論短期敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)于醫(yī)學(xué)生敘事能力的影響*——以海南醫(yī)學(xué)院為例

彭權(quán)明 張洋博 張彥春 龍?zhí)煲?趙 斌 郭 偉 郭莉萍

1 研究背景、意義及目的

自2001年麗塔·卡倫(Rita Charon)提出敘事醫(yī)學(xué)，敘事醫(yī)學(xué)在國(guó)外不斷進(jìn)行理論發(fā)展和延伸的同時(shí)，在教育實(shí)踐方面也已經(jīng)頗有成效。美國(guó)哥倫比亞大學(xué)在卡倫的推動(dòng)下開展敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目、開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程、招收敘事醫(yī)學(xué)理學(xué)碩士；哥倫比亞大學(xué)敘事醫(yī)學(xué)工作坊成為美國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)所認(rèn)證的項(xiàng)目，敘事醫(yī)學(xué)逐漸進(jìn)入醫(yī)務(wù)工作者的實(shí)踐當(dāng)中。此外，2010年英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院?jiǎn)?dòng)了敘事醫(yī)學(xué)理學(xué)碩士項(xiàng)目[1]，2011年加拿大西部大學(xué)創(chuàng)立了敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，并將其納入本科生、研究生和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中；美國(guó)南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院則與人文學(xué)家合作，開辟了“敘事與疾?。嘿|(zhì)量的文化建構(gòu)”研究領(lǐng)域[2]。

國(guó)內(nèi)的敘事醫(yī)學(xué)教育仍處于探索階段，醫(yī)務(wù)工作者與醫(yī)學(xué)生群體對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)仍十分有限。何立蕓等[3]對(duì)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部160名學(xué)生的調(diào)查中，不知道敘事醫(yī)學(xué)為何物者占73.8%，聽說過敘事醫(yī)學(xué)一詞但不了解具體內(nèi)容者占20.0%；鄭邦進(jìn)等[4]2016年在南方醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生群體進(jìn)行的認(rèn)知調(diào)查顯示，90%的學(xué)生表示從未接觸過敘事醫(yī)學(xué)。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)課程以醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通學(xué)課程等為基礎(chǔ)，敘事醫(yī)學(xué)類課程沒有得到重視。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，2009年美國(guó) 125 所醫(yī)學(xué)院校中有 106 所開設(shè)了人文醫(yī)學(xué)課程，至少59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。在美國(guó)和德國(guó)的醫(yī)學(xué)院，總學(xué)時(shí)的 20%～25%是人文醫(yī)學(xué)類課程[5]。而目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的人文社會(huì)科學(xué)課程僅占總學(xué)時(shí)的8%左右。

因此，對(duì)于國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)教育的探索不僅是必要的，也是迫切的。本研究以海南醫(yī)學(xué)院為試點(diǎn)，研究短期敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)于醫(yī)學(xué)生敘事能力的影響，以期為敘事醫(yī)學(xué)課程的設(shè)計(jì)和研究提供參考，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)教育在中國(guó)的發(fā)展。

2 研究方法

本項(xiàng)研究主要關(guān)注短期敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)于有一定醫(yī)院實(shí)習(xí)經(jīng)歷的醫(yī)學(xué)生的敘事能力的影響，研究基于2018年11月～12月在海南醫(yī)學(xué)院開展的敘事醫(yī)學(xué)公共選修課案例，通過問卷以及訪談評(píng)估醫(yī)學(xué)生在敘事醫(yī)學(xué)課程前后敘事能力的水平及變化。

2.1 研究對(duì)象

本次課程參與者為海南醫(yī)學(xué)院臨床類專業(yè)三年級(jí)與四年級(jí)的學(xué)生。敘事醫(yī)學(xué)短期課程作為一門短期的公共選修課向他們開放，由學(xué)生自愿選擇，最終選課學(xué)生54名。

2.2 敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)計(jì)

此次課程由4次課構(gòu)成，每次4小時(shí)，共16小時(shí)，課程在兩個(gè)月完成，每個(gè)月的一個(gè)周末集中授課8小時(shí)。授課教師既有敘事醫(yī)學(xué)理論研究者，也有臨床醫(yī)生，分別為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院郭莉萍教授、北京積水潭醫(yī)院趙斌主任、北京天壇醫(yī)院郭偉主任。授課形式除教師講授外，還包括分組討論、閱讀、寫作、分享、情景劇表演、課后觀看電影等，并要求學(xué)生在課上、課下進(jìn)行平行病歷寫作練習(xí)。

第一課由郭莉萍教授主講，以“什么是敘事醫(yī)學(xué)”以及“臨床工作中的敘事倫理”為主題，內(nèi)容包括敘事醫(yī)學(xué)的定義、敘事醫(yī)學(xué)的三要素、共情的定義及實(shí)踐意義、醫(yī)生職業(yè)倦怠的不良影響、敘事醫(yī)學(xué)的工具、倫理學(xué)以及敘事倫理學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和意義。

第二課由趙斌主任主講，以我對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的膚淺認(rèn)識(shí)、從醫(yī)學(xué)生到急診醫(yī)生的轉(zhuǎn)變、平行病例范文、敘事醫(yī)學(xué)中的平行病歷、面對(duì)死亡、醫(yī)學(xué)技術(shù)還是醫(yī)學(xué)人文等為主題。此外，學(xué)生還在郭莉萍教授的指導(dǎo)下，分組討論，書寫平行病歷，并在班級(jí)內(nèi)分享，進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)的實(shí)踐訓(xùn)練。課后要求同學(xué)們觀影《奧斯卡與玫瑰夫人》《入殮師》，并繼續(xù)進(jìn)行平行病歷的寫作訓(xùn)練。

第三課由郭偉主任主講，以醫(yī)患關(guān)系、病史采集為主題。同時(shí)讓學(xué)生分組進(jìn)行醫(yī)療情景劇表演，結(jié)合具體醫(yī)療實(shí)踐場(chǎng)景講解如何構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系、采集病史的標(biāo)準(zhǔn)流程、如何傾聽與回應(yīng)患者等。模擬練習(xí)與觀摩可以有效且直接地提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)以及敘事能力。

第四課由郭偉主任主講，以病情告知、醫(yī)患溝通為主題。講座內(nèi)容涵蓋病情告知的話語(yǔ)藝術(shù)、面對(duì)不同類型患者的病情告知策略、典型醫(yī)患關(guān)系案例分析與溝通策略等。課堂同樣進(jìn)行了情景劇表演與討論分析。

2.3 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集主要通過問卷調(diào)查、訪談、平行病歷收集三方面，定性與定量數(shù)據(jù)交叉運(yùn)用、相互支持。

2.3.1 問卷調(diào)查

本研究數(shù)據(jù)使用南京醫(yī)科大學(xué)開發(fā)的初版敘事能力量表作為評(píng)價(jià)手段[6]。在本次敘事醫(yī)學(xué)短期課程開始之前，以及課程結(jié)束之后對(duì)學(xué)生共進(jìn)行兩次問卷調(diào)查(兩次問卷調(diào)查分別稱為前測(cè)與后測(cè))。前測(cè)收到答卷49份，后測(cè)收到答卷35份，剔除無效樣本以及只填寫了一次問卷的樣本后，最終有效樣本量為34，對(duì)這34個(gè)樣本進(jìn)行了前后對(duì)比研究。

根據(jù)本量表定義，醫(yī)學(xué)中的敘事能力與文學(xué)中的敘事能力相區(qū)分，指醫(yī)護(hù)人員順利開展敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理所應(yīng)具備的基本素質(zhì)，即傾聽關(guān)注、接納吸收、解讀闡釋患者的疾病故事和困擾，并為之感動(dòng)和給予關(guān)懷回應(yīng)的能力。問卷內(nèi)容包括27個(gè)條目，各條目為5分制，總分135分，得分低于96分為敘事能力較弱、96分～114分為中等、大于114分為敘事能力較強(qiáng)。根據(jù)敘事醫(yī)學(xué)的三要素，將量表所有條目劃分出關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬三個(gè)維度。

2.3.2 訪談與寫作

根據(jù)學(xué)生量表問卷前后測(cè)成績(jī)，共選取了9名具有代表性的學(xué)生作為訪談對(duì)象。訪談在海南醫(yī)學(xué)院校園內(nèi)進(jìn)行，由經(jīng)培訓(xùn)的訪員采用統(tǒng)一的訪談提綱進(jìn)行訪談，并錄音記錄。訪談內(nèi)容包括對(duì)個(gè)人實(shí)習(xí)經(jīng)歷的回溯，對(duì)本次敘事醫(yī)學(xué)課程的評(píng)估以及對(duì)于醫(yī)學(xué)人文的看法觀點(diǎn)等。此外，課程所要求的作為寫作練習(xí)的平行病歷同樣被收集，共計(jì)54篇。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)前測(cè)、后測(cè)兩次的各條目及各維度得分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

本研究根據(jù)卡倫提出的敘事醫(yī)學(xué)三要素“關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬”重新劃分了維度。維度一“關(guān)注”包括條目1、2、3、4、6、7、8、9、10、11、12、23；維度二“再現(xiàn)”包括條目13、14、15、16、17、18、19、22、25、26；維度三“歸屬”包括條目5、20、21、24、27。

根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果可以看出，后測(cè)結(jié)果與前測(cè)比較：總體得分下降，與前測(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，)；維度一(關(guān)注)得分下降，與前測(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；維度二(再現(xiàn))得分下降，與前測(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；維度三(歸屬)得分下降，與前測(cè)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)生敘事能力量表各維度得分情況

前測(cè)總分平均分102.65，后測(cè)總分平均分98.91，在前后測(cè)總分平均差值3.74的基礎(chǔ)上，34名樣本中有19人次總分下降，15人次總分上升。

相應(yīng)敘事能力得分上升的條目有6項(xiàng)：條目15(我能將患者雜亂的敘事歸納整理出條理順序)、條目16(我能從患者的敘事中分析出與當(dāng)前疾病相關(guān)的主要問題)、條目17(我能通過患者過去經(jīng)歷幫助患者找尋走出當(dāng)前困境的力量)、條目24(我能夠調(diào)動(dòng)患者家屬或其他關(guān)鍵人物給予患者鼓勵(lì)安慰)、條目26(我能用平實(shí)的語(yǔ)言描述患者的疾病故事和對(duì)患者故事的感知)、條目27(我能夠在開展敘事醫(yī)學(xué)或敘事護(hù)理的過程中提升對(duì)職業(yè)的認(rèn)同和熱愛)；相應(yīng)敘事能力得分不變的有2項(xiàng)：條目10(在傾聽患者敘事時(shí)，我能夠注意自己的姿態(tài)、動(dòng)作、語(yǔ)言、表情等)、條目13(我能客觀全面地把握患者敘事的內(nèi)容)；相應(yīng)敘事能力得分下降的有19項(xiàng)。

各條目的變化與前測(cè)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 討論與分析

4.1 得分普遍減少的原因

訪談中，被訪樣本均表示，學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)課程是有收獲的。然而，與之相反的是，學(xué)生敘事能力的得分總體呈下降趨勢(shì)。這種矛盾的背后，可能有以下幾個(gè)原因：首先，問卷樣本量太小，試驗(yàn)偶然性較大。如果要從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上對(duì)學(xué)生敘事能力是否下降下一個(gè)結(jié)論的話，作為一項(xiàng)以定量數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的研究，較少的樣本得到的結(jié)論會(huì)具有較多的不可靠性。

其次，學(xué)生填寫問卷不嚴(yán)謹(jǐn)。如問卷中，條目4和11是反向計(jì)分的，即5-受評(píng)者選分=該條目得分，條目4與條目5邏輯一致，條目11與條目10邏輯一致，旨在判斷受評(píng)者認(rèn)真填寫與否。通過數(shù)據(jù)分析可以看出，條目11的前后測(cè)得分差異非常大，且后測(cè)得分相當(dāng)?shù)停俏ㄒ灰豁?xiàng)平均得分低于3分的條目(滿分5分)。有理由認(rèn)為，后測(cè)時(shí)，存在有許多同學(xué)填寫問卷不夠認(rèn)真的問題，因而對(duì)于自身敘事能力的評(píng)價(jià)也不夠客觀。

最后，能力的自我評(píng)價(jià)存在偏差。鄧寧和克魯格實(shí)驗(yàn)研究了能力的自我評(píng)價(jià)偏差[7]，即鄧寧-克魯格效應(yīng)。他們指出，個(gè)體能力的實(shí)測(cè)得分排名與預(yù)測(cè)能力排名(即實(shí)際能力和自我評(píng)價(jià)的能力)呈中等程度的正相關(guān)。低能力者過分地高估了自己的能力，而高能力者低估了自己的能力，但評(píng)價(jià)的偏差比低能力者的評(píng)價(jià)偏差小。上述效應(yīng)能夠在一定程度上解釋在本研究中出現(xiàn)的后測(cè)得分普遍比前測(cè)低的現(xiàn)象。首先，在學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)課程之前，學(xué)生符合客觀意義上的“低能力者”角色，“低能力者”會(huì)高估自己的能力，表現(xiàn)在數(shù)據(jù)上即為填寫問卷時(shí)自我評(píng)分偏高。而在學(xué)習(xí)過敘事醫(yī)學(xué)課程之后，學(xué)生在這方面的能力有所提高，對(duì)敘事醫(yī)學(xué)有了更為清晰的認(rèn)識(shí)。于是，在進(jìn)行后測(cè)時(shí)，學(xué)生自我評(píng)價(jià)的“虛高成分”會(huì)降低，甚至轉(zhuǎn)向“高能力者低估自己的能力”的另一個(gè)偏差方向。表現(xiàn)在數(shù)據(jù)上，即學(xué)生在填寫問卷時(shí)對(duì)自己的打分會(huì)更趨于保守，后測(cè)問卷自我評(píng)分偏低。

4.2 研究設(shè)計(jì)上的局限性

4.2.1 醫(yī)學(xué)敘事能力量表

本研究采用的是南京醫(yī)科大學(xué)開發(fā)的敘事能力量表，該量表本身具有三個(gè)局限性[6]：量表的大樣本測(cè)量階段僅選擇了臨床醫(yī)護(hù)人員，未評(píng)估醫(yī)學(xué)生的敘事能力情況，故量表是否適用于本研究中的臨床醫(yī)學(xué)生，還有待進(jìn)一步評(píng)估;量表的質(zhì)性訪談?wù)叨酁樽o(hù)理人員，臨床醫(yī)生相對(duì)較少，可能存在偏倚;量表的測(cè)量檢驗(yàn)僅納入了江蘇省的607名醫(yī)護(hù)人員，具有地域局限性，僅能提供敘事能力高、中、低的參考值，尚不足以構(gòu)建全國(guó)常模和截?cái)嘀?。所以，量表是否可以推廣到全國(guó)的醫(yī)護(hù)人員中，仍然需要進(jìn)一步的研究。

4.2.2 維度劃分

三個(gè)維度關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬是根據(jù)卡倫的經(jīng)典著作《敘事醫(yī)學(xué)：尊重疾病的故事》里定義的敘事醫(yī)學(xué)三要素來劃分的[8]。一方面，本研究中的理解和劃分是否準(zhǔn)確，仍待進(jìn)一步的可信度檢驗(yàn)；另一方面，卡倫在其后來的諸多作品中對(duì)于這三要素的內(nèi)涵有進(jìn)一步的發(fā)展和擴(kuò)充，所以當(dāng)時(shí)所用劃分標(biāo)準(zhǔn)本身可能也不夠全面，易導(dǎo)致理解和劃分上的偏差。

4.2.3 認(rèn)知與學(xué)習(xí)視角下的課程時(shí)間問題

根據(jù)加涅和斯金納的學(xué)習(xí)理論，普遍意義上講，任何短期課程的效果都有可能受其時(shí)間限制而表現(xiàn)得不明顯，這是由人類學(xué)習(xí)模式的本質(zhì)特點(diǎn)所決定的。沒有足夠長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化訓(xùn)練，理論知識(shí)就難以從短時(shí)記憶轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)時(shí)記憶，也就難以被真正“學(xué)習(xí)”[9-11]。

本次敘事醫(yī)學(xué)課程分為4次課，共計(jì)16學(xué)時(shí)，屬于非常短的講座類課程。課程持續(xù)時(shí)間短，無法進(jìn)行多次反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，因此短期內(nèi)難以表現(xiàn)出明顯的課程效果。

4.3 維度一“關(guān)注”的顯著性變化

在三個(gè)維度以及總分的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，只有維度一“關(guān)注”的前后測(cè)樣本具有顯著變化。作為敘事醫(yī)學(xué)三要素的第一個(gè)要素，關(guān)注是醫(yī)生與患者之間第一步的交互，也是良好醫(yī)患關(guān)系建立的起點(diǎn)。由本次研究結(jié)果可見，短期的敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)于關(guān)注這一維度的影響最為直觀。有理由相信學(xué)生在接受敘事醫(yī)學(xué)訓(xùn)練后，在此維度得到了啟發(fā)與提升。

5 反思與建議

受限于課程時(shí)間、量表、樣本量等因素，本次敘事醫(yī)學(xué)課程并未能在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)學(xué)生敘事能力的顯著影響。然而，這并不表示這項(xiàng)課程沒有意義。一方面，被訪學(xué)生均表示學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)是有收獲的，如“這門課重新激發(fā)了我對(duì)死亡的一個(gè)思考”、“我覺得這個(gè)課程非常實(shí)用……我覺得應(yīng)該是放在醫(yī)院里，醫(yī)院那邊也要開展一些這種教育”、“覺得它是一個(gè)指導(dǎo)性的作用，應(yīng)該早點(diǎn)接觸”等。另一方面，對(duì)于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果和對(duì)課程研究設(shè)計(jì)本身等的分析都可以對(duì)未來的敘事醫(yī)學(xué)課程研究項(xiàng)目有一定的借鑒意義。

5.1 對(duì)課程時(shí)間的反思

本次短期敘事醫(yī)學(xué)課程總課時(shí)為16個(gè)課時(shí)，分別于兩個(gè)周末共4天進(jìn)行，時(shí)間間隔約為1個(gè)月?？傮w上看，課時(shí)分布較為集中，各部分教學(xué)內(nèi)容課時(shí)占比較為平均。

根據(jù)既往敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐研究，國(guó)內(nèi)外關(guān)于課程時(shí)間設(shè)置討論的研究較少。大部分研究?jī)H在課程設(shè)置中涉及課時(shí)安排，但就課時(shí)設(shè)置長(zhǎng)度對(duì)于課程效果影響的討論較少。在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院敘事醫(yī)學(xué)課程的探索中，協(xié)和醫(yī)學(xué)院將敘事醫(yī)學(xué)課程設(shè)置為7講，總課時(shí)為28學(xué)時(shí)[12]。在該敘事醫(yī)學(xué)課程中，還設(shè)有長(zhǎng)達(dá)兩個(gè)月的主題實(shí)踐，為學(xué)生提供了訓(xùn)練敘事醫(yī)學(xué)能力的機(jī)會(huì)。在卡倫參與設(shè)計(jì)的一項(xiàng)敘事醫(yī)學(xué)課程中，也僅在課程設(shè)置部分提及這是一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)一個(gè)月的集中強(qiáng)化性課程[13-14]。時(shí)間跨度較長(zhǎng)的是美國(guó)路易斯安那州立大學(xué)的一項(xiàng)實(shí)踐。他們開展了一項(xiàng)持續(xù)一學(xué)年，但是有效時(shí)間僅為540分鐘的敘事醫(yī)學(xué)課程，共12節(jié)課，每次歷時(shí)45分鐘[14]。

根據(jù)上述研究來看，本次敘事醫(yī)學(xué)課程時(shí)間在同類敘事醫(yī)學(xué)課程實(shí)踐中屬于平均水平；從絕對(duì)時(shí)間上看，課時(shí)設(shè)置較短，且時(shí)間跨度小，屬于短期集中性課程。有限的研究表明，課程設(shè)置時(shí)間及跨度較長(zhǎng)的敘事醫(yī)學(xué)課程所表現(xiàn)出的對(duì)學(xué)生敘事醫(yī)學(xué)能力提升的效果較好。因此，在今后敘事醫(yī)學(xué)的課程實(shí)踐中，課程設(shè)計(jì)者可以通過適當(dāng)增加課程時(shí)間及總課程的時(shí)間跨度，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)醫(yī)學(xué)生敘事能力的提高。

5.2 對(duì)課程內(nèi)容的反思

本次短期敘事醫(yī)學(xué)課程內(nèi)容包括理論講座、平行病歷書寫、情景劇再現(xiàn)表演、小組討論與分享、小說及電影觀摩等，兼顧了學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐，并且鼓勵(lì)反思。王喜術(shù)等[15]提出，敘事醫(yī)學(xué)課程應(yīng)由敘事醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)書籍的閱讀、醫(yī)學(xué)敘事影視作品的揣摩以及敘事醫(yī)學(xué)病歷的書寫四個(gè)部分組成，理論與實(shí)踐相結(jié)合。相較而言，本次課程雖存在具體形式上的差別，但與該研究中提出的四個(gè)課程內(nèi)容組成基本一致。

由于課程時(shí)間與教學(xué)條件的限制，本次課程未能引入學(xué)生與醫(yī)生和患者相接觸的實(shí)踐內(nèi)容。面對(duì)真實(shí)患者的訪談與分享是國(guó)內(nèi)外敘事醫(yī)學(xué)課程研究中常見的實(shí)踐與反思環(huán)節(jié)，也是對(duì)國(guó)內(nèi)敘事醫(yī)學(xué)教育“強(qiáng)理論、弱應(yīng)用”的強(qiáng)有力回應(yīng)[12]。

總體來說，本次短期敘事醫(yī)學(xué)課程在有限的學(xué)時(shí)限制下，兼顧了理論與實(shí)踐，保證了課程內(nèi)容與形式的多樣性，但仍存在提升空間。同時(shí)，課程教師的理論知識(shí)儲(chǔ)備與實(shí)踐能力也是影響課程內(nèi)容教授與實(shí)踐反思的重要因素[15]。

5.3 對(duì)課程效果評(píng)價(jià)方式的反思

本次短期敘事醫(yī)學(xué)課程對(duì)于課程效果的評(píng)估主要依賴于特定的敘事能力量表，該量表本身具有局限性。研究雖然也收集了訪談數(shù)據(jù)與平行病歷，但僅作為輔助性的支持手段使用。所以，課程效果評(píng)估的方式還存在一定的改進(jìn)空間。

受限于時(shí)間等因素，本次課程研究未能進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。但實(shí)際上，人文類課程的效果很多表現(xiàn)在長(zhǎng)期而非短期，對(duì)于相應(yīng)課程影響的探究，隨訪是非常有必要的。如卡倫的敘事醫(yī)學(xué)課程研究項(xiàng)目就進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)一年半的隨訪[13]。

其次，訪談方式除了一對(duì)一訪談之外，也可以考慮專題小組的訪談形式。專題小組訪談的形式十分契合敘事醫(yī)學(xué)課程研究，已經(jīng)多次被用于國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)課程的效果評(píng)估，收效良好[13]。因此，建議未來的敘事醫(yī)學(xué)課程研究在課程結(jié)束之后應(yīng)進(jìn)行一定時(shí)期的隨訪，并多使用專題小組訪談的方式，從而更準(zhǔn)確、有效地對(duì)課程效果進(jìn)行評(píng)估。

5.4 對(duì)敘事醫(yī)學(xué)短期教學(xué)的反思

敘事醫(yī)學(xué)的培育是一個(gè)長(zhǎng)期而循序漸進(jìn)的過程，不能一蹴而就。短期教學(xué)項(xiàng)目本身在課程時(shí)間方面存在客觀上的“硬傷”。然而，現(xiàn)實(shí)情況中，囿于各種客觀因素，如教師時(shí)間安排問題、學(xué)生學(xué)時(shí)負(fù)擔(dān)問題等，像本次敘事醫(yī)學(xué)課程一樣僅能完成短期教學(xué)任務(wù)的情況也并不鮮見。因此，對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)短期教學(xué)的反思對(duì)未來如何開展敘事醫(yī)學(xué)教育也有啟示意義。

根據(jù)Milots等[16]發(fā)表的對(duì)于國(guó)外有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)教育的英文文獻(xiàn)綜述，大多數(shù)運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育工具的項(xiàng)目都包含有以下環(huán)節(jié)：首先，細(xì)讀特定的文學(xué)或藝術(shù)作品；然后，通過平行病歷寫作等方式進(jìn)行個(gè)人反思；最后，與其他學(xué)員分享交流。在這個(gè)過程中，學(xué)員成為課堂的主體，自身學(xué)習(xí)到的敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)得到了實(shí)踐，并在與其他思想的碰撞中產(chǎn)生新的理解，而教師只起到引導(dǎo)作用。包括哥倫比亞大學(xué)敘事醫(yī)學(xué)工作坊在內(nèi)的很多國(guó)外敘事醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，無論短期還是長(zhǎng)期，都非常重視這個(gè)實(shí)踐與反思的過程。而在本次敘事醫(yī)學(xué)課程中，這一環(huán)節(jié)的作用并未得到充分的發(fā)揮，或時(shí)間不夠，或過程不連貫。

因此，未來的短期敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)提高對(duì)于學(xué)生敘事實(shí)踐環(huán)節(jié)的重視。如果對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)只停留在理論，就不能把敘事醫(yī)學(xué)的現(xiàn)實(shí)作用落到實(shí)處。理論知識(shí)是復(fù)雜的，不容易理解而容易忘記的。短期教學(xué)中，理論知識(shí)的教學(xué)效果較差，所以不妨將更多的時(shí)間分配到學(xué)生實(shí)踐環(huán)節(jié)上來，以達(dá)到更好的教學(xué)效果。

6 結(jié)語(yǔ)

基于敘事醫(yī)學(xué)課程的對(duì)醫(yī)學(xué)生的敘事能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)工具性和人文性結(jié)合體，遵循全人教育的教育理念，有利于解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)器化、冰冷化的困境，是對(duì)有效提高臨床實(shí)踐中的醫(yī)患溝通途徑的良好探索。

在本次短期課程的基礎(chǔ)上，需要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)系現(xiàn)實(shí)，找到有利于敘事醫(yī)學(xué)教育的出路，以期培養(yǎng)更專業(yè)、更全面、更溫暖的醫(yī)務(wù)工作者，從人的角度努力解決現(xiàn)代醫(yī)學(xué)遭遇的種種困惑和難題。