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    2019年度上海地區(qū)人身險十大理賠案例及承保案例分析報告

    2020-05-08 08:41:46上海市保險同業(yè)公會人身險工作部
    上海保險 2020年4期
    關(guān)鍵詞:身故保額核定

    上海市保險同業(yè)公會人身險工作部

    為大力弘揚(yáng)行業(yè)“守信用,擔(dān)風(fēng)險,重服務(wù),合規(guī)范”的核心價值理念,進(jìn)一步提高上海保險業(yè)承保和理賠服務(wù)水平,全面展現(xiàn)保險公司專業(yè)、便捷、以客戶為中心的人性化保險服務(wù)品牌形象,傳遞保險業(yè)正能量,樹立保險行業(yè)形象,上海市保險同業(yè)公會于2020年2月20日向各人身險會員公司發(fā)起重大理賠和承保案例征集,對所收集的相關(guān)信息進(jìn)行了整理、歸納和分析,并在此基礎(chǔ)上形成本報告。

    一、數(shù)據(jù)來源

    (一)十大理賠案例:口徑為2019年度發(fā)生賠付支出的案例,各公司分別取本公司個人保單和團(tuán)體保單賠付支出金額排名前十的案例。參與報送的單位合計(jì)58家,報送案例992個,其中個人保單案例540個,團(tuán)體保單案例452個,個別公司報送理賠案例不足10個。

    (二)十大承保案例:口徑為2019年度承保的個人和團(tuán)體保單,包括組合投保的主險及附加險,各公司分別取本公司個人保單和團(tuán)體保單中保險金額排名前十的案例。參與報送的單位合計(jì)58家,報送案例979個,其中個人保單案例540個,團(tuán)體保單案例439個,個別單位報送承保案例不足10個。

    二、上海地區(qū)人身險理賠十大案例(分個人保單、團(tuán)體保單)

    從各公司報送的賠付金額排名前十的案例來看,賠付類型主要為疾病死亡和意外死亡,險種類型主要為壽險,十大案例具體如下:

    (一)個人保單部分

    1.客戶劉某,賠付金額666.63萬元

    62歲客戶劉某,自2016年1月開始投保萬能險和年金險,2019年8月因疾病身故。經(jīng)保險公司核定,符合身故保險責(zé)任,賠付666.63萬元。

    2.客戶何某,賠付金額400.00萬元

    54歲客戶何某,2018年6月購買年金保險 (分紅型),2019年8月因乳腺癌身故。經(jīng)保險公司核定,符合疾病死亡保險責(zé)任,賠付400.00萬元。

    3.客戶曹某,賠付金額320.22萬元

    64歲客戶曹某,2017年5月購買年金保險(萬能型),2019年1月因胰腺惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定,符合身故保險責(zé)任,賠付320.22萬元。

    4.客戶錢某,賠付金額270.04萬元

    64歲客戶錢某,分別于2017年6月、2017年9月、2018年8月購年金保險和兩全保險(萬能型),2019年12月,被保險人因患肺部惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定,符合保險責(zé)任,賠付270.04萬元。

    5.客戶湯某,賠付金額254.77萬元

    40歲客戶湯某,分別于2002年1月、2004年3月9日、2005年4月27日購買兩全保險(分紅型)和終身壽險(萬能型),2019年7月猝死。經(jīng)保險公司核定,符合疾病死亡保險責(zé)任,賠付254.77萬元。

    6.客戶馬某,賠付金額251.19萬元

    66歲客戶馬某,2016年9月購買年金保險和兩全保險,2019年4月因心血管疾病身故。經(jīng)保險公司核定,符合疾病死亡保險責(zé)任,賠付251.19萬元。

    7.客戶桑某,賠付金額240.34萬元

    36歲客戶桑某,2017年6月購買年金保險和兩全保險,2019年4月因?qū)m頸惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定,符合疾病死亡保險責(zé)任,賠付240.34萬元。

    8.客戶彭某,賠付金額237.20萬元

    39歲客戶彭某,從事生物科技公司內(nèi)勤工作。2017年2月購買終身壽險(分紅型)和健康險,2019年3月因惡性腫瘤身故。經(jīng)保險公司核定,符合疾病死亡保險責(zé)任和醫(yī)療費(fèi)用保險責(zé)任,賠付237.20萬元。

    9.客戶馬某,賠付金額236.98萬元

    65歲客戶馬某,分別于2016年9月及2017年9月、10月、12月購買兩全保險(萬能型)。2019年4月在家突發(fā)心梗送醫(yī)院,搶救無效身故。經(jīng)保險公司核定,符合保險責(zé)任,賠付236.98萬元。

    10.客戶范某,賠付金額215.19萬元

    49歲客戶范某,1998年8月購買重大疾病保險。2019年6月確診浸潤性乳腺癌。經(jīng)保險公司核定,符合重大疾病保險責(zé)任,賠付215.19萬元。

    (二)團(tuán)體保單部分

    1.團(tuán)險客戶王某,賠付金額600萬元

    客戶王某,于2018年2月17日外出時不慎發(fā)生意外溺水導(dǎo)致身故,經(jīng)保險公司審核,符合團(tuán)體意外保險條款保險責(zé)任,賠付600萬元。

    2.團(tuán)險客戶Bai某,賠付金額579.15萬元

    客戶Bai某,54歲,2019年1月因肝惡性腫瘤身故,經(jīng)保險公司核定,符合疾病身故保險責(zé)任,賠付579.15萬元。

    3.團(tuán)險客戶王某,賠付金額308.33萬元

    客戶王某,38歲,2019年3月因肝惡性腫瘤身故,經(jīng)保險公司核定,符合疾病身故保險責(zé)任,賠付308.33萬元。

    4.團(tuán)險客戶張某,賠付金額306萬元

    客戶張某,36歲,2019年1月15日猝死身故,經(jīng)保險公司核定,符合身故保險責(zé)任,賠付306萬元。

    5.團(tuán)險客戶李某,賠付金額260萬元

    客戶李某,52歲,于2017年10月8日因肝癌終末期搶救無效身故,經(jīng)保險公司審核,符合團(tuán)體定期壽險,賠付260萬元。

    6.團(tuán)險客戶Z某,賠付金額200萬元

    客戶Z某,38歲,2019年7月發(fā)生意外死亡,經(jīng)保險公司核定,符合約定保險責(zé)任,賠付200萬元。

    7.團(tuán)險客戶黃某,賠付金額180.26萬元

    客戶黃某,41歲,2019年4月因急性重癥胰腺炎身故,經(jīng)保險公司核定,符合保險責(zé)任,賠付180.26萬元。

    8.團(tuán)險客戶董某,賠付金額176.76萬元

    客戶董某,38歲,2019年10月因腦出血身故,經(jīng)保險公司核定,符合疾病身故定保險責(zé)任,賠付176.76萬元。

    9.團(tuán)險客戶顧某,賠付金額160萬元

    客戶顧某,54歲,2019年2月因心肌梗塞身故,經(jīng)保險公司核定,符合疾病身故保險責(zé)任,賠付160萬元。

    10.團(tuán)險客戶傅某,賠付金額158.22萬元

    客戶傅某,41歲,2019年6月因胃惡性腫瘤身故,經(jīng)保險公司核定,符合疾病身故保險責(zé)任,賠付158.22萬元。

    三、理賠案例分析

    (一)按賠付類型分析

    從各公司報送的十大案例的賠付類型來看,2019年度個人保單賠付金額排名前三的依次為重大疾病、疾病死亡、意外死亡,具體見表1至表4;團(tuán)體保單賠付金額排名前三的依次為重大疾病、意外死亡、疾病死亡。具體見表5至表8。

    ?表1 各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計(jì)(個人保單)

    ?表2 重大疾病賠付金額top5案例(個人保單)

    ?表3 疾病死亡賠付金額top5案例(個人保單)

    ?表4 意外死亡賠付金額top5案例(個人保單)

    ?表5 各公司賠付排名前十案例的賠付類型分布及金額小計(jì)(團(tuán)體保單)

    ?表6 重大疾病賠付金額top5案例(團(tuán)體保單)

    ?表7 意外死亡賠付金額top5案例(團(tuán)體保單)

    ?表8 疾病死亡賠付金額top5案例(團(tuán)體保單)

    (二)按事故原因分析

    從各公司報送的十大案例的事故原因來看,個人保單和團(tuán)體保單的重大疾病和意外死亡案例中,賠付金額最高的均為甲狀腺疾病和交通事故;疾病死亡案例中賠付金額最高的,個人保單和團(tuán)體保單分別為肺部疾病和肝臟疾病。具體數(shù)據(jù)見表9至表14。

    ?表9 重大疾病賠付金額top5案例(個人保單)—事故原因分布

    ?表10 疾病死亡賠付金額top5案例(個人保單)—事故原因分布

    ?表11 意外死亡賠付金額top5案例(個人保單)—事故原因分布

    ?表12 重大疾病賠付金額top5案例(團(tuán)體保單)—事故原因分布

    ?表13 意外死亡賠付金額top5案例(團(tuán)體保單)—事故原因分布

    ?表14 疾病死亡賠付金額top5案例(團(tuán)體保單)—事故原因分布

    四、上海地區(qū)人身險十大承保案例(分個人保單、團(tuán)體保單)——按保險金額排序

    (一)個人保單部分

    1.某客戶,49歲,2019年1月投保終身壽險(分紅型),保費(fèi)317萬元,風(fēng)險保額10000萬元。

    2.某客戶,36歲,2019年5月投保終身壽險(分紅型),保費(fèi)48.49萬元,風(fēng)險保額8000萬元。

    3.某客戶,55歲,2019年1月投保兩全保險(分紅型),躉交保費(fèi)5000萬元,風(fēng)險保額5540.05萬元。

    4.某客戶,48歲,2019年1月投保終身壽險(分紅型),保費(fèi)163萬元,風(fēng)險保額5000萬元。

    5.某客戶,3歲,2019年1月其母親為其投保終身壽險,保費(fèi)540萬元,風(fēng)險保額4092.15萬元。

    6.某客戶,48歲,考慮到為家人提供醫(yī)療保險保障,2019年7月投保高端醫(yī)療險,保費(fèi)9.85萬元,風(fēng)險保額3200萬元。

    7.某客戶,59歲,2019年12月投保終身壽險,保費(fèi)292.02萬元,風(fēng)險保額3180萬元。

    8.某客戶,38歲,2019年6月家人為其投保終身壽險,保費(fèi)1308萬元,風(fēng)險保額3000萬元。

    9.某客戶,4歲,2019年9月其父親為其投保萬能險,躉交保費(fèi)3000萬元,風(fēng)險保額3000萬元。

    10.某客戶,20歲,2019年9月其祖母為其投保終身壽險,保費(fèi)1000萬元,人身險風(fēng)險保額2974萬元。

    (二)團(tuán)體保單部分

    1.某團(tuán)體,于2019年5月為其員工投保意外險,保費(fèi)385.27萬元,保額38821514.08萬元。

    2.某機(jī)構(gòu),于2019年7月為員工投保意外險,保費(fèi)1056.79萬元,保額16140485.88萬元。

    3.某企業(yè),于2019年1月為員工投保壽險、健康險、意外險等,保費(fèi)1063萬元,保額10884579萬元。

    4.某企業(yè),于2019年5月為員工投保普通壽險、健康險(除重疾險外)、重疾險、意外險,保費(fèi)192萬元,保額9792943.40萬元。

    5.某企業(yè),因考慮提高員工福利,于2019年2月為員工及其家屬投保定期壽險、意外險,保費(fèi)1823.82萬元,保額9352692.45萬元。

    6.某企業(yè),化工業(yè),于2019年1月為員工投保壽險、重疾險、意外險等,保費(fèi)1672萬元,保額7966068萬元。

    7.某企業(yè),制造業(yè),于2019年6月為員工投保健康險(除重疾險外)、意外險,保費(fèi)537.43萬元,保額5374296萬元。

    8.某企業(yè),銀行業(yè),于2019年4月為員工投保壽險、意外險,保費(fèi)729.59萬元,保額5373487.54萬元。

    9.某企業(yè),金融業(yè),于2019年10月為其員工投保壽險、意外險,保費(fèi)653.74萬元,保額4942360萬元。

    10.某企業(yè),物流業(yè),于2019年1月為員工投保意外險,保費(fèi)90.56萬元,保額4701022萬元。

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