補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療對(duì)復(fù)雜Pilon骨折患者炎癥反應(yīng)發(fā)生的影響

盧志峰 王海峰 羅俊然 鄧進(jìn)哲

【摘要】 目的：探討補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療對(duì)復(fù)雜Pilon骨折患者炎癥反應(yīng)發(fā)生的影響。方法：選取2017年1月-2019年1月本院收治的復(fù)雜Pilon骨折患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各45例。對(duì)照組應(yīng)用前外側(cè)手術(shù)入路治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用補(bǔ)腎活血湯治療，分析兩組術(shù)后骨折愈合、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、機(jī)體免疫恢復(fù)及炎癥反應(yīng)情況。結(jié)果：研究組X線(xiàn)骨痂評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）;研究組免疫指標(biāo)CD3+、CD4+均高于對(duì)照組（P<0.05），研究組CD8+低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組炎性因子TNF-α、CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：采用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜Pilon骨折可促進(jìn)骨折愈合，降低炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，促進(jìn)免疫功能和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可以在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)功能 Pilon骨折 前外側(cè)手術(shù)入路 補(bǔ)腎活血湯 骨折愈合 炎癥反應(yīng)

Effect of Bushen Huoxue Decoction Combined with Anterolateral Surgical Approach on Inflammatory Reaction in Patients with Complex Pilon Fracture/LU Zhifeng， WANG Haifeng， LUO Junran， DENG Jinzhe. //Medical Innovation of China， 2020， 17（01）： 0-088

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Bushen Huoxue Decoction combined with anterolateral surgical approach on inflammatory reaction in patients with complex Pilon fracture. Method： Ninety patients with complex Pilon fracture admitted to our hospital from January 2017 to January 2019 were selected and randomly divided into two groups according to the random number table， 45 cases in each group. The control group was treated by anterolateral surgical approach， the study group was treated by Bushen Huoxue Decoction on the basis of the control group. The fracture healing， ankle joint function recovery， body immune recovery and inflammatory reaction in two groups were analyzed. Result： The X-ray callus score of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The ankle function recovery rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The immune indexes CD3+， CD4+ of the study group were higher than those of the control group （P<0.05）， and CD8+ of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. The levels of inflammatory factors TNF-α， CRP and IL-6 of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Bushen Huoxue Decoction combined with anterolateral surgical approach for complex Pilon fracture can promote fracture healing， reduce the intensity of inflammatory reaction， promote the recovery of immune function and the recovery of ankle function， which can be further promoted in clinical application.

[Key words] Ankle joint function Pilon fracture Anterolateral surgical approach Bushen Huoxue Decoction Fracture healing Inflammatory reaction

First-authors address： Meizhou Second Traditional Chinese Medicine Hospital， Meizhou 514011， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.01.022

Pilon骨折是目前臨床治療較為復(fù)雜的骨折類(lèi)型，在對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位手術(shù)治療時(shí)，合理的手術(shù)入路選擇與患者術(shù)后恢復(fù)情況有著密切聯(lián)系[1]。目前臨床對(duì)該類(lèi)骨折患者多采用前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等方式進(jìn)行治療[2]。為促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，合理配合藥物治療非常關(guān)鍵，在我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，對(duì)骨科疾病治療具有良好的療效，可以對(duì)骨折損傷所導(dǎo)致的經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血等情況進(jìn)行綜合調(diào)節(jié)，從而改善機(jī)體免疫力，提高機(jī)體自我修復(fù)能力，從而發(fā)揮促進(jìn)骨折愈合的作用[3]。本次研究對(duì)接受前外側(cè)手術(shù)入路治療的Pilon骨折患者聯(lián)合使用補(bǔ)腎活血湯治療，分析該治療方案對(duì)術(shù)后骨折愈合與炎癥反應(yīng)等方面的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月本院收治的復(fù)雜Pilon骨折患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均確診為復(fù)查Pilon骨折;損傷至入院時(shí)間在24 h內(nèi);無(wú)手術(shù)禁忌證;年齡20～60歲;資料完整，屬于本地常住居民，可完成后期隨訪(fǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折;嚴(yán)重性開(kāi)放性骨折;存在嚴(yán)重感染;存在精神障礙和溝通障礙;嚴(yán)重的神經(jīng)與血管損傷;對(duì)本次研究所涉及藥物過(guò)敏。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各45例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者接受前外側(cè)手術(shù)入路治療，具體如下：術(shù)前進(jìn)行跟骨牽引，在軟組織情況穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)切口選擇小腿下端前外側(cè)，作長(zhǎng)度為15 cm左右的縱向手術(shù)切口，與腓骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣平行;將皮膚、皮下組織以及深筋膜逐層切開(kāi)，將伸肌上支持帶切開(kāi)，對(duì)第三腓骨肌進(jìn)行分離，將趾長(zhǎng)伸肌腱與第三腓骨肌肌腱向外側(cè)牽引，操作時(shí)對(duì)腓神經(jīng)與脛前動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)。將骨膜與關(guān)節(jié)囊切開(kāi)，進(jìn)行骨膜下剝離操作，將下段脛骨關(guān)節(jié)面骨折處、脛骨下段前外側(cè)以及下脛腓骨關(guān)節(jié)前緣進(jìn)行充分顯露[4]。對(duì)于合并腓骨下段骨折的患者，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)先將腓骨骨折處充分顯露，腓骨骨折部位使用鋼板螺釘進(jìn)行復(fù)位固定，從而對(duì)脛骨長(zhǎng)度進(jìn)行準(zhǔn)確確定[5]。在手術(shù)過(guò)程中盡量避免對(duì)脛腓前韌帶造成損傷[6]。對(duì)于關(guān)節(jié)面粉碎性骨折患者，可以對(duì)脛骨下端碎骨塊進(jìn)行復(fù)位，將距骨關(guān)節(jié)面作為模板，使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，對(duì)于難以進(jìn)行復(fù)位的碎骨塊，可在后內(nèi)側(cè)做輔助切口，經(jīng)X線(xiàn)C臂機(jī)進(jìn)行透視撬拔，在完成復(fù)位后使用克氏針對(duì)骨塊進(jìn)行固定，在確定復(fù)位滿(mǎn)意后使用空心螺釘進(jìn)行固定，于切口內(nèi)可顯露內(nèi)踝骨折基底，并對(duì)骨塊進(jìn)行撬拔復(fù)位[7]。在完成碎骨復(fù)位后，取自體骨或人工骨對(duì)缺損部位進(jìn)行支撐[8]。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上服用補(bǔ)腎活血湯治療，具體如下：手術(shù)方案與對(duì)照組患者一致，在此基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎活血湯，方劑如下：菟絲子18 g，熟地18 g，杜仲6 g，補(bǔ)骨脂18 g，當(dāng)歸尾6 g，獨(dú)活6 g，山萸肉6 g，枸杞子6 g，沒(méi)藥6 g，肉蓯蓉6 g，紅花3 g，以水煎服，每日1劑，1劑得湯藥200 mL，分早晚兩次服用，3周為一療程，停藥1周后進(jìn)行下一個(gè)用藥療程，共進(jìn)行4個(gè)療程治療[9]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)兩組術(shù)后骨痂愈合情況進(jìn)行評(píng)估，采用X線(xiàn)片對(duì)骨折部位進(jìn)行檢查，并使用X線(xiàn)片評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其愈合情況進(jìn)行劃分并對(duì)術(shù)后骨痂愈合計(jì)分情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ級(jí)：可清晰觀察到骨折線(xiàn)，且在骨折近端無(wú)骨痂形成，計(jì)分為0分;Ⅱ級(jí)：仍可觀察到較為清晰的骨折線(xiàn)，在骨折近端可以觀察到骨折線(xiàn)模糊和/或新生骨痂，且占骨折區(qū)域的25%，計(jì)分為1分;Ⅲ級(jí)：僅可觀察到小部分骨折線(xiàn)，在骨折近端可觀察到骨折線(xiàn)模糊和/或新生骨痂，且占骨折區(qū)域的50%，計(jì)分為2分;Ⅳ級(jí)：基本觀察不到骨折線(xiàn)，在骨折近端可以觀察到骨折線(xiàn)模糊和/或新生骨痂，且占骨折區(qū)域的75%，計(jì)分為3分;Ⅴ級(jí)：完全觀察不到骨折線(xiàn)，在骨折近端可以觀察到骨折線(xiàn)模糊和/或新生骨痂，且占骨折區(qū)域的100%，計(jì)分為4分[10]。（2）對(duì)兩組術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用Mazur評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：無(wú)腫脹、疼痛情況，步態(tài)恢復(fù)正常，踝關(guān)節(jié)可正常活動(dòng)，評(píng)分高于92分;良：存在輕微腫脹、疼痛情況，步態(tài)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍高于75%，評(píng)分87～92分;可：存在中度腫脹及疼痛，踝關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)存在明顯疼痛，活動(dòng)范圍高于50%，評(píng)分65～86分;差：在休息或行走時(shí)均有疼痛情況，明顯跛行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不足50%，評(píng)分低于65分[11]。（3）對(duì)兩組術(shù)后免疫功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，抽取患者術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月上肢空腹靜脈血，采用流式細(xì)胞儀分別檢測(cè)免疫學(xué)相關(guān)指標(biāo)CD3+、CD4+及CD8+的水平。（4）對(duì)兩組炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行分析，抽取術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月上肢空腹靜脈血，采用離心機(jī)對(duì)血液樣本進(jìn)行離心處理，獲得血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）水平進(jìn)行檢測(cè)。本次研究所使用的試劑盒均購(gòu)于上海酶聯(lián)生物，且操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明進(jìn)行，均由同組人員進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男22例，女23例;年齡21～59歲，平均（34.5±2.1）歲;骨折原因：交通事故22例，高處墜落12例，重物砸傷7例，其他4例;骨折AO分型：C2型25例，C3型20例。研究組男24例，女21例;年齡22～58歲，平均（34.6±2.4）歲;骨折原因：交通事故21例，高處墜落13例，重物砸傷6例，其他5例;骨折AO分型：C2型23例，C3型22例。兩組性別、年齡、骨折原因及骨折分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.2 兩組術(shù)后X線(xiàn)片骨痂評(píng)分情況比較 研究組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)X線(xiàn)骨痂評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 研究組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組治療前后免疫功能比較 兩組治療前免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后免疫指標(biāo)CD3+、CD4+均高于對(duì)照組（P<0.05），CD8+低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療前后炎性因子水平比較 兩組治療前TNF-α、CRP及IL-6水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組治療后TNF-α、CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

Pilon骨折是一種復(fù)雜的脛骨遠(yuǎn)端骨折，關(guān)節(jié)面粉碎與骺端的壓縮為該類(lèi)骨折的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，因此對(duì)于該類(lèi)患者手術(shù)治療是必然選擇[12]。雖然手術(shù)治療可以恢復(fù)患者下肢解剖結(jié)構(gòu)，但是骨折愈合是一個(gè)是漫長(zhǎng)的過(guò)程，無(wú)論采用何種手術(shù)方式，其目的均是為骨痂形成創(chuàng)造力學(xué)條件，因此在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上如何快速促進(jìn)骨痂形成，是加速骨折愈合的關(guān)鍵[13]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折愈合的過(guò)程是在整體觀念的指導(dǎo)下，通過(guò)辨證施治的方式，實(shí)現(xiàn)“淤去”“新生”“骨合”，通過(guò)對(duì)機(jī)體臟腑與氣血平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)，使機(jī)體在損傷發(fā)生后，自我修復(fù)能力被激發(fā)，從而促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[14]。

在骨折發(fā)生初期，氣滯血瘀是其主要病機(jī)，我國(guó)古醫(yī)書(shū)中記載“血不活者瘀不去，瘀不去者骨不能接”，這一記載指明，對(duì)于骨折患者促進(jìn)其骨折愈合的關(guān)鍵為去瘀，也就是說(shuō)在骨折發(fā)生后患者可以通過(guò)服用具有活血化瘀類(lèi)功效的藥物進(jìn)行治療[15]。在骨折中期，筋骨雖連而未堅(jiān)是該時(shí)期的主要病機(jī)，若此時(shí)對(duì)臟腑進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，對(duì)氣血恢復(fù)起到促進(jìn)作用，從而對(duì)骨痂形成起到促進(jìn)作用[16]。在骨折后期，可以對(duì)機(jī)體損傷所導(dǎo)致的筋骨痿弱、氣血虧損進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)養(yǎng)，此時(shí)氣血旺盛，增加活動(dòng)欲望，促進(jìn)術(shù)后鍛煉，從而加快骨折愈合[17]。中醫(yī)藥在對(duì)骨折患者進(jìn)行治療時(shí)，常通過(guò)養(yǎng)肝壯筋、補(bǔ)腎填精的方式進(jìn)行治療。本次研究采用補(bǔ)腎活血湯對(duì)骨折患者進(jìn)行治療，該方劑中君藥為山茱萸和熟地，具有強(qiáng)肝益腎的功效，其中臣藥為杜仲、菟絲子、枸杞子及肉蓯蓉，可以起到強(qiáng)筋壯骨的功效，其中沒(méi)藥、當(dāng)歸、紅花為佐藥，可以起到活血通絡(luò)、增肝經(jīng)的功效，其中引藥為獨(dú)活，諸藥合用，共同起到活血、補(bǔ)腎、養(yǎng)肝的功效[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎充盈則精血足，血活則淤去，從而達(dá)到“淤去”“新生”“骨合”的目的[19]。本研究結(jié)果顯示，研究組各時(shí)間點(diǎn)X線(xiàn)片骨痂評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），且研究組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明，配合使用補(bǔ)腎活血湯治療，可以促進(jìn)術(shù)后骨折愈合，改善肢體功能。本次研究對(duì)兩組免疫指標(biāo)與炎性指標(biāo)進(jìn)行分析，研究組CD3+、CD4+均高于對(duì)照組（P<0.05），CD8+低于對(duì)照組（P<0.05），且TNF-α、CRP及IL-6水平均低于對(duì)照組（P<0.05）。說(shuō)明術(shù)后機(jī)體存在免疫抑制情況，且具有較為強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，但是在服用一段時(shí)間藥物后，研究組免疫指標(biāo)與炎性指標(biāo)均明顯改善，這一結(jié)果說(shuō)明，補(bǔ)腎活血湯具有降低炎癥反應(yīng)和促進(jìn)機(jī)體免疫功能恢復(fù)的作用，這也是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵[20]。

綜上所述，采用補(bǔ)腎活血湯聯(lián)合前外側(cè)手術(shù)入路治療復(fù)雜Pilon骨折可以促進(jìn)骨折愈合，降低炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，促進(jìn)免疫功能和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，可在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-06-28） （本文編輯：程旭然）