間歇性經(jīng)口至食管管飼法對呼吸系統(tǒng)危重癥患者臨床療效的影響

孫紅

【摘要】 目的：探討間歇性經(jīng)口至食管管飼法對危重癥患者的臨床療效及不良反應(yīng)的發(fā)生的影響。方法：回顧性分析59例入住重癥監(jiān)護室的危重癥患者的臨床資料，包括間歇性經(jīng)口至食管管飼法（intermittent oro-esophageal tube feeding， IOE）的治療組患者29例，給予持續(xù)性鼻胃管管飼的觀察組患者30例。比較兩組患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估、目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)達標(biāo)評估、操作失敗例數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)，治療前后吞咽功能恢復(fù)評定、血生化指標(biāo)，住院總費用、住院天數(shù)。結(jié)果：兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、NRS-2002評分、目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)達標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。IOE治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.24%，雖低于觀察組的40.00%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。治療前，兩組洼田飲水試驗時間、吞咽障礙評分、血紅蛋白、白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組的住院費用少于觀察組、住院時間短于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：間歇性經(jīng)口至食管管飼法在治療呼吸系統(tǒng)危重癥患者中，可提高患者吞咽功能恢復(fù)，減低因患者喂養(yǎng)問題導(dǎo)致的器官功能障礙，減少在院天數(shù)及住院經(jīng)濟成本，操作簡便，患者容易接受，有效改善患者的遠期預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 間歇性經(jīng)口至食管管飼法 危重癥

The Effect of Intermittent Oro-esophageal Tube Feeding on the Clinical Efficacy of Patients with Critical Respiratory Diseases/SUN Hong. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： -120

[Abstract] Objective： To nvestigate the effect of intermittent oral to esophageal feeding on the clinical efficacy and the occurrence of adverse reactions in critically ill patients. Method： The clinical data of 59 critically ill patients admitted to intensive care unit were retrospectively analyzed. Including intermittently through the mouth to the esophagus tube feeding method （intermittent oro-esophageal tube feeding， IOE） in the treatment group of 29 cases the doservation group of 30 cases were given continuous nasogastric tube feeding. The nutritional risk assessment， target calorie calorie and protein standard assessment， the number of cases of operation failure， the number of cases of adverse reactions， the assessment of swallowing function recovery before and after treatment， blood biochemical indicators， the total cost of hospitalization， and the length of hospitalization were compared between the two groups. Result： Two groups of patients age， gender， APACHE Ⅱ rating， NRS-2002 score， target protein and calorie comparison， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the IOE treatment group was 17.24%， which was lower than 40.00% in the observation group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. No serious complications occurred in either group. Before the treatment， comparison of drinking water test time， deglutition disorder score， hemoglobin and albumin levels in the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）， after treatment， the above indexes in the treatment group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Hospitalization costs were lower in the treatment group than in the observation group， shorter hospital stay than the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Intermittent oral to esophageal feeding in the treatment of patients with critical respiratory system can improve the recovery of swallowing function， reduce organ dysfunction caused by feeding problems， reduce the days in hospital and the economic cost of hospitalization， easy to operate， patients easy to accept， and effectively improve the long-term prognosis of patients.

[Key words] Intermittent oro-esophageal tube feeding Critically ill

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University， Guangzhou 510000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.029

目前，科技高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)衛(wèi)生所提供的技術(shù)手段越來越多，人類越來越高壽，但隨之而來的環(huán)境污染問題、人口老年化問題等日趨嚴重。目前更多高齡患者在發(fā)病時因為基礎(chǔ)功能退化、合并癥多，病情危重，病種復(fù)雜，病情進展迅速，需提供重癥監(jiān)護干預(yù)的患者日趨增多。而對于入住重癥監(jiān)護室的患者其早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)是治療方案中的一項非常重要的措施[1]，此類患者在應(yīng)激狀態(tài)下基礎(chǔ)代謝呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，加強目標(biāo)營養(yǎng)支持及目標(biāo)蛋白質(zhì)的支持特別關(guān)鍵。早期的營養(yǎng)干預(yù)可有效減少不必要的蛋白質(zhì)消耗，供給細胞新陳代謝必需的能量和營養(yǎng)底物，合理的維系胃腸道功能及內(nèi)生環(huán)境的平衡，維護正常器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，提高患者自我機體的抵抗疾病能力，最終達到減低其病死率的目的[2]。研究報道，基礎(chǔ)無精神認知障礙因危重癥疾病入住重癥監(jiān)護室后，特別是呼吸系統(tǒng)疾病者，其老年患者譫妄發(fā)生率較高[3]，增加了其病死率、住院時間等。早期的活動及自我生理功能鍛煉，有助于減少譫妄的發(fā)生，及盡早促進腦功能恢復(fù)[4-5]。研究報道，發(fā)生吞咽功能障礙，越早進行吞咽功能訓(xùn)練，可減少其并發(fā)癥發(fā)生，減少死亡率[6]。還有研究顯示呼吸危重癥患者，因常使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等治療后，患者處于呼吸肌、膈肌、腹肌等全身肌肉失用性萎縮，出現(xiàn)神經(jīng)肌肉功能障礙，早期康復(fù)治療可有效改善呼吸功能，減少相應(yīng)的并發(fā)癥等[7]。如何在合適時機進行早期的營養(yǎng)干預(yù)，促進危重癥患者功能的恢復(fù)，減少入住重癥監(jiān)護室的時間，最終改善預(yù)后，成為目前研究的熱點。目前臨床有較多的營養(yǎng)支持方法，包括腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)等，但各有利弊，如何進行更有效的營養(yǎng)支持治療。為此本研究收集本院呼吸危重癥室的59例呼吸危重癥患的臨床資料，觀察間歇性經(jīng)口至食管管飼法（intermittent oro-esophageal tube feeding， IOE）對患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月-2019年6月在本院呼吸重癥監(jiān)護室確診為呼吸系統(tǒng)疾病的59例危重癥患者的臨床資料，其中包括各種原因引起的呼吸衰竭者33例，重癥肺炎者18例，各種原因引起的呼吸困難者8例。（1）納入標(biāo)準：①診斷均符合入住呼吸危重癥的標(biāo)準;②在入住呼吸重癥監(jiān)護室后APACHEⅡ評分均≥10分[8-9];③營養(yǎng)狀況評分根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險評分（歐洲營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查方法NRS-2002評分，均確定存在高營養(yǎng)風(fēng)險[10-11];④生存期≥14 d;⑤均同意進行機械通氣干預(yù)等;⑥臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準：①嚴重顱腦外傷昏迷、頭面部畸形;②口咽食管等處腫瘤者;③因口腔嚴重出血、食管靜脈嚴重曲張、食管氣管瘺等不能進行經(jīng)口至食管管飼法者。據(jù)患者家屬自愿選擇原則將59例呼吸危重癥患者分別設(shè)為留置鼻胃管的觀察組30例和IOE治療組29例?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?，本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準通過。

1.2 方法 患者均接受基礎(chǔ)的機械輔助通氣、血流動力學(xué)支持、基礎(chǔ)病治療、器官功能維護等基本治療措施。在此基礎(chǔ)上，IOE治療組患者在本院呼吸重癥監(jiān)護室臨床專業(yè)人員的操作下，進行間歇性經(jīng)口至食管管飼法的營養(yǎng)支持。其操作注意事項如下，（1）評估患者口腔狀況：有無口腔黏膜腫脹、黏膜廣泛糜爛出血，有無食管氣管瘺、食道嚴重靜脈曲張等;（2）準備物品：具有側(cè)孔的硅膠營養(yǎng)管、注射器、彎盤、溫水、食物勻漿、石蠟油、治療巾、聽診器等;（3）操作前測量所有患者口腔至食管上段的距離，患者取坐位或半坐臥位，在患者前胸區(qū)鋪設(shè)治療巾，用石蠟油均勻涂抹營養(yǎng)管表面，一手持硅膠營養(yǎng)管的尾部，一手托住硅膠營養(yǎng)管的前端，將前端沿著患者口角一側(cè)緩慢插入，一邊插入，一邊囑咐患者做吞咽動作，在患者吞咽動作配合下，順勢將硅膠營養(yǎng)管插入到食管上段。若患者在營養(yǎng)管插入過程中，出現(xiàn)劇烈咳嗽、嗆咳、呼吸困難、口唇及四肢發(fā)紺、異常心律失常頻發(fā)等，立即停止并拔出營養(yǎng)管，休息后再評估患者情況，在情況允許下重新插入;（4）插入的長度一般為20～30 cm，檢查營養(yǎng)管是否確定在食管上段位置，可選擇左右轉(zhuǎn)動、上下提拉營養(yǎng)管，觀察患者若無咳嗽、嗆咳、呼吸困難、口唇及四肢發(fā)紺等情況出現(xiàn)。然后將營養(yǎng)管的尾端放置在裝有溫水的彎盤中進行觀察，無氣泡溢出時，最后將少量無菌注射用水注入營養(yǎng)管中，觀察注射過程是否順利，有無阻力，有無注射水后出現(xiàn)嗆咳、咳嗽等，確定營養(yǎng)管在食管上段內(nèi)后，再由助手幫忙固定營養(yǎng)管尾端，此時可選擇先向營養(yǎng)管內(nèi)注入較多溫水及食物勻漿等，每次注射營養(yǎng)量可波動在300～500 mL，注射過程中注意觀察患者的反應(yīng)，有無不適等，每次注射時間在15 min內(nèi)完成，注射完畢后再注射溫水，封閉營養(yǎng)管尾端后，將營養(yǎng)管拔出，每日3～4次。（5）每次喂食完畢后，保持床頭抬高30°～60°半小時以上的體位，并予以胃腸動力藥物輔助治療，同時注意口腔護理、翻身拍背、霧化藥物、需要變動體位的操作、吸痰護理等均要在喂食前及喂食后的2 h后。觀察組患者選用經(jīng)鼻將鼻飼管插入，置管長度為發(fā)際到劍突的距離，在送管過程中要求患者做吞咽動作，并通過抽吸胃液、注入空氣聽是否有氣過水聲等方法判斷胃管位置，確認位置無誤后，予食物勻漿持續(xù)經(jīng)胃管滴入。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準 收集兩組患者的性別、年齡、主要診斷、主要的診療措施、干預(yù)前的營養(yǎng)風(fēng)險評估、目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)達標(biāo)評估情況等臨床資料，以及操作失敗率、誤吸發(fā)生情況，腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生情況、住院總費用、住院天數(shù)、血生化指標(biāo)（包括血白蛋白、血紅蛋白）。（1）營養(yǎng)風(fēng)險評估采用NRS-2002評分，具體評價標(biāo)準如下，住院病人營養(yǎng)的風(fēng)險篩查：是否體重指數(shù)小于20.5 kg/m2;是否過去三個月有體重下降;是否一周內(nèi)進食減少;是否嚴重疾病，滿足以上任何一條，進入第2步的營養(yǎng)評分;營養(yǎng)評分：包括疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)受損+年齡評分。①疾病嚴重程度評分按慢性疾病住院，口服補充營養(yǎng)為1分，需要臥床及大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)支持為2分，機械通氣并通過營養(yǎng)支持仍蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少為3分;②營養(yǎng)狀態(tài)評分：按3、2、1個月體重下降5%，分別為1、2、3分;③年齡大于70歲為1分，小于70歲0分，總評分大于3分，需進行營養(yǎng)支持。（2）目標(biāo)熱卡25～30 kcal/（kg·d）及蛋白質(zhì)補充每天（1.2～2.0）g/kg（實際體重）評估采用《2016ASPEN/SCCM重癥病人營養(yǎng)指南》。（3）比較兩組的不良反應(yīng)的發(fā)生情況。（4）比較兩組的觀察指標(biāo)，包括吞咽功能恢復(fù)情況、血白蛋白及血紅蛋白水平?；颊咄萄使δ芑謴?fù)評定采用洼田飲水試驗和吞咽障礙程度評分，患者端坐位喝下30 mL溫水，記錄觀察所需時間（秒）和發(fā)生嗆咳的具體情況。1級：患者1次完全喝完，無嗆咳;2級分2次喝下，無嗆咳，3級：能1次全部喝完水，但有嗆咳，4級：分2次或以上，才能喝完水，有嗆咳發(fā)生，5級：頻繁嗆咳，不能完成喝水。洼田飲水試驗記錄喝水時間，吞咽障礙評分按1～5級分別記錄。（5）比較兩組的經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、NRS-2002評分、目標(biāo)熱卡及蛋白質(zhì)達標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組的操作失敗情況及相應(yīng)處理措施 觀察組出現(xiàn)3例常規(guī)鼻喂養(yǎng)管置入障礙，選擇內(nèi)窺鏡下置入鼻喂養(yǎng)管，5例發(fā)生堵管。治療組出現(xiàn)3例患者在第一次操作中出現(xiàn)嗆咳明顯，考慮誤入氣管內(nèi)，重新拔出后重新調(diào)整后再重新置入，未再出現(xiàn)嗆咳，之后多次反復(fù)IOE操作中，未再出現(xiàn)相應(yīng)的操作失敗等情況。

2.3 兩組的不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較 觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為40.00%（12/30），其中5例在持續(xù)喂養(yǎng)中患者出現(xiàn)反流;另有3例出現(xiàn)腹內(nèi)壓升高;4例發(fā)生腹脹、腹瀉。IOE治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為17.24%（5/29），其中有2例發(fā)生腹脹，2例腹瀉發(fā)生，1例發(fā)生惡心。兩組患者的不良反應(yīng)通過相應(yīng)處理得到改善，且兩組均無死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。IOE治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率雖低于觀察組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.724，P=0.054）。

2.4 兩組的觀察指標(biāo)比較 治療前，兩組洼田飲水試驗時間、吞咽障礙評分、血紅蛋白、白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組的經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)比較 在入住呼吸重癥監(jiān)護室治療及之后轉(zhuǎn)入普通病房期間，IOE治療組患者因吞咽功能障礙恢復(fù)、器官功能維護等致病情好轉(zhuǎn)快，治療組的住院費用少于觀察組、住院時間短于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

呼吸系統(tǒng)危重癥疾病如呼吸衰竭、呼吸困難等是急診較常見的危及生命的涉及多器官功能的多種疾病，其病理機制復(fù)雜，病因可涉及人體各個器官，常見的如嚴重感染、休克、創(chuàng)傷等。在入住重癥監(jiān)護室，進行積極的機械通氣、血流動力學(xué)及多器官功能維護后，部分患者可改善肺通氣和換氣功能，恢復(fù)正常的呼吸系統(tǒng)功能，并順利進入普通病房進行后續(xù)治療[12-13]。但仍有部分患者在原發(fā)疾病治療中得到控制，卻常常被以下問題困擾，影響最終的治療效果，甚至延長患者入住重癥監(jiān)護室的時間，導(dǎo)致病情反復(fù)。例如：（1）因呼吸危重癥患者病情危重，機體處于高消耗狀態(tài)，呼吸肌肉等各項耗能增加，且此類患者常常合并有長期營養(yǎng)不良，普通營養(yǎng)供給可能會導(dǎo)致能量不能達標(biāo)，能量不足導(dǎo)致呼吸肌無力，呼吸功能自我廓清排痰能力下降，甚至全身肌肉都可以出現(xiàn)無力，導(dǎo)致患者最終需長期臥床，生活不能自理[14];（2）長期留置鼻胃管出現(xiàn)的胃食管反流、消化道內(nèi)生環(huán)境發(fā)生改變、賁門括約肌關(guān)閉相對不全，吞咽肌肉的失用性萎縮，進一步削弱患者吞咽反射，容易出現(xiàn)誤吸，從而并發(fā)吸入性肺炎，這與重癥監(jiān)護室的肺炎的高發(fā)生率、住院時間延長及死亡率升高相關(guān)[15];（3）危重癥患者常使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，胃腸道基礎(chǔ)生理功能受到影響，胃排空減慢，腸道營養(yǎng)耐受性較差，容易出現(xiàn)腸道內(nèi)環(huán)境紊亂，可出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)等，從而出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，影響能量吸收[16];（4）患者長期留置鼻胃管，自我吞咽功能退化，部分患者可能出現(xiàn)新發(fā)的吞咽功能障礙，影響患者的心理狀態(tài)及預(yù)后的生存質(zhì)量。綜上所述，有研究認為胃腸內(nèi)營養(yǎng)的早期干預(yù)對于危重癥患者的恢復(fù)是積極有效的，可保證充足水分和營養(yǎng)能量的所需，減少不良反應(yīng)發(fā)生[13]。

本研究著重討論IOE在呼吸危重癥患者中的應(yīng)用。首先，從IOE操作的特點來看：（1）人體生理結(jié)構(gòu)，營養(yǎng)管末端到達患者食管中段，保留了食管蠕動波對食物的蠕動作用，及食管下段括約肌的生理功能，且間斷注食，增加了胃排空能力[17-19];（2）IOE操作中會讓患者進行吞咽動作，每天3～4次的吞咽功能鍛煉，減少吞咽肌肉的廢用性萎縮，保留了患者的吞咽功能，改善患者預(yù)后生存質(zhì)量，改善患者心理狀態(tài)[17];（3）IOE每次可注射營養(yǎng)物質(zhì)達300～500 mL，模擬正常進食狀態(tài)，可滿足患者所必需的熱量供給，能促進人體正常生理胰島功能分泌，維護器官生理功能[18];（4）IOE的操作是間隙操作，避免長期持久的留置造成的口腔、胃腸道等黏膜糜爛，減輕患者不適，利于患者接受和主動配合;（5）IOE操作簡便易學(xué)，操作時細節(jié)簡單，利于陪護人員學(xué)習(xí)及操作，熟練掌握操作后，可避免誤入氣管等。其次，從IOE遠期的預(yù)后來看，避免因長期留置而造成患者的不良反應(yīng)發(fā)生，可提高患者生活質(zhì)量，利于吞咽功能恢復(fù)，減少抗生素的應(yīng)用，節(jié)約臨床資源。

綜上所述，IOE簡單可行，不良反應(yīng)發(fā)生率低，因此本研究采用回顧性分析入住本院呼吸重癥監(jiān)護室的呼吸重癥患者，進行IOE臨床療效觀察。IOE治療組患者誤吸發(fā)生率、吞咽功能恢復(fù)評分、住院天數(shù)、住院費用、血生化指標(biāo)在治療后均優(yōu)于觀察組。IOE不良反應(yīng)發(fā)生少，操作簡單易學(xué)，患者及家屬容易接受，利于臨床廣泛開展，更能較好地為臨床治療提供輔助治療手段，減少因重癥而給患者個人家庭造成的巨大經(jīng)濟損失，值得臨床上廣泛推廣及應(yīng)用。但因本研究入選例數(shù)少，觀察臨床療效及不良反應(yīng)上存在不足，希望有更大的研究能給臨床治療上帶來更好的希望。

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（收稿日期：2020-02-04） （本文編輯：姬思雨）