前方肌肉間隙入路髖關節(jié)置換術的療效觀察

何永浩，許偉國，梁嘉銘 (廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨一區(qū)，廣東 廣州 511400)

近年來，隨著經(jīng)濟水平的提高及醫(yī)療體制的健全，人類壽命普遍增加，人口老齡化問題也日益嚴重[1]。老年人群各項身體機能逐漸退化，各類疾病發(fā)生風險顯著升高，多見骨折類疾病，尤其以髖部骨折多見[2]。全髖關節(jié)置換術是臨床治療髖關節(jié)疾病最常用的手術方法之一，通過使用模擬人體關節(jié)結(jié)構(gòu)的材料置換病損的關節(jié)，以達到消除關節(jié)病痛，恢復關節(jié)功能的目的[3-4]。以往我國多數(shù)醫(yī)院多采用傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術，但該術式存在術中出血量多、術后恢復時間長的缺點，老年患者難以耐受由此造成的并發(fā)癥，影響預后[5]。因此，如何降低老年髖關節(jié)置換術患者手術創(chuàng)傷、加快術后恢復一直是該領域的研究熱點[6-8]。為進一步改善老年髖關節(jié)置換術早期預后，我院近年采用前方肌肉間隙(orthop?edische chirurgie müenchen，OCM)入路行髖關節(jié)置換術，并與傳統(tǒng)經(jīng)后外例入路行髖關節(jié)置換術比較，分析兩種手術入路的優(yōu)劣，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年1月至2018年1月在本院行髖關節(jié)置換術的患者共68例，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組和對照組，每組34例。觀察組男20例，女14例，年齡65～82歲，平均(71.30±3.05)歲；髖關節(jié)炎7例、股骨頸骨折12例、髖關節(jié)骨折8例、股骨頭缺血壞死7例。對照組男19例，女15例，年齡65～84歲，平均(71.11±3.20)歲；髖關節(jié)炎6例、股骨頸骨折13例、髖關節(jié)骨折8例、股骨頭缺血壞死7例?；颊吲R床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。納入標準：①年齡≥65歲；②首次行髖關節(jié)置換術；③肝、腎、心、肺等實質(zhì)性臟器功能無異常；④無精神障礙和智力障礙，配合度、依從性良好。排除標準：①伴有免疫功能、凝血功能障礙；②骨質(zhì)疏松嚴重，需行復雜髖關節(jié)翻修；③伴有其他嚴重傳染性疾病或惡性腫瘤；④中途退出。

1.2 方法

所有患者入院后完善相關檢查。對照組患者行傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術治療。術前行全身麻醉?；颊呷〗?cè)臥位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾后，采用后外側(cè)入路切口，逐層分離皮下組織，根據(jù)病變情況予以相應處理，例如股骨頭壞死者需切除部分關節(jié)囊，顯露股骨頭，清除壞死骨和軟組織。對癥處理結(jié)束后置入髖臼假體，螺釘內(nèi)固定后檢查置入情況，滿意后縫合手術切口，術后常規(guī)抗感染處理。觀察組患者行OCM入路髖關節(jié)置換術治療。患者取健側(cè)臥位，全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，進行骨盆前后固定，從髂前上棘后方6 cm處向大轉(zhuǎn)子最突點做約8 cm的切口，切口1/4位于大轉(zhuǎn)子上，剩余3/4指向近側(cè)。皮膚切開后逐層分離皮下組織直至暴露關節(jié)前方，前方關節(jié)囊經(jīng)“U”形或“Z”形切開，注意保證關節(jié)囊的完整性，顯露股骨頸后使用振動鋸進行股骨頭頸截骨，取出截骨后顯露髖臼，對癥處理后安置髖臼內(nèi)襯，將外側(cè)殘留的股骨頸等徹底去除后安置合適假體，測量肢體長度、測試關節(jié)活動度，滿意后縫合手術切口，術后常規(guī)抗感染處理。

1.3 觀察指標

對比2組患者圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、手術切口長度、術后下床時間及住院時間；手術前、術后1周、術后12個月患者髖關節(jié)功能改善情況使用Harris評分評定，總分100分，得分越高表示髖關節(jié)功能改善程度越好[9-10]。手術前、術后1周、術后12個月使用WOMAC評分量表評估髖關節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，包括關節(jié)疼痛、活動度和僵硬評分，得分越高表示髖關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)功能恢復越好[11-12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍術期指標比較

患者手術時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后下床活動時間、住院時間、術中出血量及手術切口長度比較，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者圍術期指標比較

2.2 Harris評分結(jié)果比較

手術前，2組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1周、12個月觀察組Harris評分明顯高于對照組，且明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 WOMAC評分結(jié)果比較

術前2組患者WOMAC評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1周、12個月觀察組WOMAC評分明顯高于對照組，且明顯優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 手術前后Harris評分比較分)

*:與術前比較，P<0.05

表3 WOMAC評分結(jié)果比較分)

*:與術前比較，P<0.05

3 討論

隨著交通行業(yè)快速發(fā)展以及人口老齡化進程不斷加快，各類髖關節(jié)疾病患者明顯增多，若未采取及時有效的治療或治療不當，將嚴重影響患者關節(jié)功能及日常生活質(zhì)量。如何提高對髖關節(jié)疾病患者的療效及預后質(zhì)量是社會各界廣泛關注的重點問題[13-16]。近年來，臨床醫(yī)學中微創(chuàng)技術迅速發(fā)展，在各科疾病手術治療中逐漸普及應用。骨科手術中，髖關節(jié)置換術以老年患者居多，由于老年患者合并慢性疾病，手術耐受性差，術后恢復慢，更需要降低手術創(chuàng)傷，微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術正是在此背景下應運而生。

髖關節(jié)置換術作為臨床應用較為廣泛的一種髖關節(jié)疾病治療術式，已經(jīng)成為當前最為成熟的關節(jié)假體置換技術[17]。目前，髖關節(jié)置換術手術入路方式較多，其中最常用的即后外側(cè)常規(guī)入路，這種入路方式的優(yōu)點是能更好地顯露髖部病灶，手術視野廣且清晰，有利于假體安裝[18]。但傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術存在一些較為明顯的缺點，如手術切口大、術中出血量多、軟組織損傷重、術后恢復時間長以及感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[19]。另外，傳統(tǒng)手術入路還需要將髖關節(jié)后方的外旋短肌切斷并切除關節(jié)囊，這將導致術后髖關節(jié)穩(wěn)定性下降，術后更容易出現(xiàn)假體脫位[20-21]。因此，臨床提出從前方肌肉間隙入路實施全髖關節(jié)置換術，也稱作直接前方入路，主要利用縫匠肌、股直肌與闊筋膜間隙直接顯露髖關節(jié)，在不切斷任何肌肉的前提下實施假體關節(jié)置換操作。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者圍術期各項指標均明顯優(yōu)于對照組，術后髖關節(jié)功能評定結(jié)果也明顯優(yōu)于對照組，證明OCM入路髖關節(jié)置換術應用于治療髖關節(jié)疾病確有較好的效果。羅正亮等[22]比較了側(cè)臥位直接前方入路與傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前方入路組患者術中出血量、術后引流量均明顯少于傳統(tǒng)髖關節(jié)置換組，術后1個月Harris評分、VAS評分優(yōu)于傳統(tǒng)髖關節(jié)置換組，說明側(cè)臥位直接前方入路全髖關節(jié)置換術可顯著降低手術創(chuàng)傷，減輕術后疼痛，促進患者術后康復，臨床應用安全可靠。龍再現(xiàn)等[23]探究直接前方入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的臨床療效和安全性，結(jié)果顯示應用直接前方入路微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術的手術情況和術后恢復情況均優(yōu)于傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術，且并發(fā)癥發(fā)生率也明顯更低，提示直接前入路手術方式安全性更高，有利于促進患者髖關節(jié)功能的恢復。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)論基本相符。與傳統(tǒng)全髖關節(jié)置換術比較，OCM入路髖關節(jié)置換術對髖關節(jié)周圍軟組織損傷更小，手術切口小，明顯縮短了術后傷口愈合時間及住院時間。

OCM入路可以從肌肉間隙中分離顯露髖關節(jié)，不切斷任何肌肉，對患者術后肌力影響較小，達到真正的微創(chuàng)效果?；颊咝g后早期即可下床活動，并適當開展功能鍛煉，有效促進了髖關節(jié)功能恢復，降低了延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。關曉龍等[24]對比分析了前外側(cè)和傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術的早期療效，結(jié)果顯示前外側(cè)入路組患者術后12～24個月內(nèi)暴露時間和切口長度均大于采用傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術治療者，且兩種入路術后24周患者髖臼外展角及外展角在安全區(qū)的占比差異無統(tǒng)計學意義，前外側(cè)入路組前傾角、前傾角在安全區(qū)的占比、偏心距和恢復率等均優(yōu)于傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術，表明前外側(cè)入路術后患者髖關節(jié)可在較短時間內(nèi)獲得良好的穩(wěn)定性，有利于保護髖關節(jié)周圍肌肉組織。王達成等[25]探討在全髖關節(jié)置換術中采用直接前方入路放置髖臼假體的療效，結(jié)果顯示經(jīng)前方入路手術安全有效，且手術創(chuàng)傷小于傳統(tǒng)手術，本研究結(jié)果與之相符。雖然OCM入路髖關節(jié)置換較傳統(tǒng)手術具有一定的優(yōu)勢，但該術式對操作人員的專業(yè)技術要求較高，手術切口較小導致手術視野暴露不足，若術中強行牽拉或牽拉過度都會加重周圍軟組織損傷，從而增加其他并發(fā)癥的發(fā)生風險，影響患者的預后，因此術中應注意牽拉適度，盡可能減少對周圍軟組織的損傷。

綜上所述，OCM入路微創(chuàng)髖關節(jié)置換術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、預后好等優(yōu)點，適用于多數(shù)髖關節(jié)疾病患者。