喉返神經(jīng)監(jiān)測儀對甲狀腺腫瘤患者術(shù)中喉返神經(jīng)損傷及發(fā)聲功能的影響

劉云龍

天津市第一醫(yī)院 （天津 300232）

甲狀腺腫瘤在頭頸腫瘤與內(nèi)分泌腫瘤中占比較高，其中分化型甲狀腺癌高達(dá)95%，分為甲狀腺濾泡癌與甲狀腺乳頭狀癌[1]。臨床針對該病患者首選手術(shù)治療，患者雖具有良好的預(yù)后，但由于受多種因素影響，大部分患者仍需行二次手術(shù)，其主要原因在于，初次手術(shù)導(dǎo)致人體結(jié)構(gòu)破壞，且瘢痕及組織粘連等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)增大了手術(shù)的難度系數(shù)，極易導(dǎo)致患者喉返神經(jīng)損傷率升高，嚴(yán)重威脅其身心健康[2-3]。如何尋找二次手術(shù)中有效保護(hù)喉返神經(jīng)的措施一直是臨床研究的重點。喉返神經(jīng)監(jiān)測儀主要是通過電生理刺激，掌握術(shù)中有無神經(jīng)缺損，準(zhǔn)確判斷神經(jīng)功能是否完整，該醫(yī)療技術(shù)已在國外（美國）早有報道[4]。本研究旨在探討喉返神經(jīng)監(jiān)測儀對甲狀腺腫瘤患者術(shù)中喉返神經(jīng)損傷及發(fā)聲功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月至2019年9月我院收治的78例甲狀腺腫瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與試驗組，每組39例。對照組男19例，女20例；年齡20～65歲，平均（42.52±3.08）歲；腫瘤直徑0.3～3.2 cm，平均（1.75±0.24）cm。試驗組男23例，女16例；年齡20～66歲，平均（43.11±3.05）歲；腫瘤直徑0.3～3.3 cm，平均（1.81±0.21）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均已簽署知情同意書；排除合并肝腎功能不全而影響手術(shù)、精神異常、并發(fā)其他嚴(yán)重性臟器功能障礙、拒絕參與研究的患者。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)暴露措施。

試驗組使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀，即使用NIM-Response3.0實時肌電圖監(jiān)測儀（美國Medtronics Xomed 公司）及加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管：患者行喉鏡檢查時，將導(dǎo)管藍(lán)色區(qū)域暴露電極的3 cm 處（中心部位）接觸于患者聲帶處，為了避免出現(xiàn)電極轉(zhuǎn)動，需將導(dǎo)管以逆時針方向旋轉(zhuǎn)30°，并于患者的右嘴角位置進(jìn)行固定，再將阻抗差值調(diào)節(jié)為＜1 kΩ，單電極阻抗調(diào)節(jié)為＜5 kΩ，事件閾值調(diào)節(jié)為100 μV，基線波動調(diào)節(jié)為10 μV，直接刺激喉返神經(jīng)強(qiáng)度與迷走神經(jīng)刺激強(qiáng)度分別設(shè)置為0.8～1.0 mA、1.0～3.0 mA；患者取仰臥位，行全身麻醉，經(jīng)藥物誘導(dǎo)麻醉后，使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀專用氣管插管并調(diào)至“甲狀腺及甲狀腺旁腺”檢測模式，對準(zhǔn)患者的胸骨處（乳頭水平）刺入接地傳導(dǎo)回路電極針，再將接地傳導(dǎo)回路電極針、氣管導(dǎo)管及刺激探針的導(dǎo)線連接至接線盒，通過刺激探針，即可直接探測可疑病灶；若顯示喉返神經(jīng)，則會發(fā)出連續(xù)“嘟”的警示音；若顯示非喉返神經(jīng)、儀器故障、系統(tǒng)連接失敗，則無相應(yīng)波形圖像及聲音。

所有患者均通過微信、電話及門診復(fù)查進(jìn)行隨訪，包括頸部超聲、電子喉鏡、甲狀腺球蛋白抗原、噪聲障礙指數(shù)（VHI）檢測等。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組暫時性與永久性喉返神經(jīng)損傷情況。（2）比較兩組發(fā)聲功能，評價指標(biāo)包括最長發(fā)音時間（MPT）、VHI（分值高表明恢復(fù)差）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷

試驗組暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率略低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組喉返神經(jīng)損傷情況比較[例（%）]

2.2 發(fā)聲功能

試驗組MTP 長于對照組，VHI 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組發(fā)聲功能比較

表2 兩組發(fā)聲功能比較

組別 例數(shù) MTP（s） VHI（分）對照組 39 15.50±2.99 35.62±7.81試驗組 39 21.68±3.88 26.76±5.60 t 7.879 5.758 P 0.000 0.000

3 討論

甲狀腺腫瘤是目前臨床上常見的腫瘤，其嚴(yán)重程度與疾病病理類型、性質(zhì)、分期及患者自身情況密切相關(guān)，根據(jù)疾病性質(zhì)可分為良性與惡性兩類。其中，良性腫瘤一般無明顯臨床癥狀，當(dāng)瘤體較大時，會因壓迫周圍組織而引發(fā)相應(yīng)癥狀，正常情況下給予手術(shù)切除即可；惡性腫瘤如甲狀腺癌，分化程度相對偏高，若未及時接受有效治療，將對患者身心健康造成一定的影響[5]。

部分基層醫(yī)院采取手術(shù)治療甲狀腺腫瘤患者，因缺乏對疾病病理的了解，手術(shù)范圍存在局限性，需行二次手術(shù)。在此情況下，因組織粘連、結(jié)構(gòu)不清容易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，大部分患者還會出現(xiàn)聲音嘶啞、音量降低或失聲情況；患者雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷時，雙側(cè)聲帶間隙縮小，病情嚴(yán)重甚至導(dǎo)致呼吸困難，因此，喉返神經(jīng)的監(jiān)測和保護(hù)應(yīng)作為甲狀腺腫瘤患者術(shù)中的重要步驟[6]?；诤矸瞪窠?jīng)含有的運(yùn)動神經(jīng)纖維，術(shù)中給予喉返神經(jīng)電流探測進(jìn)行刺激，若探測點至神經(jīng)支配肌肉端功能均完整，聲帶則會出現(xiàn)肌電反應(yīng)，再根據(jù)聲帶肌電信號潛伏期、波幅及波形的變化形式，進(jìn)而達(dá)到監(jiān)測患者神經(jīng)功能的目的。需要注意的是，實施喉返神經(jīng)監(jiān)測的同時應(yīng)配合麻醉處理，術(shù)中肌松劑對肌肉電信號的傳導(dǎo)有一定的干擾，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選取中效肌松劑，且比常規(guī)麻醉誘導(dǎo)劑量要小，待術(shù)中監(jiān)測完成后，避免出現(xiàn)追加肌松劑的現(xiàn)象，因此，術(shù)前有必要與麻醉師提前進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。喉返神經(jīng)監(jiān)測儀以特制的氣管插管為主，導(dǎo)管藍(lán)色區(qū)域需接觸患者的真聲帶，以準(zhǔn)確測出患者的喉返神經(jīng)損傷情況[7-8]。本研究結(jié)果顯示，試驗組暫時性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率及永久性喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率均低于對照組，MTP 長于對照組，VHI 評分低于對照組。

綜上所述，喉返神經(jīng)監(jiān)測儀應(yīng)用于甲狀腺腫瘤患者術(shù)中，有利于降低喉返神經(jīng)損傷程度，增強(qiáng)發(fā)聲功能。