基于故障樹理論和eCASH理念的ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略

王霞，鄧娟，熊杰，黃素芳，肖琦，儲備，鄒燈秀，劉俊雅

重癥醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院危重癥患者的聚集地，ICU危重患者因為受到基礎(chǔ)疾病、機械通氣、有創(chuàng)操作、疼痛、睡眠剝奪、環(huán)境等多重因素構(gòu)成的不良刺激，容易引起患者焦慮和煩躁，影響患者對治療的配合，使ICU的治療更為復(fù)雜和困難，治療效果難以保證[1]。因此在治療護理過程中對患者進行合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有效緩解危重癥患者治療過程中的疼痛感，減少生理應(yīng)激，避免由于鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致的安全隱患，是臨床護理的重要工作。Early Comfort using Analgesia，minimal Sedatives and maximal Humane care(eCASH)模式是基于通過早期減少疼痛的干預(yù)、以最小的鎮(zhèn)靜維持舒適化、改進自然睡眠質(zhì)量、早期鍛煉以及患者同醫(yī)護人員及家屬共同參與的良好交流新模式。其中淺鎮(zhèn)靜強調(diào)將患者維持在平靜，舒適和配合的狀態(tài)下，即(3C原則)Calm，Comfortable and Cooperative(the 3C rule)[2]。如何遵循eCASH模式，構(gòu)建ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，保障ICU患者護理安全，成為亟待解決的問題。故障樹分析法(Fault Tree Analysis，F(xiàn)TA)作為項目安全風(fēng)險評估的有效工具，可以找到引起事故發(fā)生的原因及其相互關(guān)系，發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生的模式。2017年7月我科依據(jù)FTA原理，分析ICU不合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀，結(jié)合eCASH鎮(zhèn)靜管理理念，構(gòu)建ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略，經(jīng)過6個月的臨床應(yīng)用，取得較好的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院ICU有4個病區(qū)，開放床位74張。2017年7月，成立ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組，主要負責(zé)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)的采集、問卷調(diào)查表的設(shè)計、文獻資料的檢索匯總、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略的制定、人員培訓(xùn)等內(nèi)容。護士長為組長，組員共10名，分別為教學(xué)督導(dǎo)老師2名，責(zé)任護理組長6名和輪轉(zhuǎn)研究生2名。均為女性，年齡27～36(32.1±1.78)歲；工作年限3～11年，平均7年；主管護師6名，均為本科以上學(xué)歷。本研究采用歷史對照設(shè)計，采用便利抽樣方法，選取2017年1～6月在我科住院并進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的患者為實施前病例，2017年8月至2018年1月機械通氣患者作為實施后病例。納入標(biāo)準：入住ICU后24 h內(nèi)行氣管插管；預(yù)計機械通氣時間≥48 h；持續(xù)鎮(zhèn)靜治療；年齡≥18歲；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準：帶入氣管插管患者，循環(huán)極度不穩(wěn)定，隨時可能搶救的患者；嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。最終共納入193例患者，實施前103例，實施后90例。實施前后患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 實施前后患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調(diào)查 ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理小組成員查閱2017年1～6月的103例患者的病程、護理記錄及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估表單，初步了解患者鎮(zhèn)靜治療執(zhí)行情況。在此基礎(chǔ)上，參考相關(guān)文獻[3]及指南[4-5]，制作《ICU護士對鎮(zhèn)靜治療相關(guān)問題問卷調(diào)查表》，對科內(nèi)所有在崗責(zé)任護士進行問卷調(diào)查，問卷包含16個條目，主要涉及鎮(zhèn)靜評估、用藥監(jiān)測、鎮(zhèn)靜護理、鎮(zhèn)靜效果自評等4個方面。問卷調(diào)查表以問卷星或紙質(zhì)問卷的形式發(fā)放，累計發(fā)放問卷132份，回收有效問卷114份，問卷有效回收率為86.4%。

1.2.2ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問題分析

將“ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問題分析”作為頂事件，結(jié)合2006年中華醫(yī)學(xué)會《重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》[6]和2013年美國重癥醫(yī)學(xué)會《ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理臨床實踐指南(PAD指南)》[4]，分析得出ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理過程中存在以下問題。

1.2.2.1護理評估不準確 護理評估不準確主要表現(xiàn)在評估工具不統(tǒng)一、評估頻次錯誤、評估方式錯誤3方面。①評估工具不統(tǒng)一。問卷調(diào)查顯示，目前護士對患者進行疼痛評估時，主要采用數(shù)字評估法(NRS)、面部表情疼痛評分量表(FPS-R)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)3種評估工具，鎮(zhèn)靜評估主要采用Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分表(Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)。由于評估工具不統(tǒng)一，導(dǎo)致不同護士交接班過程中，對同一患者鎮(zhèn)痛評估結(jié)果不一致，無法準確描述和追蹤患者對鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)，直接影響了對用藥效果的連續(xù)性觀察。②評估頻次錯誤。每天早上責(zé)任護士會登錄護理質(zhì)量管理系統(tǒng)，對患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果評估，但在之后的24 h內(nèi)，高達82.4%的責(zé)任護士未進行再次評估。未進行患者焦慮躁動的根本原因分析，一躁動就啟用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的方式，在一定程度上忽視了對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的動態(tài)觀察，未理解并滿足患者真正的護理需求，且容易由于錯誤的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛遺漏觀察患者病情變化的重要信息，對患者安全危害極大。③評估方式不準確。主要表現(xiàn)在評估步驟不準確和評估指標(biāo)不全面。參與調(diào)查護士均報告采用了RASS評分表進行鎮(zhèn)靜評分，但僅有38.6%的護士能夠嚴格遵循指南推薦的先觀察，再呼喚，后推搖的順序進行評估。75.4%的護士通過躁動和疼痛程度來評估鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果，未結(jié)合患者的心率、血壓、呼吸機使用時間、原發(fā)病等指標(biāo)進行綜合評估。

1.2.2.2鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目標(biāo)和流程不規(guī)范 問卷調(diào)查中，60.5%的護士對鎮(zhèn)靜目標(biāo)和流程很熟悉，有23.7%的護士不熟悉鎮(zhèn)靜目標(biāo)和流程。目前醫(yī)護人員對于患者鎮(zhèn)靜觀念不同，且醫(yī)護溝通不到位，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜目標(biāo)存在很大的差異。目前護理團隊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)未統(tǒng)一，護理人員主要依靠自己對患者病情的主觀判斷和既往工作經(jīng)驗，遵醫(yī)囑對患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的治療，導(dǎo)致精準鎮(zhèn)靜的落實率不高。在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程方面，絕大多數(shù)患者未能執(zhí)行床上早期功能鍛煉，實施每日喚醒和撤用鎮(zhèn)靜劑主要依賴于醫(yī)生每天清晨對患者病情的評估判斷，護士被動執(zhí)行護理措施，缺乏主動觀察和判斷患者病情，及時反饋和提供有效信息，為醫(yī)生提出建議的評判性思維能力。

1.2.2.3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施不到位 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，61.4%的護士在鎮(zhèn)靜護理中，集束化護理措施落實不到位，54.4%的護士對譫妄評估不準確，缺乏對譫妄的評估與及時處理。63.2%的護士缺乏鎮(zhèn)靜藥物的相關(guān)知識，這直接導(dǎo)致護士不能很好地對鎮(zhèn)靜藥物的效果和不良反應(yīng)進行觀察和處理。依據(jù)故障樹建立的方法，將上述3大問題作為故障樹的中間事件，逐層分析找出基本事件，并依據(jù)事實確立相應(yīng)的邏輯關(guān)系，通過多次小組討論分析，最終形成了ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略，ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理故障樹，見圖1。

圖1 ICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理故障樹

1.3ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略的構(gòu)建與實施 于2017年8月開始全科室貫徹實施，由護士長及教學(xué)督導(dǎo)每周不定期抽查，監(jiān)督落實情況。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略主要包括以下內(nèi)容。

1.3.1統(tǒng)一評估工具和方法 全科室護理人員統(tǒng)一使用2013年P(guān)AD指南推薦的重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CPOT)和RASS。鎮(zhèn)靜評估步驟統(tǒng)一按照要求先觀察，再呼喚，后推搖的順序。

1.3.2嚴密監(jiān)測鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果與再評估 執(zhí)行eCASH模式下的精準鎮(zhèn)靜目標(biāo)和流程，當(dāng)CPOT≥2，RASS≥2啟動鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。要求鎮(zhèn)靜治療的患者每1～2小時重新評估，必要時可縮短評估的間隔時間，確定是否繼續(xù)鎮(zhèn)靜治療。理想的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)為RASS評估-2～0分;若RASS≤-3分則提示鎮(zhèn)靜過度，需減少劑量1～2 mL/h，若RASS≥2分則提示患者鎮(zhèn)靜不足，需增加劑量1～2 mL/h；增加或減少劑量后，每隔1 h對患者進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估，若還存在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足或過度則繼續(xù)調(diào)整泵入劑量，反復(fù)循環(huán)以達到控制目標(biāo)。若患者經(jīng)過3次劑量調(diào)整后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分依然無法達到目標(biāo)規(guī)范圍，則應(yīng)對患者進行全身評估，排除不可逆的因素后，告知醫(yī)生，由醫(yī)生查找病因并做針對性處理。要求責(zé)任護士使用CAM-ICU[6]譫妄評估表，每日對管床患者進行譫妄評估1次，若評估結(jié)果為陽性，由醫(yī)生再次進行核實確診。

1.3.3加強鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)與考核 在教學(xué)督導(dǎo)的帶領(lǐng)和醫(yī)護團隊的配合下，開展對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué)知識的專項學(xué)習(xí)，了解不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物在患者病情中的合理運用方法，并對學(xué)習(xí)成果進行考核，要求護理團隊掌握最新的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物運用相關(guān)指南，達標(biāo)率到達100%。

1.3.4落實鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施 ①落實基礎(chǔ)護理操作：每日行口腔護理、溫水擦浴，促進患者的舒適；鼓勵意識清楚患者加強自我表達；早期進行床上功能鍛煉，改善患者睡眠。②人文關(guān)懷措施：責(zé)任護士在23:00～7:00調(diào)暗病房主燈，拉上窗簾，幫助患者建立正常的生物鐘睡眠模式；夜間將監(jiān)護報警及電話音量調(diào)小降低噪音；集中護理操作，減少患者睡眠中斷；協(xié)助清醒的患者佩戴播放自己喜歡的音樂，消除住院患者的緊張與焦慮情緒；制作特殊標(biāo)識卡片，幫助無法自我表達的患者，表述自我意愿。③制定精準鎮(zhèn)靜核查表?；趀CASH模式建立《重癥醫(yī)學(xué)科精準鎮(zhèn)靜質(zhì)量追蹤表》，表格主要包括評估、流程和目標(biāo)、每日喚醒、撤用鎮(zhèn)靜劑4個維度共計19個條目，由教學(xué)督導(dǎo)定期追蹤檢查鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條目內(nèi)容的落實情況，并匯總存在的問題，及時反饋給責(zé)任組組長，由組長協(xié)助督導(dǎo)組員進行質(zhì)量改進。

1.4評價方法 通過比較實施ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略前后，機械通氣患者48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜達標(biāo)率、譫妄發(fā)生率、機械通氣時間及ICU住院時間4項指標(biāo)來評估ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略的應(yīng)用效果。依據(jù)RASS評分進行鎮(zhèn)靜狀態(tài)判斷。采用CAM-ICU評估表進行譫妄診斷，醫(yī)生護士各評估1次，2次結(jié)果均為陽性者，即為譫妄陽性。譫妄發(fā)生率=住院期間譫妄例數(shù)/患者總數(shù)×100%，通過回顧性查閱ICU患者出入院賬目登記本，獲取患者機械通氣時間及ICU住院時間，通過查閱患者住院病歷獲得生理生化指標(biāo)等數(shù)據(jù)。實施前鎮(zhèn)靜評估例次為865次，譫妄患者42例；實施后鎮(zhèn)靜評估1 542次，譫妄患者24例。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、檢驗、Mann-WhitneyU檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1實施前后患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度比較 見表2。

表2 實施前后患者48h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度比較 例次(%)

注：Z=-33.287，P=0.000。

2.2實施前后患者譫妄發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間比較 見表3。

表3 實施前后譫妄發(fā)生率、機械通氣時間、ICU住院時間比較

3 討論

3.1運用故障樹分析法能夠找出不合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問題的根本原因 據(jù)相關(guān)文獻報道，不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜的比例在1%～75%[7-8]，大多數(shù)報道>20%。鎮(zhèn)靜過度與不足都可能使重癥患者處于安全隱患之中，如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足引起的躁動、人機不協(xié)調(diào)、非計劃拔管等；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過度引起的循環(huán)波動、脫機延遲、呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率增加等[9]。實施前我科對患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理不容樂觀，鎮(zhèn)靜過度的比例為33.76%，鎮(zhèn)靜不足比例為24.39%。故障樹分析法(Fault Tree Analysis，F(xiàn)TA)，作為風(fēng)險管理的分析方法，從結(jié)果到原因找出與事故有關(guān)的各種因素之間的因果關(guān)系和邏輯關(guān)系作圖分析法，即將系統(tǒng)可能發(fā)生的風(fēng)險作為頂上事件，從頂上事件出發(fā)，分析引起頂上事件發(fā)生的問題，逐層分析直至找出不能進一步往下分析的原因(或基本事件)為止，從而對問題發(fā)生的關(guān)鍵點做出控制和改進以消除隱患的一種行之有效的分析方法。本研究在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，采用故障樹分析法對ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)存問題進行各個環(huán)節(jié)因素的逆向追蹤和梳理總結(jié)，尋找風(fēng)險可能發(fā)生的軌跡，找出發(fā)生安全風(fēng)險的根本原因。在此基礎(chǔ)上，制定了全面完善的ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理的策略，統(tǒng)一了疼痛評估的工具與方法，制定eCASH模式下的精準鎮(zhèn)靜目標(biāo)和流程，開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛知識培訓(xùn)，規(guī)范了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理措施，并形成了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛質(zhì)量追蹤表。通過對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略的修改和完善，把不合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理從事后處理變成發(fā)生前的積極預(yù)防，保證了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全有效，從源頭上做好了風(fēng)險控制，避免不合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)象的重復(fù)發(fā)生，經(jīng)過半年的實施，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛精準性得到提高，實施后患者48h內(nèi)鎮(zhèn)靜程度顯著優(yōu)于實施前(P<0.01)。

3.2ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略能夠更有效地實現(xiàn)精準鎮(zhèn)靜及降低譫妄發(fā)生率 一項關(guān)于ICU鎮(zhèn)靜研究的系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，深度鎮(zhèn)靜的比例高達40%～60%[10]。隨著鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，人們越來越發(fā)現(xiàn)淺鎮(zhèn)靜較深鎮(zhèn)靜在縮短機械通氣、減少ICU住院天數(shù)及病死率方面有明顯優(yōu)勢[11]。因此，2013版IPAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜，建議制訂以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜方案改善ICU機械通氣患者的臨床結(jié)局[12]。淺鎮(zhèn)靜是保留患者語言和觸覺，并存在有意識的主觀反應(yīng)，而對呼吸循環(huán)無抑制的一種鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Stephens等[13]研究中統(tǒng)計的譫妄發(fā)生率淺鎮(zhèn)靜組為28.7%，深鎮(zhèn)靜組為48.5%，表明淺鎮(zhèn)靜對于降低患者譫妄的發(fā)生也具有明顯的改善作用。本研究中制定的ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略，以eCASH模式的平靜、舒適、配合為指導(dǎo)原則，對患者進行先鎮(zhèn)痛再鎮(zhèn)靜，每天多次評估患者鎮(zhèn)靜治療效果，通過各種人文關(guān)懷措施的逐步落實，改善患者的舒適度，促進患者自然睡眠，并進行早期的床上活動等措施，使患者譫妄發(fā)生率由之前的40.78%下降到26.67%。48 h內(nèi)淺鎮(zhèn)靜率為57.98%，較徐建寧等[14]的研究結(jié)果(56.05%)有所提高，但與Shehabi等[15]的研究結(jié)果(66%)相比，還有待提高。同時，經(jīng)過實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略，護士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的頻率增加，但ICU護理人力資源相對不足，如何保證護士能夠持續(xù)貫徹鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略，保證評估的準確性，是我們面臨的一大問題。

3.3ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理策略能夠減少機械通氣患者插管時間、ICU住院時間 多項隊列研究顯示，對機械通氣大于24 h的重癥患者而言，插管后前48 h患者鎮(zhèn)靜深度，獨立于患者疾病嚴重程度和其他混雜因素的影響，能夠預(yù)測患者2年內(nèi)病死亡[16-18]。一篇包含了9項隨機對照研究的系統(tǒng)評價[10]結(jié)果顯示，對機械通氣患者深鎮(zhèn)靜治療會顯著增加患者病死率和ICU住院時間。Shehabi等[19]研究表明，鎮(zhèn)靜深度每增加一點強度，180 d病死率增加約30%，隨后譫妄的風(fēng)險增加25%，拔管時間延長24 h。本研究中，通過對患者進行評估、流程和目標(biāo)、每日喚醒、撤用鎮(zhèn)靜劑等4個方面的追蹤質(zhì)控，有效保證了患者精準鎮(zhèn)靜的執(zhí)行率，使過度鎮(zhèn)靜的比例由33.76%下降到28.14%，患者的機械通氣時間由7.63 d下降為6.57 d，患者ICU住院時間由8.94 d下降為7.25 d，這可能與鎮(zhèn)靜評估頻率增加，鎮(zhèn)靜的目標(biāo)和流程更加規(guī)范，使患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的管理更加科學(xué)規(guī)范化有關(guān)。同時，執(zhí)行每日喚醒能有效促進患者腦組織自我修復(fù)，進而促進大腦皮層覺醒，加快意識恢復(fù)，有利于患者的病情正向轉(zhuǎn)歸；及時評估撤離鎮(zhèn)靜劑，可有效減少鎮(zhèn)靜劑用量，上述措施均有利于患者及早撤機，使患者ICU住院時間縮短。

綜上所述，本研究通過基于故障樹分析法建立的eCASH模式下的精準鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，統(tǒng)一醫(yī)護關(guān)于精準鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的核心理念，建立eCASH模式下的精準鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測體系和護理培訓(xùn)方法及考核模式。通過此次活動提高了淺鎮(zhèn)靜率，降低ICU患者的譫妄發(fā)生率，減少患者機械通氣時間，縮短了患者ICU住院時間，取得了較好的臨床效果。本研究尚存在不足之處，研究未對患者進行個體化分組，符合納入標(biāo)準的患者均以淺鎮(zhèn)靜為鎮(zhèn)靜目標(biāo)，實際上器官功能失代償期患者處于衰竭邊緣，應(yīng)進行持續(xù)深鎮(zhèn)靜，使患者處于休眠狀態(tài)，為器官功能改善贏得時間，且不需要每日喚醒。未能根據(jù)患者疾病階段的變化，及早調(diào)整鎮(zhèn)靜目標(biāo)，未能探索出對于哪個階段的患者實施淺鎮(zhèn)靜治療獲益最大。同時對于患者鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測尚缺乏客觀可靠的監(jiān)測工具，目前主要基于護士主觀觀察患者癥狀水平進行判斷評分，評估的精準性有待提高。今后的研究中，逐步提高集束化護理措施的落實率，鎮(zhèn)靜質(zhì)量的正確評估與把握是我們進一步需要改進的方向。