均能提供肌肉組織灌注信息。然而由于盆底肌肉纖細，結構復雜等特點，CMR技術在盆底肌肉的應用有待進一步研究。

總之，由于盆底結構復雜，MRI成像技術可多方位評估盆腔臟器變化和盆底損傷，可提供更全面、精細的形態(tài)學及功能學信息。合理選擇不同MRI技術可提高診斷精準度，協(xié)助臨床指定治療方案，最終實現精準診療的目的。

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（收稿日期：2019-09-02） （本文編輯：周亞杰）