乳康飲對乳腺癌術(shù)后化療患者免疫功能的影響*

鄭延青 蘇合朋 呂海光 李湘奇 孫喜波

1.山東第一醫(yī)科大學(山東省醫(yī)科院)，山東 泰安 271000； 2.山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，山東 泰安 271000

乳腺癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，占全球女性死因的11.6%之多[1]，而且,其發(fā)病率和死亡率仍在逐年攀升[2]。目前乳腺癌治療最主要也是最行之有效的方法仍是手術(shù)切除，術(shù)后的輔助化療可使腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移風險進一步降低[3]。但化療藥物的非特異性的特點決定了其對腫瘤細胞和正常細胞的廣泛性傷害。其中自然包括對免疫細胞的毒性，而這種毒性會造成患者免疫功能的抑制[4]。同時，正常的免疫功能在腫瘤治療中占據(jù)著重要地位，毫無疑問，這種由化療造成的免疫抑制勢必打破患者體內(nèi)腫瘤細胞和免疫細胞的微妙平衡關(guān)系，影響遠期治療效果。因此，在對腫瘤細胞直接打擊的同時保護甚至提高腫瘤患者的免疫功能作為目前腫瘤治療中的一個重要策略正在被國內(nèi)外學者研究[5]。有研究表明，中醫(yī)藥可抑制淋巴轉(zhuǎn)移[6]，提高免疫力，改善不良反應，降低遠期復發(fā)轉(zhuǎn)移率[7]，在輔助乳腺癌治療中有重要作用。本次研究選取于本院住院的乳腺癌經(jīng)手術(shù)治療的患者120例，研究乳康飲對乳腺癌術(shù)后化療患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科于2017年7月至2018年12月間收治的120例女性乳腺癌患者，患者于本院行乳腺癌改良根治術(shù)治療。按患者就診順序，依次取用經(jīng)隨機序列軟件生成的隨機序列數(shù)進行編號，奇數(shù)為觀察組，偶數(shù)為對照組。其中，觀察組患者60例，中位年齡50(32～69)歲，體質(zhì)量(52.73±5.90)kg；臨床分期為Ⅰ期15例、Ⅱ期33例、Ⅲ 期12例；病理類型為浸潤性導管癌50例，浸潤性微乳頭狀癌5例，浸潤性小葉癌2例，黏液癌3例。分子分型：高危LuminalA 7例，LuminalB(HER-2陰性) 18例，LuminalB(HER-2陽性)9例，HER-2陽性(非Luminal)13例，三陰性乳腺癌13例。對照組患者60例，中位年齡51(30～68)歲，體質(zhì)量(54.34±5.34)kg；臨床分期為Ⅰ期13例、Ⅱ期37例、Ⅲ期10例；病理類型為浸潤性導管癌49例，浸潤性微乳頭狀癌6例，浸潤性小葉癌3例，黏液癌2例。分子分型：高危LuminalA 9例，LuminalB(HER-2陰性) 15例，LuminalB(HER-2陽性)9例，HER-2陽性(非Luminal)9例，三陰性乳腺癌18例。兩組患者基礎資料經(jīng)χ2檢驗或Fisher確切概率法比較，臨床分期χ2=0.55，P=0.76；病理類型χ2=0.67，P=1.00；分子分型：χ2=2.06，P=0.73，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義，組間可進行比較。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準。所有乳腺癌患者及家屬均被告知本研究，理解、同意并簽署知情同意書。

1.2納入及排除標準

乳腺癌診斷及分期參照中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2017年版)及美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)乳腺癌診斷及分期系統(tǒng)(第八版)[8]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導原則》制定關(guān)于氣血兩虛，肝郁脾虛原則。并制定以下標準：西醫(yī)納入標準：①年齡小于70歲；②初次發(fā)病并接受單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)，經(jīng)病理學檢查證實為乳腺癌，未接受過相關(guān)治療；③腫瘤TNM分期為Ⅲa 期及以前，可耐受整個化療周期；④Karnofsky評分≥80分，預計生存期>3個月；⑤自愿參與本研究。西醫(yī)排除標準：① 存在遠處轉(zhuǎn)移、合并免疫系統(tǒng)疾病或其他系統(tǒng)原發(fā)惡性腫瘤；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙或其他慢性疾?。虎蹖煵荒褪?、存在化療禁忌；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤患有精神疾病或其他對治療依從性差者。中醫(yī)納入標準：(氣虛)主癥：乏力、神疲、脈虛、量少色淡或閉經(jīng)、食少納呆。次癥：失眠、懶言、舌淡、舌苔白或膩、脈弦或細。具備2項主癥及2項次癥即可診斷。

1.3方法

觀察組患者手術(shù)后采4AC→4T化療方案 ：多西他賽(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20020543)，劑量100 mg/m2iv第1天，21天為1個周期，共治療4個周期；環(huán)磷酰胺(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司，國藥準字 H32020856)，劑量600 mg/m2iv第1天，吡柔比星(深圳萬樂藥業(yè)有限公司，國藥準字H10930105)，劑量50 mg/m2iv第1天，21天為1個周期，共4個周期?；熤芷谕娇诜榭碉?，處方：青皮、柴胡、莪術(shù)、薏苡仁、茯苓、黃芪。水煎服，每日2次，每次100 ml沸水沖化。對照組采取與觀察組一致的化療方案，不外加口服中成藥治療。觀察組4例因拒絕口服中藥退出試驗，1例因改變就診地點退出試驗；對照組1例因不愿繼續(xù)接受化療退出試驗。

1.4觀察指標

①淋巴細胞亞群：兩組患者分別于化療開始的前1天和末次化療結(jié)束后1天清晨空腹于肘靜脈處采血 5 ml，并用枸櫞酸鈉抗凝，溶血法去除外周血紅細胞，所剩非紅細胞細胞直接法進行免疫標記，將樣本于BD FACSCalibur流式細胞儀檢測，并分析各個樣本中的淋巴細胞亞群：總T細胞陽性率(以下簡稱CD3+)，CD3+CD4+T細胞陽性率(以下簡稱CD4+)，CD3+CD8+T細胞陽性率(以下簡稱CD8+)，CD4+/CD8+T細胞比值(以下簡稱CD4+/CD8+)及自然殺傷細胞陽性率(以下簡稱NK)。②免疫功能：采樣方法同淋巴細胞亞群測定，采用ELISA法測定外周血IgA、IgM、IgG抗體含量。③不良反應及骨髓抑制情況：化療周期中患者出現(xiàn)2天及以上惡心嘔吐情況，記為出現(xiàn)胃腸道不良反應。出現(xiàn)皮膚紅疹記為皮膚不良反應。參照化療不良反應血液系統(tǒng)標準，記錄化療周期中出現(xiàn)1級及以上的骨髓抑制情況，即患者血常規(guī)出現(xiàn)白細胞≤3.9×109/L，血小板≤99×109/L。

1.5統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1T淋巴細胞亞群比較

2.1.1外周血中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK水平差異在兩組患者治療前無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組中CD8+在治療后低于治療前；治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平高于治療前(aP<0.01)。對照組，治療后CD8+、CD4+/CD8+低于治療前(bP<0.05)，但治療后CD3+、NK高于治療前，CD4+低于治療前(cP>0.05)(見表1)。

2.1.2治療后觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平高于對照組， CD8+低于對照組(dP<0.05)(見表1)。

表1 兩組T細胞亞群情況分析

注：與本組化療前比較,aP<0.01,bP<0.05,cP>0.05;與對照組治療后比較,dP<0.05。

2.2抗體水平比較

治療前兩組患者外周血IgA、IgM、IgG抗體含量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者外周血IgA、 IgM、IgG水平均低于治療前(aP<0.05)。但治療后觀察組IgA、IgM、 IgG高于對照組水平(bP<0.05,cP<0.01)(見表2)。

表2 兩組免疫功能情況比較

注：與本組化療前比較,aP<0.05;與對照組治療后比較,bP<0.05,cP<0.01。

2.3不良反應情況比較

治療后，觀察組出現(xiàn)胃腸道不良反應、皮膚紅疹、骨髓抑制等情況的總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組發(fā)生不良反應情況比較[n(%)]

注：與對照組相比較,P<0.05

3 討 論

傳統(tǒng)醫(yī)學稱乳腺癌為 “乳巖”“炻乳”以及“乳炻癰”等，認為乳腺癌是氣滯、血瘀、氣血兩虛、飲食失節(jié)和沖任不調(diào)等引起肝郁氣滯，導致痰凝互結(jié)于乳中所致，為本虛標實之癥。明·張覺人《外科十三方考》記載“乳巖則因七情氣郁而成”。 乳腺癌治療方面經(jīng)過不斷探索，特別是隨著現(xiàn)代生物醫(yī)學的發(fā)展，開發(fā)出了內(nèi)分泌治療、靶向治療和腫瘤抗體治療等方法，但由于尚有一些機制研究不清，所以手術(shù)目前仍是乳腺癌患者首選治療方法。 然而，手術(shù)創(chuàng)傷應激、干擾神經(jīng)免疫網(wǎng)絡會引起機體特異性、非特異性免疫產(chǎn)生不同程度的改變，導致術(shù)后患者免疫水平不同程度下降。同時，術(shù)后化療作為一種乳腺癌術(shù)后的重要輔助治療手段，因其非特異的細胞毒性，在殺傷腫瘤細胞同時會對免疫細胞產(chǎn)生無差別的殺傷作用，常導致白細胞、血小板減少，最終造成患者原本受抑制的免疫功能進一步降低，在一定程度上阻礙了患者術(shù)后免疫功能對殘余腫瘤細胞的清除作用。除此以外，化療藥對皮膚黏膜細胞的毒性會造成患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應，及面紅、濕疹等皮膚不良反應，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥界有學者認為化療藥為火熱藥毒之邪，會加重乳腺癌的正氣虧損、本虛標實證候[9]，最后引起的諸多不良反應。而中醫(yī)藥中相應的涼血解毒藥物適用性廣，不良反應少，可以用來改善術(shù)后患者的放、化療不良反應[10]，對提高機體免疫力有重要輔助作用[11]。秦廷燕等認為乳腺癌可以在西醫(yī)傳統(tǒng)治療的基礎上，配合中醫(yī)辨證，適當使用中醫(yī)藥調(diào)理，辨證施治，可以有減少傳統(tǒng)放化療對免疫系統(tǒng)的進一步損害，緩解其對機體其他系統(tǒng)的不良影響，借以提高腫瘤患者的生存期和生活質(zhì)量[12]。針對乳腺癌病機治療，乳康飲以青皮、柴胡疏肝理氣，以莪術(shù)、薏苡仁化痰散結(jié)散瘀，以茯苓、黃芪益氣活血健脾，諸藥配伍，相輔相成，以期達到疏肝理氣、扶正祛邪的目的。對乳康飲的前期研究也證實該藥可以有效干擾Ang-2/Tie2信號通路的信號轉(zhuǎn)導[6]，阻斷VEGF-C、VEGFR-3等細胞因子的合成，從而抑制乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移[13]。另外，乳腺腫瘤細胞MDA-MB-435S的增殖亦受到乳康飲的直接抑制，從而引起該系凋亡[14]。

近年來乳腺癌免疫研究得到越來越多關(guān)注[15]，腫瘤作為組織新生物，由NK細胞介導的固有免疫應答發(fā)揮第一線抗腫瘤作用；腫瘤抗原成分與主要組織相容性復合體結(jié)合成為復合物，特異性結(jié)合T細胞抗原受體，誘導T細胞活化，最終發(fā)揮抗腫瘤細胞免疫。CD3+分子是存在于T細胞表面的重要分子標記，是參與T細胞活化的重要分子，CD4+、CD8+分子則是劃分T細胞類型的重要標記并輔助T細胞的活化[16]。自然殺傷(NK)細胞和CD8+T細胞主要參與初次免疫反應，而CD4+T細胞在再次抗腫瘤免疫反應中發(fā)揮重要作用。同時，CD4+/CD8+的動態(tài)平衡可反應機體的免疫水平及免疫狀態(tài)，若CD4+/CD8+下降，NK細胞的活性受抑制，則表示患者免疫功能抑制，腫瘤轉(zhuǎn)移、復發(fā)及擴散的可能性就會增加[17]。乳腺癌患者外周血中CD4+T細胞水平往往降低[18]，可能與腫瘤細胞通過分泌多種抑制性細胞因子或其他機制抑制機體免疫功能有關(guān)。而有研究發(fā)現(xiàn)，輔助化療后患者腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細胞及NK細胞數(shù)量上升，可能與化療藥物對免疫細胞的募集及腫瘤復發(fā)保護作用有關(guān)[19]。因此，在某種程度上外周血T淋巴細胞和NK細胞水平可作為判斷患者預后的重要指標[20]。本研究中，對照組患者經(jīng)過治療后CD8+、CD4+/CD8+低于治療前，反應機體存在一定免疫抑制或損傷，而觀察組患者經(jīng)治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK水平高于治療前，治療后觀察組免疫指標變化較對照組普遍好轉(zhuǎn)，說明乳腺癌術(shù)后化療患者輔助有乳康飲后免疫系統(tǒng)改善。

另外，體液免疫成分中的B細胞雖在抗腫瘤免疫中的作用不及T細胞，但其可以通過分泌各種細胞因子促進細胞免疫和固有免疫發(fā)揮抗腫瘤功能。由B細胞分化而來的漿細胞可以分泌多種類型的抗體分子，并通過多種機制參與機體抗腫瘤。IgM是機體第一道防線的一部分，用來識別腫瘤相關(guān)抗原[21]，在早期診斷中有一定價值。外周血中含量最高、作用最持久的免疫球蛋白是IgG，通過中和毒素、調(diào)理作用在機體免疫中發(fā)揮作用。有研究顯示乳腺癌病理分期越高，IgG、IgM越高[22]。因IgA主要有黏膜分泌，一些研究認為其與乳腺癌發(fā)生、發(fā)展關(guān)系不大而忽略其變化。但作為免疫系統(tǒng)中一部分，IgA、IgM、IgG在腫瘤早期診斷、防御、調(diào)理過程中起重要作用。本研究納入IgA變化，發(fā)現(xiàn)其與IgM、IgG具有同樣變化?；熀驣gA、IgM、IgG水平均較化療前降低，免疫功能下降，說明化療藥物對機體產(chǎn)生一定的免疫損傷，而觀察組化療后IgA、IgM、IgG減輕程度小，反映乳腺癌機體免疫輔助功能增強。

由于外周血具有易采集、方便檢測、利于動態(tài)觀察等優(yōu)點，相信其作為一種檢測方式會得到更廣泛的關(guān)注、研究發(fā)展。本研究選擇的樣本數(shù)量有限，可能會導致部分數(shù)據(jù)存在偶然性。

總之，乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展是多種因素的結(jié)果，伴隨著乳腺癌患者不同程度的免疫功能抑制，而手術(shù)、麻醉以及術(shù)后放化療可加重乳腺癌患者的免疫功能損傷。治療后的免疫功能低下又是惡性腫瘤新發(fā)、復發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)。乳康飲能提高乳腺癌術(shù)后患者的免疫功能，改善化療期間不良反應，提高生活治療，值得臨床上進一步推廣，以在一定程度上推動腫瘤的綜合治療。