不同時(shí)期血液凈化對(duì)膿毒癥患兒血清炎癥因子水平影響研究

韋蓉 盧功志 謝友軍

【摘要】 目的：探討不同時(shí)期血液凈化對(duì)膿毒癥患兒血清炎癥因子水平的影響。方法：選取2016年1月-2017年4月本院ICU急救的膿毒癥患兒38例為研究對(duì)象，根據(jù)患兒的治療時(shí)間分為早期組（發(fā)病0～2 d）和晚期組（發(fā)病>2 d），每組19例。兩組采用連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy， CRRT），首次連續(xù)治療48 h，之后隔天治療24 h，共1～3次，治療前、治療24 h及治療48 h時(shí)收集靜脈血，測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-6（interleukins-6，IL-6）含量，治療前、治療24 h及治療48 h時(shí)采動(dòng)脈血測(cè)定血乳酸，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、尿量、多巴胺用量監(jiān)測(cè)，同時(shí)比較兩組的28 d死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間等。結(jié)果：兩組患兒治療不同時(shí)間點(diǎn)血清TNF-α、IL-6、平均動(dòng)脈壓、多巴胺用量、尿量、血乳酸比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組治療24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量、血乳酸均低于治療前，平均動(dòng)脈壓、尿量均高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;早期組治療24、48 h的血清TNF-α、IL-6、多巴胺用量均低于晚期組，平均動(dòng)脈壓、尿量均高于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒28 d預(yù)后狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;晚期組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均長(zhǎng)于早期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與晚期比，臨床早期進(jìn)行血液凈化有助于降低膿毒癥患兒血清炎癥因子，有效改善血流動(dòng)力學(xué)，改善患兒的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 血液凈化 膿毒癥患兒 炎癥因子 血流動(dòng)力學(xué)

[Abstract] Objective： To investigate the the effect of blood purification on serum inflammatory factors in children with sepsis at different stages. Method： A total of 38 cases of sepsis children in the ICU of our hospital from January 2016 to April 2017 were selected as the study objects. According to the treatment time of the children， they were divided into early group （onset 0-2 d） and late group （onset >2 d）， 19 cases in each group. Continuous renal replacement therapy （CRRT） was used in the two groups， first continuous treatment for 48 h， after 24 h of treatment the next day， a total of 1 to 3 times. Venous blood were collected before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the serum levels of TNF-α and IL-6 were measured， blood lactate were measured before treatment， 24 h and 48 h after treatment， the invasive arterial blood pressure， urine volume and dopamine dosage were monitored， at the same time， 28 d mortality， mechanical ventilation time and ICU time were compared between the two groups. Result： Serum TNF-α， IL-6， mean arterial pressure， dopamine dosage， urine volume and blood lactic acid were compared between the two groups at different time points， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of serum TNF-α， IL-6， dopamine and blood lactic acid in the two groups 24 h and 48 h of treatment were all lower than those before treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Serum TNF-α， IL-6 and dopamine dosage in the early group were all lower than those in the late group at 24 h and 48 h of treatment， mean arterial pressure and urine volume were higher than those in the advanced group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The prognosis of the two groups of children on 28 d was compared， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Mechanical ventilation and ICU stay in the late group were longer than those in the early group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of complications and accidents between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Compared with the late stage， the blood purification in the early clinical period is helpful to reduce the serum inflammatory factors of sepsis children， effectively improve the hemodynamics and improve the prognosis of the children.

2.4 兩組患兒治療及預(yù)后狀況比較 兩組患兒28 d預(yù)后狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;晚期組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均長(zhǎng)于早期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較 患兒均獲得隨訪，治療期間未出現(xiàn)如嚴(yán)重出血、溶血等不良事件，晚期組出現(xiàn)低血壓2例，高血壓1例，堵管3例;早期組出現(xiàn)2例堵管，2例高血壓，上述情況經(jīng)處理后及時(shí)糾正，未中斷血液凈化治療，兩組患兒并發(fā)癥及意外事件發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

膿毒癥是危重患者常見的并發(fā)癥之一，國(guó)外發(fā)現(xiàn)每年35%以上的住院患者出現(xiàn)膿毒癥，并以每年1.5%～8.0%的速度增加[5]。膿毒癥在各科領(lǐng)域均存在，尤其是兒科ICU，在耐藥抗菌株增加、有創(chuàng)操作及免疫功能低下等影響下，就診率高且病情進(jìn)展迅速，對(duì)兒童生命安全造成威脅[6]。近年來，關(guān)于小兒膿毒癥的研究越來越受關(guān)注，有學(xué)者對(duì)膿毒癥患兒的患病情況進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒人數(shù)多，且膿毒癥患兒的死亡率也極高，1/3死于嚴(yán)重膿毒癥，74%死于呼吸衰竭合并或不合并感染性休克[7]。盡管抗感染治療和器官功能支持取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%，我國(guó)的病死率更高，接近45%[8]。控制感染源和使用抗生素治療是膿毒癥的主要治療手段，但傳統(tǒng)抗感染、對(duì)癥支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的常規(guī)治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者起到的作用有限。與其他疾病的研究進(jìn)程相比，膿毒癥的治療進(jìn)展仍舊緩慢[9]，臨床需要改進(jìn)膿毒癥的治療措施，以降低膿毒癥的死亡率。經(jīng)過數(shù)十年的臨床證實(shí)，血液凈化技術(shù)在膿毒癥治療中具有重要地位，但關(guān)于血液凈化時(shí)機(jī)的選擇，醫(yī)學(xué)界尚未形成共識(shí)[10]。

CRRT的治療作用除了能清除內(nèi)毒素外，還可調(diào)節(jié)患兒體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，同時(shí)增加熱量及營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充。相關(guān)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，采用靜脈-靜脈血液透析過濾的模式對(duì)膿毒癥患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小[11]，因此可以在兒童患者使用。關(guān)于膿毒癥治療時(shí)機(jī)多定義為早期或晚期，即患者膿毒癥發(fā)病的時(shí)間長(zhǎng)短，目前大多數(shù)學(xué)者都主張?jiān)绨l(fā)現(xiàn)、早治療。但康凱等[12]發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)機(jī)行CRRT對(duì)患者的死亡率并無太大影響。研究表明，抗生素治療時(shí)間的早晚與膿毒癥患者死亡率密切相關(guān)[13]，患者入院6 h內(nèi)每延誤抗生素使用1 h，存活率降低7.6%。因此人們認(rèn)為血液凈化技術(shù)對(duì)膿毒癥需要早期應(yīng)用，張賓等[14]發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者在早期開始血液凈化比24～48 h時(shí)開始獲益更大，可改善預(yù)后，降低死亡率。黃漢紅等[15]提示血液凈化時(shí)機(jī)很關(guān)鍵，膿毒癥患兒存在5個(gè)以上臟器障礙時(shí)，盡管行CRRT，治療效果也不佳。

目前，膿毒癥公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制之一是血清促炎因子/抗炎因子的失衡[16]。IL-6、TNF-α是體內(nèi)兩種重要的炎性因子，在膿毒癥發(fā)生、發(fā)展中起重要作用，TNF-α和IL-6水平與炎癥發(fā)生關(guān)系密切[17]。IL-6水平變化能比較準(zhǔn)確地反映膿毒癥患者病情變化的病理生理過程。治療后，膿毒癥患者IL-6、TNF-α炎性指標(biāo)血清水平均顯著低于治療前，提示連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP）治療重度膿毒癥效果確切[18]。據(jù)報(bào)道，早期高通量血濾治療能更好地改善嚴(yán)重膿毒癥患者抗炎作用[19]，這種改善效果與距離膿毒癥發(fā)病的時(shí)間相關(guān)，發(fā)病時(shí)間越短作用越明顯。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療24、48 h時(shí)，血清TNF-α、IL-6均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;早期組治療24、48 h的血清TNF-α、IL-6均低于晚期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。且早期組血流動(dòng)力學(xué)改善更明顯，晚期組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間均高于早期組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間，證實(shí)了早期血液凈化對(duì)膿毒癥患兒的有效性。在28 d死亡率上，早期組和晚期組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與吉家聰[20]的報(bào)道一致，說明早期血液凈化并未明顯改善膿毒癥患兒近期死亡率，關(guān)于不同時(shí)機(jī)對(duì)膿毒癥患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2019-08-16） （本文編輯：姬思雨）