不同充填材料修復(fù)根尖局部骨缺損治療的臨床效果分析*

陳 靜 鄧麗娜 張古泉

1.鄒城市人民醫(yī)院，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院鄒城院區(qū)口腔科，山東 鄒城 273500；2.口腔醫(yī)學(xué)院，山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)科院)，山東 泰安 271016

近年來，隨著口腔治療技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)口腔保健重視程度的提高，患者對(duì)根尖周病患牙及根尖周較大破壞患牙有強(qiáng)烈的保留意識(shí)，根尖手術(shù)為必要治療手段，但不同骨充填材料對(duì)治療效果有較大影響，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1材料和設(shè)備 天博羥基磷灰石生物陶瓷(北京意華健科貿(mào)有限公司)，醫(yī)用可吸收明膠海綿(金陵藥業(yè)) ，Bio-oss(蓋氏)，iroot(Innovative Bioceramix Inc)，ProTaper 機(jī)用鎳鈦銼(登士柏)。

1.2病例選擇 2013年1月至2018年1月根尖周炎伴根尖囊腫88例，X線片顯示根尖區(qū)骨質(zhì)均呈圓形或橢圓形透射影，囊腫直徑在5～20mm之間，有瘺或無瘺型，無法通過單純根管治療完全治愈。其中男性43例，女性45例，年齡15～70歲，平均28歲，為上下頜前牙區(qū)患牙?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?，對(duì)所有患牙進(jìn)行完整的根管充填術(shù)，根管充填糊劑材料為iroot糊劑，牙膠側(cè)方加壓充填技術(shù)進(jìn)行根管充填。根尖周手術(shù)征求患者意愿簽手術(shù)協(xié)議書后，隨機(jī)分為4組：對(duì)照組15例血塊充填法；實(shí)驗(yàn)組1：31例明膠海綿涂滿貝復(fù)濟(jì)凝膠充填骨腔；實(shí)驗(yàn)組2：26例HA(羥基磷灰石)充填骨腔；實(shí)驗(yàn)組3：16例Bio-oss(骨基質(zhì))充填骨腔。所有患者根尖病灶摘除后，試驗(yàn)組去除感染的局部牙骨質(zhì)和牙槽骨，利用醫(yī)用明膠海綿、HA材料和Bio-oss填塞骨缺損[1]，對(duì)照組采取傳統(tǒng)血凝塊機(jī)化愈合的方法。

1.3治療方法 根管治療操作：有保留價(jià)值的患牙，進(jìn)行開髓、拔髓、沖洗、根管機(jī)擴(kuò)、髓腔消毒、根管牙膠尖加iroot糊劑完整根管充填，根管治療術(shù)后兩周，無明顯根充術(shù)后反應(yīng)，則進(jìn)行根尖周手術(shù)。根尖周手術(shù)步驟[1]：口外及手術(shù)操作區(qū)域?qū)嵤┫尽伣?，在患牙唇黏膜位置距離根尖區(qū)大約4～5mm處作弧形切口，長度含左側(cè)、右側(cè)各一鄰牙，凸面弧形向著牙冠，切口直達(dá)骨面，粘膜剝離器掀起粘骨膜瓣，完整暴露根尖區(qū)病變，患牙根尖部硬骨板及牙骨質(zhì)用牙鉆或骨鑿去除，將根尖周圍分布的病變組織用大小合適的刮匙刮凈，慢機(jī)均勻打磨病變骨腔，用長柄手機(jī)金剛砂鉆將根尖區(qū)骨質(zhì)拋光。創(chuàng)區(qū)用生理鹽水沖洗，對(duì)骨面搔刮出新鮮血液，采用GBR技術(shù)，充填材料放入骨腔內(nèi)，放置屏障膜，固定后對(duì)位縫合粘骨膜瓣，切口位于健康的骨質(zhì)上。術(shù)后醫(yī)囑包括傷口滲血、上唇腫脹，疼痛，洗必泰漱口，流質(zhì)飲食?？诜雇此?、抗生素、局部冷敷，1周后拆線，觀察有無異常反應(yīng)。術(shù)后2周、4周、12周、半年、一年、兩年復(fù)診進(jìn)行術(shù)區(qū)檢查和X線、CBCT等檢查。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用卡方檢驗(yàn)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 根管治療術(shù)后常規(guī)拍攝X線片，評(píng)價(jià)根充情況。超填：牙膠超出根尖孔外；恰填：牙膠距根尖0.5～2.0mm；欠填：牙膠距根尖2mm以上。根尖周手術(shù)后6個(gè)月、1年、2年復(fù)診，進(jìn)行臨床檢查，CBCT觀察術(shù)區(qū)骨質(zhì)愈合情況。術(shù)后療效評(píng)價(jià)：①治愈：咀嚼正常，根尖區(qū)病變愈合，無叩痛及松動(dòng)，X線片顯示根尖區(qū)陰影基本消失或與周圍骨質(zhì)無明顯密度差異；骨量無明顯吸收，骨質(zhì)連續(xù)。骨吸收率：骨腔最大矢狀水平變化差值之比。②好轉(zhuǎn)：咀嚼基本正常，無明顯不適感，牙體松動(dòng)輕微，X線片顯示根尖陰影縮小或基本消失；骨質(zhì)吸收明顯，缺損區(qū)骨基本形成。③失?。焊鈪^(qū)出現(xiàn)反復(fù)腫脹或瘺管，患牙明顯松動(dòng)，X線片顯示根尖陰影無變化。治愈和好轉(zhuǎn)計(jì)為治療有效。

2.2結(jié) 果

選取的上下前牙根尖手術(shù)患者，平均隨訪12個(gè)月，采用X線檢查，所有患者根管治療完善，患牙術(shù)后X線片顯示根管預(yù)備后錐度、流暢度好，無根管偏移，無臺(tái)階形成，根管三維充填致密，均為恰填。隨診6～24個(gè)月，各組充填物總有效率療效比較見表1，組間療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.2，P<0.05)。試驗(yàn)組1術(shù)后均未出現(xiàn)血腫、感染、復(fù)發(fā)，術(shù)區(qū)骨密度明顯增高，骨化程度良好；試驗(yàn)組2術(shù)后2年隨診，病灶牙穩(wěn)定性、咀嚼效率良好，1例出現(xiàn)感染；對(duì)照組6個(gè)月后有2例出現(xiàn)根尖區(qū)腫脹、竇道，病灶牙輕度松動(dòng)，予以拔除。不同充材料對(duì)骨的形成量有差異，組間充填材料骨形成效果比較見表2。

表1 四組根尖囊腫術(shù)后的療效比較

表2 四組根尖囊腫術(shù)后的充填材料骨形成效果比較

3 討 論

根尖周病變包括根尖周囊腫或肉芽腫是口腔常見病、多發(fā)病[2]。根尖周病的治療原則是消除炎癥刺激，即通過完善的根管治療術(shù)、根尖周病變組織的去除和囊腫摘除術(shù)，以達(dá)到消除病變組織、治愈根尖囊腫、保存患牙的目的。本研究先利用側(cè)方加壓加IrootSP根充糊劑[3]根管治療技術(shù)來封閉主根管和側(cè)枝根管，阻斷根尖周的感染源，同時(shí)消滅根管死腔，再使用不同充填材料修復(fù)根尖骨缺損并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。

根尖囊腫摘除術(shù)后遺留的局部骨質(zhì)缺損修復(fù)方法眾多，各有不足之處[4]。使用骨替代材料充填骨腔，是臨床常用的一種方法，理想的植骨材料應(yīng)具有良好的成骨能力，無免疫原性，植入機(jī)體后能在短期內(nèi)起機(jī)械充填作用，降解速率與成骨速率匹配，逐漸被新骨替代并且有一定的抵抗感染能力[5]。目前臨床使用的充填材料有：明膠海綿、羥基磷灰石、磷酸三鈣、Bio-oss骨粉等生物材料[6-7]。常規(guī)骨腔缺損處充盈血塊，當(dāng)缺損腔隙過大時(shí)，中心血塊激化慢，易形成液化，導(dǎo)致感染發(fā)生，而且周圍骨修復(fù)較慢。本研究中出現(xiàn)的對(duì)照組失敗病例與此有關(guān)。

明膠海綿是目前臨床比較常用的一種充填材料，簡單實(shí)用，可以有效充填骨腔[9-10]，為血塊機(jī)化提供支架，且易于吸收；貝復(fù)濟(jì)凝膠為堿性成纖維生長因子制劑，可促進(jìn)細(xì)胞的生長，減輕術(shù)后組織反應(yīng)，試驗(yàn)組1長期效果最好，在臨床上取得滿意效果，但術(shù)后反應(yīng)在個(gè)別患者中反應(yīng)最大，腫脹明顯。羥基磷灰石生物陶瓷是一種以天然珊瑚為原料的多孔性生物陶瓷，其多孔隙的結(jié)構(gòu)與人類松質(zhì)骨相似，具備良好生物相容性和骨傳導(dǎo)性，本研究將羥基磷灰石生物陶瓷材料與自體血液混合填塞到根尖周的術(shù)后骨腔中，起到消除死腔的作用，同時(shí)生物陶瓷的多孔性能穩(wěn)定血凝塊，促進(jìn)血管再生，減少了術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥[8]，試驗(yàn)組2的26例根尖周骨缺損患者，25例術(shù)后無血腫、感染，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，但HA吸收速度慢，顆粒狀形態(tài)保持長久，功能以骨腔占位為主，如位于切口區(qū)常導(dǎo)致切口愈合不良或者繼發(fā)感染，本組失敗的一例主要與此有關(guān)。Bio-oss為脫鈣骨基質(zhì)，源自牛骨的天然骨無機(jī)材料，價(jià)格較昂貴，是比較優(yōu)良的充填材料，吸收速度快于HA，術(shù)后6個(gè)月骨小梁形成明顯，但強(qiáng)度要弱于HA，對(duì)以后牙齒拔除種植有重要意義。在根尖周的手術(shù)療效觀察中發(fā)現(xiàn)，縫合傷口一定位于硬組織上，否則易于傷口復(fù)裂或者傷口愈合不良，導(dǎo)致治療失敗[11]。

總之，根尖周手術(shù)為臨床上保存患牙的有效手段，優(yōu)良的根尖周局部骨缺損充填材料能有效提高手術(shù)成功率，可以建議患者選擇Bio-oss骨粉或者明膠海綿加貝復(fù)濟(jì)凝膠充填骨腔，盡量減少血凝塊直接充填。