簡體版改良Barthel指數(shù)在腦卒中恢復(fù)期中的信度與效度研究

王賽華，施加加，孫瑩，劉金明，陳永勁，馬艷

目前，Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI）是臨床上腦卒中患者使用最為廣泛的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)（basic activity of daily living，BADL）評(píng)定方法，反映患者在穿衣、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等自理性活動(dòng)，以及坐、站、行走等轉(zhuǎn)移性活動(dòng)方面的自理能力［1］。BI 簡單明了，但是靈敏度較低，量表對(duì)患者的功能變化反映遲鈍［2］。1989年加拿大學(xué)者Shah 和Vanchay 等［3］將BI 等級(jí)細(xì)分為5 級(jí)，制成改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index，MBI）。近年來，國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)和康復(fù)治療學(xué)不斷發(fā)展，專業(yè)的康復(fù)醫(yī)療與康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)不斷增加，我們對(duì)簡體版MBI 在腦卒中患者中的信度和效度再次進(jìn)行了研究，并與2008年至2010年的類似報(bào)道進(jìn)行了對(duì)比［4-5］，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年3月在武漢市第一醫(yī)院住院的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4 次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，經(jīng)顱腦CT 或MRI 等影像學(xué)檢查確診；患者首次發(fā)病，年齡18～80 歲；病程2～6 周；文化程度為初中及以上；患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，可配合醫(yī)護(hù)人員完成簡單的問卷調(diào)查，MMSE 評(píng)分＞24 分；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他腦部病變疾患，或伴有腦卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥；腦卒中類型為蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失；患者情緒嚴(yán)重低落，或伴有明顯的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。選出符合上述標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者共計(jì)100 例，其中男76 例，女24 例；平均年齡（60.90±10.33）歲；平均病程（14.08±5.10）d；左側(cè)單偏癱40 例，右側(cè)單偏癱57例，雙側(cè)偏癱3 例。

1.2 方法 本次研究使用簡體版BI 和簡體版MBI對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定，其中中文簡體版MBI是根據(jù)香港Leung 等［7］于2007年發(fā)表的文獻(xiàn)所獲取并編制的，且參考了國內(nèi)已有的MBI、BI的研究成果［2，4-5］。MBI 和BI 均包括10項(xiàng)基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)完成情況的評(píng)估內(nèi)容，其中7 項(xiàng)為自理性活動(dòng)（進(jìn)食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、大便控制和小便控制），以及3 項(xiàng)移動(dòng)性活動(dòng)（床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯），當(dāng)患者不能使用輪椅代替步行時(shí)，采用條目輪椅操控這項(xiàng)進(jìn)行評(píng)定。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2 名評(píng)定員（評(píng)定員A 和B）均接受MBI 和BI 專項(xiàng)培訓(xùn) 學(xué)習(xí)［8］，培訓(xùn)后考 核合格方 可上崗。在患者入院次日上午，評(píng)定員A 和評(píng)定員B 分別使用簡體版MBI 評(píng)定每位患者的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)；下午，評(píng)定員A 使用簡體MBI，評(píng)定員B 使用簡體BI 評(píng)定每位患者的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)。在安靜、獨(dú)立、舒適的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練室中進(jìn)行醫(yī)患面對(duì)面評(píng)定，評(píng)定員通過仔細(xì)觀察患者完成各項(xiàng)活動(dòng)的情況，或者采用詢問患者或其家屬的方式來獲取信息。評(píng)定過程中允許患者使用輔助用具。評(píng)定時(shí)，評(píng)定員嚴(yán)格按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)表現(xiàn)進(jìn)行打分，且盡可能避免回憶而導(dǎo)致的計(jì)分誤差。評(píng)定過程中2 名評(píng)定員之間保證獨(dú)立，不公開數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s 表示。邀請(qǐng)6名高級(jí)職稱康復(fù)專家對(duì)MBI 在腦卒中患者評(píng)估中內(nèi)容效度（content validity index，CVI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用1～4 級(jí)評(píng)分方法，其中1=無相關(guān)、2=弱相關(guān)、3=較強(qiáng)相關(guān)、4=強(qiáng)，條目水平CVI 計(jì)算方法是在一個(gè)條目下評(píng)分為3 或4 的專家數(shù)除以專家總數(shù)，量表水平CVI 的均值計(jì)算方法是各專家評(píng)分為3 或4 的條目數(shù)比例的平均值；采用相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）值描述評(píng)價(jià)者重測信度和評(píng)價(jià)者間信度，其中ICC 值≥0.75 表示信度良好；量表內(nèi)部一致 性 采 用Cronbach's α 系數(shù)進(jìn)行計(jì)算，Cronbach'α值≥0.7 則表示量表存在高度的內(nèi)在一致性；以BI 作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)簡體版MBI的效標(biāo)效度；采用KMO 檢驗(yàn)、Bartlett 球形檢驗(yàn)和因子分析的方法檢驗(yàn)簡體版MBI 的構(gòu)想效度。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)容效度 6 名專家對(duì)簡體版MBI 的條目水平CVI 評(píng)分如下：個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯均為1.00，進(jìn)食、大便控制、小便控制均為0.83，條目水平CVI 均高于0.78，提示條目內(nèi)容效度可信；6 名專家量表水平CVI 分別為0.9、1、1、0.9、0.9、1，量表水平CVI 均值為0.95，量表水平CVI均值高于0.90，進(jìn)一步提示量表內(nèi)容效度可信。

2.2 外部信度-重測信度 患者入院次日，評(píng)定員A兩次［首次（上午）與第2 次（當(dāng)日下午）］簡體版MBI 各個(gè)條目和總分之間均具有高度相關(guān)性（ICC=0.880～0.992，），且95%可信區(qū)間均比較集中。見表1。

表1 簡體版MBI 重測信度的比較

2.3 外部信度-評(píng)價(jià)者間信度 患者入院次日上午，評(píng)價(jià)者A 和評(píng)價(jià)者B 簡體版MBI 各個(gè)條目和總分之間具有高度相關(guān)性（ICC=0.895～0.991），且95%可信區(qū)間均比較集中。見表2。

表2 簡體版MBI 評(píng)定者間信度的比較

2.4 內(nèi)部信度-內(nèi)部一致性 評(píng)定者A 和評(píng)定者B首次評(píng)估的簡體版MBI 各個(gè)條目平均得分作為量表內(nèi)部一致性的分析數(shù)據(jù)，一致性檢驗(yàn)顯示簡體版MBI量表Cronbach's α 系數(shù)為0.929，表明簡體版MBI 量表具有高度的內(nèi)部一致性。見表3。

2.5 效標(biāo)效度 以簡體版BI 作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)果顯示簡體版MBI 與簡體BI 的各個(gè)條目評(píng)分、總分之間的Spearman 相關(guān)系數(shù)r 依次為：進(jìn)食（0.562）、個(gè)人衛(wèi)生（0.701）、洗澡（0.715）、如廁（0.785）、穿衣（0.684）、大便控制（0.690）、小便控制（0.630）、床椅轉(zhuǎn)移（0.925）、步行/輪椅（0.864）、上下樓梯（0.877）、總分（0.941），均P＜0.001。

表3 簡體版MBI 內(nèi)部一致性的分析

2.6 構(gòu)想效度 以評(píng)定者A 和評(píng)定者B 首次評(píng)估的MBI 各個(gè)條目平均得分作為量表構(gòu)想效度的分析數(shù)據(jù)，KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.877，Bartlett 球形檢驗(yàn)拒絕相關(guān)陣勢單位陣（P＜0.05），適合因子分析。采用主成分分析法，取特征根＞1 的因子，得到2 個(gè)公因子，其累計(jì)貢獻(xiàn)率為0.8028，即80.28%的總方差可由2 個(gè)公因子解釋。

2.7 旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣 在旋轉(zhuǎn)后因子負(fù)荷矩陣中，負(fù)荷因子1 的項(xiàng)目有：洗澡、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行/輪椅、上下樓；負(fù)荷因子2 的項(xiàng)目有：進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、大便控制、小便控制。結(jié)合上文表3中各項(xiàng)平均得分情況，提示因子1 下主要集中了本次項(xiàng)目評(píng)定期間患者日常生活活動(dòng)中表現(xiàn)較差的類目，因子2 下主要集中了本次項(xiàng)目評(píng)定期間患者日常生活活動(dòng)中表現(xiàn)較好的類目。見表4。

表4 簡體版MBI 旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣

3 討論

目前，BI 和MBI 是國內(nèi)常用的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)評(píng)價(jià)，MBI 的評(píng)分分值相對(duì)BI 等級(jí)更細(xì)，更敏感，所以也盡可能地避免了天花板效應(yīng)或地板效應(yīng)［9］。MBI在實(shí)際操作中較簡單，但需評(píng)定員充分熟悉量表，明確各項(xiàng)目各分值相對(duì)應(yīng)的功能狀態(tài)，在評(píng)定過程中作出最為正確快速的分?jǐn)?shù)選擇。英文版MBI 量表在多個(gè)疾患評(píng)價(jià)中的信度和效度驗(yàn)證已獲得認(rèn)可［3，10］，國內(nèi)對(duì)中文版MBI 效度和信度的研究主要集中在2008～2010年期間，近10年鮮有報(bào)道［1-4，6-7］，故本次研究旨在前人研究基礎(chǔ)上，補(bǔ)充其內(nèi)部信度，內(nèi)容效度和構(gòu)想效度等方面的研究結(jié)果，并與10年前的BI和MBI 研究結(jié)果進(jìn)行比較。

內(nèi)容效度結(jié)果顯示，6 名專家對(duì)簡體版MBI 的條目水平CVI 均高于0.78，量表水平CVI 均值為0.95，提示簡體版MBI 內(nèi)容效度均較為理想，可以進(jìn)一步做信度和效度的分析。重測信度結(jié)果顯示，簡體版MBI各個(gè)條目、總分的重測結(jié)果均具有高度相關(guān)性（ICC：0.909～0.991），且各個(gè)95%可信區(qū)間均比較集中，對(duì)比閔瑜等［4］于2005年5月～2006年4月報(bào)道的簡體版MBI 量表重測信度ICC=0.866～0.990，提示本次簡體版MBI 重測信度較以往有所提高。評(píng)價(jià)者間信度結(jié)果顯示，簡體版MBI各個(gè)條目、總分間的評(píng)價(jià)者間結(jié)果具有高度相關(guān)性（ICC=0.880～0.992），且95%可信區(qū)間均比較集中，對(duì)比閔瑜等［4］的研究中評(píng)價(jià)者間信度ICC=0.968～0.997，提示本次評(píng)價(jià)者間信度結(jié)果較前者研究雖稍有下降，但是結(jié)果依然較為理想。

內(nèi)部一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，簡體版MBI 的Cronbach's α 系數(shù)為0.929，量表的10 個(gè)項(xiàng)目的刪除項(xiàng)后的Cronbach's α 值系數(shù)（0.907～0.926）均小于0.929，提示保留MBI 量表10 個(gè)條目時(shí)，簡體MBI 量表的內(nèi)部一致性系數(shù)最高，測量患者基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)的一致性最高。效標(biāo)效度結(jié)果顯示，簡體版MBI 與簡體版BI（金標(biāo)準(zhǔn)）的各個(gè)條目、總分間呈高度相關(guān)性，提示MBI 可較好地反映腦卒中患者的基礎(chǔ)性日常生活活動(dòng)狀況。對(duì)比閔瑜等［4］研究中簡體版MBI 校標(biāo)效度，發(fā)現(xiàn)本次簡體版MBI 的進(jìn)食條目相關(guān)系數(shù)較低，我們認(rèn)為這可能與量表評(píng)估的時(shí)間不同有關(guān)，早餐與午餐的食物種類不同，患者可能需要的幫助程度也是有差別的。構(gòu)想效度是指實(shí)驗(yàn)與理論之間的一致性，即實(shí)驗(yàn)是否真正測量到假設(shè)（構(gòu)造）的理論［11］。本次簡體版MBI 的構(gòu)想效度結(jié)果顯示，簡體版MBI 前2 個(gè)公因子可累計(jì)解釋80.28%的總方差。旋轉(zhuǎn)后的因子負(fù)荷矩陣顯示，負(fù)荷因子1 下主要集中了本次評(píng)估中患者表現(xiàn)較差的BADL 項(xiàng)目（洗澡、如廁、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、步行/輪椅和上下樓梯），負(fù)荷因子2 下主要集中了評(píng)估中患者表現(xiàn)較好的BADL 項(xiàng)目（進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、大便控制和小便控制）。2012年，侯東哲等［12］對(duì)簡體版BI 構(gòu)想效度的研究結(jié)果與本次研究結(jié)果不同，其報(bào)道BI 有2 個(gè)公因子，修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上下樓、洗澡負(fù)荷于因子1，反映運(yùn)動(dòng)功能；大便控制、膀胱控負(fù)荷于因子2，反映括約肌功能；因?yàn)槠湮磮?bào)告各項(xiàng)的得分情況，我們暫無深入對(duì)比兩者研究差異的原因。

綜上所述，中文簡體版MBI 量表具有良好的重測信度，評(píng)價(jià)者間信度以及內(nèi)部一致性，以及良好的內(nèi)容效度、效標(biāo)效度和構(gòu)想效度，可建議康復(fù)、護(hù)理工作者進(jìn)一步研討與使用。未來的研究我們應(yīng)擴(kuò)大樣本的來源，以及觀察患者在恢復(fù)初期、中期、末期的量表信度和效度的變化情況。對(duì)擴(kuò)展Barthel 指數(shù)量表信度與效度的研究［13-14］，亦是本次研究后續(xù)研究方向之一。