經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在腎移植患者中的應(yīng)用1 例

劉峰源 蘇宋丹 徐承義 郭卉 張龍巖 王波

1 臨床資料

患者 男，62歲。因“反復(fù)胸痛2年余，加重1個(gè)月”于2018年9月至武漢科技大學(xué)附屬亞洲心臟病醫(yī)院就診。既往有慢性腎病及透析病史5年，遺留有右側(cè)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。7年前行腎移植手術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制藥；有高血壓病史7年，長(zhǎng)期口服氨氯地平（5 mg/次，每日1次）治療，血壓控制良好；否認(rèn)吸煙史。入院查體：一般情況可，血壓101/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率68次/分，律齊；主動(dòng)脈瓣第一、二聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)噴射樣雜音，伴有頸部傳導(dǎo)；右側(cè)腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕（腎移植手術(shù)）；右前臂可見(jiàn)既往動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)瘢痕；雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血肌酐156 μmol/L，N末端B型腦鈉肽前體12 195 pg/ml，肌鈣蛋白I 0.087 ng/ml。心電圖示：竇性心律，Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低并T波倒置或雙向。超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣、瓣環(huán)鈣化并主動(dòng)脈重度狹窄（峰值流速5.6 m/s，最大跨瓣壓差123 mmHg，平均流速4.1 m/s，平均跨瓣壓差79 mmHg），合并主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全，室間隔、左心室壁均勻性肥厚，左心室射血分?jǐn)?shù)50%。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（coronary CT angiography ，CTA）示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、左前降支心肌橋。初步診斷：心臟瓣膜病、重度主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stemosis，AS）、重度主動(dòng)脈瓣反流，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)。經(jīng)心血管內(nèi)外科、血管外科、麻醉科、心臟超聲科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，建議行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。TAVR術(shù)前CT評(píng)估結(jié)果示：主動(dòng)脈瓣二葉瓣（0型）重度鈣化，部分鈣化延伸到左心室流出道，升主動(dòng)脈內(nèi)徑39.1 mm，竇管交界內(nèi)徑34.1 mm，瓣環(huán)面積555.7 mm2，瓣環(huán)內(nèi)徑26.6 mm，左心室流出道內(nèi)徑26.2 mm（圖1），左冠狀動(dòng)脈高度12.9 mm，右冠狀動(dòng)脈高度17.4 mm，左、右股動(dòng)脈直徑均在6.3～8.7 mm。

患者術(shù)前充分水化，術(shù)中全身麻醉，選工作體位，外科切開(kāi)暴露左側(cè)股動(dòng)脈，留置20 F動(dòng)脈血管鞘管作為主要入徑，經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈入徑送豬尾導(dǎo)管至主動(dòng)脈竇底部指導(dǎo)瓣膜支架定位。經(jīng)20 F動(dòng)脈血管鞘送入22 mm×40 mm NuMED球囊（紐曼公司，美國(guó)）至主動(dòng)脈瓣環(huán)水平，快速起搏（180次/分），球囊擴(kuò)張并經(jīng)豬尾導(dǎo)管行升主動(dòng)脈造影，左、右冠狀動(dòng)脈球囊顯影良好，未見(jiàn)明顯主動(dòng)脈瓣反流，置入L26（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）主動(dòng)脈瓣膜支架，以升主動(dòng)脈造影以及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）評(píng)估中度主動(dòng)脈瓣周漏，瞬時(shí)反流量達(dá)7 ml，考慮與患者瓣環(huán)鈣化及人工瓣貼壁不良相關(guān)，再以23 mm×40 mm NuMED球囊（紐曼公司，美國(guó)）后擴(kuò)張，以TEE再次評(píng)估顯示輕度主動(dòng)脈瓣周反流，瞬時(shí)反流量2 ml，左心室與升主動(dòng)脈跨瓣壓差為6 mmHg，收縮期主動(dòng)脈瓣口前向血流速度達(dá)1.56 m/s，結(jié)束手術(shù)，外科縫合處理傷口，患者返回心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（圖2 A～C）。術(shù)后有低熱，最高體溫達(dá)38.2℃，給予頭孢哌酮舒巴坦靜脈滴注抗感染治療3 d，體溫恢復(fù)正常。3 d后轉(zhuǎn)至普通病房，術(shù)后6 d康復(fù)出院。

出院后給予阿司匹林（100 mg、每日1次口服）、氫氯吡格雷（75 mg、每日1次口服）雙聯(lián)抗血小板聚集治療，擬于6個(gè)月后口服以上其中一種單聯(lián)抗血小板聚集治療，繼續(xù)服用糖皮質(zhì)激素與免疫抑制藥［1］。術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨訪，患者臨床無(wú)胸痛等癥狀，超聲心動(dòng)圖示：主動(dòng)脈瓣輕度瓣周反流，主動(dòng)脈瓣峰值流速2.2 m/s，跨瓣壓差29 mmHg，平均流速1.4 m/s，平均跨瓣壓差12 mmHg（圖2 D）。

2 討論

AS是最常見(jiàn)的成人心臟瓣膜病之一，當(dāng)重度AS患者出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、暈厥等臨床癥狀時(shí)，若保守治療，預(yù)后效果極差，2年病死率高達(dá)50%［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎功能衰竭患者中，AS的發(fā)病率較普通人群更高，此類(lèi)患者血液中的磷酸鹽、血鈣水平較高，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，其中轉(zhuǎn)移性鈣化是腎功能衰竭患者的重要并發(fā)癥，不僅影響到瓣膜尖瓣或環(huán)，而且還會(huì)影響到心肌，產(chǎn)生心力衰竭或完全性心臟傳導(dǎo)阻滯［3-6］。在腎功能衰竭或透析的患者中，常常因?yàn)樨氀皠?dòng)靜脈漏致心輸出量增加，常合并高血壓導(dǎo)致瓣膜機(jī)械應(yīng)力過(guò)大，出現(xiàn)瓣膜過(guò)早鈣化，使得二尖瓣和主動(dòng)脈瓣更早發(fā)生病變。心血管病和心臟瓣膜病常常是腎功能衰竭及腎移植患者主要的死亡原因之一［7］。

圖 1 TAVR術(shù)前CT評(píng)估結(jié)果 A. 主動(dòng)脈瓣二葉瓣（0型）；B. 重度鈣化，部分延伸到左心室流出道，計(jì)算鈣化積分1667 mm3；C. 瓣環(huán)面積555.7 mm2，瓣環(huán)內(nèi)徑26.6 mm，瓣環(huán)不均勻鈣化；D.右側(cè)髂窩內(nèi)見(jiàn)移植腎，皮、髓質(zhì)分辨清晰，未見(jiàn)異常密度，移植腎動(dòng)脈開(kāi)口于右側(cè)髂總動(dòng)脈，腎血管顯影好

圖 2 術(shù)中數(shù)字減影造影圖像及術(shù)后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 A. 球囊實(shí)時(shí)評(píng)估（balloon sizing）顯示左、右冠狀動(dòng)脈球囊顯影良好，未見(jiàn)明顯主動(dòng)脈瓣反流；B. 選擇并置入L26（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）主動(dòng)脈瓣膜支架后升主動(dòng)脈造影顯示中度主動(dòng)脈瓣周漏，升主動(dòng)脈造影可見(jiàn)冠狀動(dòng)脈分支顯影，無(wú)冠狀動(dòng)脈閉塞；C. 選擇23 mm×40 mm NuMED球囊（紐曼公司，美國(guó)）后擴(kuò)張，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖再次評(píng)估顯示輕度主動(dòng)脈瓣周漏，結(jié)束手術(shù)；D. 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，主動(dòng)脈瓣架外短軸約10點(diǎn)及1點(diǎn)方向可見(jiàn)輕度反流信號(hào)，反流束寬約0.2 cm、0.1 cm

外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）是重度AS首選治療方案。但對(duì)于存在外科手術(shù)禁忌或外科手術(shù)高危［美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Society of Thoracic Surgeons，STS）評(píng)分≥8分］的患者，推薦TAVR［8］。本例患者重度AS合并關(guān)閉不全，臨床上存在心絞痛與心力衰竭癥狀，STS評(píng)分2.89分，具備SAVR適應(yīng)證。應(yīng)首選SAVR，但患者有腎移植病史，且術(shù)后長(zhǎng)期服用激素及免疫抑制藥。有研究表明，對(duì)于合并慢性腎病的高?；颊撸cSAVR相比，TAVR具有更低的死亡率、更少的急性腎損傷及更短的住院時(shí)間［9-12］。美國(guó)腎疾病注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示，腎移植患者接受外科瓣膜手術(shù)住院期間死亡率為14%，2年死亡率為40%。腎移植應(yīng)視為獨(dú)立于STS評(píng)分系統(tǒng)之外的外科手術(shù)高危判斷標(biāo)準(zhǔn)［13］。Fox等［14］研究納入26例腎移植術(shù)后癥狀性重度AS患者，8例接受TAVR治療（6例經(jīng)股動(dòng)脈入徑，2例經(jīng)心尖入徑），18例接受SAVR治療。結(jié)果顯示，SAVR組患者30 d病死率為11.1%，12個(gè)月隨訪病死率為16.7%，相比于SAVR組，TAVR組患者手術(shù)成功率為100%，12個(gè)月隨訪無(wú)死亡事件。腎移植患者TAVR的結(jié)果令人鼓舞，但也有文獻(xiàn)報(bào)道2例腎移植患者TAVR術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，即主動(dòng)脈根部破裂，其是否與慢性免疫抑制藥治療相關(guān)，值得進(jìn)一步研究［15］。最后，TAVR術(shù)后急性腎損傷同樣需要積極防治，TAVR術(shù)后1周內(nèi)急性腎損傷發(fā)生率為28%，住院期間需要腎替代治療的發(fā)生率為3%［16］。TAVR術(shù)后急性腎損傷常見(jiàn)預(yù)測(cè)因素見(jiàn)表1［17-20］。

表1 TAVR 術(shù)后急性腎損傷常見(jiàn)預(yù)測(cè)因子

本例患者經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)討論后推薦TAVR，因右側(cè)有移植腎，植入瓣膜的導(dǎo)管會(huì)對(duì)腎動(dòng)脈血供造成影響。為避免造成損傷，故選擇左側(cè)股動(dòng)脈入徑，術(shù)前CTA評(píng)估后5 d安排TAVR，避免短時(shí)間內(nèi)多次應(yīng)用對(duì)比劑。術(shù)前充分水化以降低術(shù)后對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)。選擇股動(dòng)脈入徑，術(shù)中外科切開(kāi)暴露股動(dòng)脈置管，可避免微穿針造影評(píng)估入徑及術(shù)后評(píng)估血管并發(fā)癥所用的對(duì)比劑。術(shù)中嚴(yán)格控制對(duì)比劑劑量，應(yīng)用TEE評(píng)估瓣膜中心反流以及瓣周反流程度。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染治療，避免使用收縮血管藥物和腎毒性藥物。盡管如此，該患者術(shù)后仍然出現(xiàn)感染，隨著瓣膜狹窄解除后心功能改善，感染得以有效控制，出院前腎功能、體溫恢復(fù)正常。目前關(guān)于TAVR應(yīng)用于慢性腎功能衰竭和（或）腎移植人群中的研究較少。本病例為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道，臨床經(jīng)驗(yàn)有限，以期為此類(lèi)患者疾病治療提供參考。