醫(yī)院電子病歷檔案的歸檔

劉偉

【摘要】醫(yī)院信息化建設(shè)最重要的內(nèi)容莫?dú)w于電子病歷庫(kù)的建設(shè)了，如何做到健康檔案的“數(shù)出有源”？又如何做到規(guī)范化臨床路徑實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中的監(jiān)管，減少醫(yī)療事故的發(fā)生頻率又促進(jìn)緊急醫(yī)療救治能力？醫(yī)院電子病歷信息化建設(shè)是最便捷的方式，是最容易做到也是最有效的方式。它最主要的目的是通過(guò)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床信息化共享，以達(dá)到檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域化醫(yī)療協(xié)同，以解決其區(qū)域市民“看病難、看病貴”等待周期長(zhǎng)等人民關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

【關(guān)鍵詞】檔案歸檔;信息化建設(shè);區(qū)域信息共享

在信息化與大數(shù)據(jù)支配的今天，電子病歷無(wú)疑是今后醫(yī)療發(fā)展的趨勢(shì)，它特有的運(yùn)作方式向如今的病歷標(biāo)準(zhǔn)化提出來(lái)重大的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療信息化建設(shè)完畢后，患者只需要憑借一張卡或是身份證就能夠達(dá)到取藥、診斷同步進(jìn)行，如果之后需要復(fù)診，區(qū)域內(nèi)任何一所醫(yī)院、任何一位醫(yī)生只需要打開(kāi)電腦，調(diào)取出患者檔案就醫(yī)信息就會(huì)一目了然，病人不需要多次闡述病情，也無(wú)需等待長(zhǎng)時(shí)間的檢查結(jié)果，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還節(jié)省了大量醫(yī)療資源，規(guī)范化的醫(yī)療檔案信息化建設(shè)無(wú)疑是醫(yī)學(xué)界下一個(gè)里程碑，也是一勞永逸之舉。

一、電子病歷檔案建立包含的主要內(nèi)容

醫(yī)療信息化檔案共享是在醫(yī)務(wù)人員與就醫(yī)過(guò)程中以符號(hào)、圖影像、文字記錄等資料的整合，在醫(yī)務(wù)工作中對(duì)患者疾病的護(hù)理、治療與診斷轉(zhuǎn)歸等情況客觀系統(tǒng)的記錄。它能體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水準(zhǔn)、提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，最主要的是可以第一時(shí)間反映患者的病情。

（一）首頁(yè)。首先，主要記錄患者的基本情況，如個(gè)人信息、與家屬聯(lián)系方式與患者聯(lián)系方式還有社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)療保險(xiǎn)情況。其次，記錄個(gè)人行為習(xí)慣，抽煙喝酒日常生活習(xí)慣以及工作、職業(yè)性質(zhì)。生活環(huán)境方面如居住環(huán)境狀況、地理位置、自然環(huán)境狀況等。最重要的環(huán)節(jié)是臨床資料：過(guò)敏史、遺傳史、家族遺傳史、血型和免疫接種與周期性健康檢查記錄等一系列的資料。最后是患者醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)以及社會(huì)保障號(hào)碼。

（二）患者的疾病情況。是群眾患病資料動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程、用藥過(guò)程和用藥記錄，生理指標(biāo)與癥狀特殊檢查結(jié)果，用藥副作用與行為生活方式，以及心理檢測(cè)結(jié)果。最后加上醫(yī)囑記錄。

（三）檢查與治療情況。主要包括：患者的一些相關(guān)性體征、檢查結(jié)果、合并癥的用藥記錄、轉(zhuǎn)診的目的與治療過(guò)程中的處理情況，健康教育與實(shí)施進(jìn)展情況和最后的治療效果的評(píng)價(jià)。

二、電子病歷檔案歸檔的意義

（一）實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享。電子病歷歸檔后，被網(wǎng)絡(luò)傳輸并記錄，很容易為更多需求者提供近距離或者遠(yuǎn)程信息資源共享，比如：遠(yuǎn)程會(huì)診就是把患者的電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，更方便醫(yī)務(wù)科監(jiān)控病歷和處方質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用查詢(xún)、手術(shù)分級(jí)管理、病床使用率、平均住院天數(shù)以及藥品收入比例等數(shù)據(jù)的監(jiān)控也具有重大的意義。

（二）能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)患者的電子病歷資料，方便醫(yī)務(wù)人員查閱需要。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容之一，它實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享，有效利用醫(yī)療資源，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并可通過(guò)資源共享實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療和人才培養(yǎng)等，具有重大的意義。醫(yī)生在接診時(shí)，一是可以通過(guò)對(duì)該患者的病程記錄，提高工作效益，及時(shí)準(zhǔn)確地為患者作出診治。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會(huì)診意見(jiàn)，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。二是可以根據(jù)該患者的多次用藥情況，使用低價(jià)、效高的藥品，從而降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。三是可以根據(jù)電子病歷記錄，綜合分析患者的病情及診治情況，從而提高醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)水平。

（三）電子病歷檔案在急救工作中的意義。在院前急救工作中，由于提供院前病史的身份不同，當(dāng)患者病史是由非當(dāng)事者（過(guò)路人、警察、鄰居等）提供時(shí)，就容易出現(xiàn)病史過(guò)簡(jiǎn)或所提供資料對(duì)急診工作參考價(jià)值不大甚至失真的情況。因此，如果急診醫(yī)生在出診前，可快速地查閱該患者的電子病歷檔案，合理選擇使用急診的藥品和設(shè)備，便可在第一時(shí)間內(nèi)及時(shí)搶救患者，保障人民群眾的生命安全。

三、電子病歷檔案的歸檔方法

電子病歷檔案歸檔應(yīng)本著便利、安全、廣泛的原則，充分利用電子病歷歸檔軟件。

（一）建立相應(yīng)的索引。除保存電子病歷標(biāo)準(zhǔn)PDF格式的文件外，必須同時(shí)建立必要的內(nèi)容索引，并對(duì)應(yīng)保存電子病歷主要內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化信息建立相應(yīng)的索引，用于檢索和醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)分析。原始電子病歷中既有相對(duì)簡(jiǎn)單的文字報(bào)告，也有特殊格式的圖文報(bào)告（B超單、心電圖等），如何實(shí)現(xiàn)這些不同格式文本在一個(gè)系統(tǒng)下的查找，就要根據(jù)各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括病人ID、病人姓名、住院號(hào)、病人出生日期、住院科室、住院時(shí)間、出院科室、出院時(shí)間、主治醫(yī)生、出院診斷等。

（二）電子病歷歸檔方法。1.邏輯歸檔。是指在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）控制的服務(wù)器中，電子病歷檔案信息能供給醫(yī)務(wù)科有效利用和處理。該方法適用于穩(wěn)定可靠的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和嚴(yán)密安全管理措施的醫(yī)院。再在服務(wù)器中采用實(shí)時(shí)備份，當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。一旦服務(wù)器出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、病毒感染或系統(tǒng)癱瘓，另一備份文件的數(shù)據(jù)仍可使用。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系，應(yīng)當(dāng)能夠落實(shí)系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。2.物理歸檔。是指經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理的電子病歷檔案，通過(guò)拷貝到移動(dòng)U盤(pán)或刻錄到載體上，即將數(shù)據(jù)刻錄成只讀光盤(pán)，把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長(zhǎng)期保存。3.電子病歷和紙質(zhì)病歷同步歸檔，提高管理質(zhì)量。目前，電子病歷處于探索試用階段，尚不能取代紙質(zhì)病歷檔案的存在，但電子病歷文件的便捷和資源共享度又是紙質(zhì)病歷所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，顯得尤為重要。這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據(jù)問(wèn)題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問(wèn)題，達(dá)到互補(bǔ)的目的。

（三）歸檔的時(shí)間。1.后臺(tái)自動(dòng)歸檔。當(dāng)病人出院時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)將病人的電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)格式，并傳送到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷歸檔服務(wù)器。2.時(shí)時(shí)歸檔。在電子病歷記錄相關(guān)內(nèi)容、各部分完成并經(jīng)確認(rèn)時(shí)，觸發(fā)歸檔操作，將確認(rèn)的電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)格式并傳送到歸檔服務(wù)器。3.集中瀏覽歸檔?？剖姨峁w檔病歷的審核功能，歸檔的電子病歷必須經(jīng)過(guò)病案室人員的審核，按照電子病歷書(shū)寫(xiě)的真實(shí)性、完整性、有效性進(jìn)行鑒定審核。并全部或有選擇地將病人電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)格式，并傳送到歸檔服務(wù)器。醫(yī)院總歸檔服務(wù)器根據(jù)醫(yī)院所分的科室，再按照電子病歷產(chǎn)生的時(shí)間順序歸檔。

四、結(jié)論

伴隨全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實(shí)施，電子病歷檔案將給傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案工作帶來(lái)諸多的挑戰(zhàn)，如何做好電子病歷檔案工作是當(dāng)前醫(yī)院開(kāi)展服務(wù)的關(guān)鍵，我們要加強(qiáng)對(duì)電子病歷檔案保護(hù)、歸檔管理問(wèn)題的研究，盡快地掌握網(wǎng)絡(luò)時(shí)代、高科技管理的有關(guān)知識(shí)和技術(shù)，適應(yīng)醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的騰飛發(fā)展。

【參考文獻(xiàn)】

[1]甄繼革，彭霞，洪躍輝.淺議醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)與管理[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2016（05）：47-49.