基于德爾菲法失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式的構(gòu)建

陳瓊瓊，魏麗麗，姜文彬，脫淼，李雯，王剛，李少玲

失能老人是失能人群和老年人群兩個(gè)特殊群體的交集。失能老人是指年滿60周歲，喪失或部分喪失生活自理能力的人群。本研究對失能的判定采用國際通行標(biāo)準(zhǔn)“吃飯、穿衣、上下床、上廁所、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡”6項(xiàng)指標(biāo)，任何1項(xiàng)做不到即為失能。隨著社會(huì)老齡化的加劇，失能老年人口增多，根據(jù)國家老齡辦[1]發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計(jì)到2020年，全國失能老年人口將達(dá)到4 200萬。“十三五”新形勢[2]指出二級以上綜合醫(yī)院平均住院日應(yīng)≤9 d。失能老人常因疾病尚未完全痊愈，出院后又缺乏自我護(hù)理知識及專業(yè)人員的照護(hù)，導(dǎo)致病情惡化。出院計(jì)劃服務(wù)(Discharge Planning Model, DPM)，又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員，從患者入院時(shí)就有計(jì)劃地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)，并整合其所需的健康資源，促進(jìn)患者從醫(yī)院順利轉(zhuǎn)介到另一個(gè)環(huán)境(包括醫(yī)院、養(yǎng)老院、患者家中等)[3-4]。該模式在國外被廣泛應(yīng)用于老年人，而國內(nèi)對于出院計(jì)劃服務(wù)模式的研究尚處于初始階段。本研究旨在探討適用于我國國情的失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式，完善和連接失能老人住院期間的健康教育以及出院后的隨訪過程，實(shí)現(xiàn)失能老人在醫(yī)院與家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的順利過渡。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①科研小組。本課題研究小組由6名成員組成，包括護(hù)理部主任1名、老年醫(yī)學(xué)會(huì)秘書長1名、老年醫(yī)學(xué)科護(hù)士長1名、康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長1名、護(hù)理研究生2名?？蒲行〗M主要任務(wù)是編制專家函詢問卷、選擇函詢專家、對專家意見進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析等。②專家。函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：從事醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)及管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及管理，衛(wèi)生行政管理及臨床護(hù)理、老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理研究生教育工作10年以上；本科以上學(xué)歷；中級以上職稱；對本研究有足夠的了解和積極性，自愿參與本研究。經(jīng)過嚴(yán)格篩選后，最終選取30名專家,本研究共25名專家完成2輪專家函詢，分別來自上海、山東、陜西、廣西、廣東、香港、北京、天津、湖北9個(gè)省、市和地區(qū)，專家年齡為34～59(46.80±7.12)歲，工作年限12～40(26.84±6.34)年，其中工作20年以上者占88%。學(xué)歷：本科15人，碩士6人，博士4人。職稱：中級6人，副高級13人，高級6人。專業(yè)領(lǐng)域：醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)與管理8人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與管理9人，衛(wèi)生行政部門3人，老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理研究生教學(xué)5人。

1.2編制專家函詢問卷 以出院計(jì)劃服務(wù)模式[5-9]為框架，通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合前期對失能老人出院需求的調(diào)查，初步擬定指標(biāo)條目；在此基礎(chǔ)上，對20名專家進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，訪談提綱共包括三部分內(nèi)容：①卷首語，向訪談對象介紹本研究目的及訪談對象的參與對本研究的作用。②訪談對象的一般資料調(diào)查。③訪談的主題。對訪談結(jié)果進(jìn)行提煉、歸納和總結(jié)，豐富條目，形成第1輪專家函詢問卷。該問卷包括卷首語、問卷正文及專家情況3部分。①卷首語。包括研究背景、研究目的及意義、填表方法等。②問卷正文。分為各機(jī)構(gòu)角色功能、出院計(jì)劃服務(wù)實(shí)施路徑、出院計(jì)劃服務(wù)核心環(huán)節(jié)、出院計(jì)劃服務(wù)內(nèi)容4個(gè)一級指標(biāo)，11個(gè)二級指標(biāo)、66個(gè)三級指標(biāo)。請專家對指標(biāo)的重要性進(jìn)行判斷，采用Likert 5級評分法，從“很不重要”至“很重要”分別賦1～5分，每項(xiàng)均留有空白欄及修改意見欄，供專家填寫意見。③專家情況。包括專家的一般資料、判斷依據(jù)、熟悉程度等。

1.3發(fā)放函詢問卷 本研究共進(jìn)行2輪專家函詢，研究者通過電子郵件或現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)版問卷的形式進(jìn)行?；厥盏?輪專家函詢問卷后，針對專家函詢結(jié)果進(jìn)行整理分析，結(jié)合條目篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，調(diào)整問卷內(nèi)容。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為：滿足重要性賦值均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25，或?qū)＜姨嶙h增加并經(jīng)課題組討論同意。

1.4層次分析法 層次分析法基本原理是對專家主觀判斷結(jié)果進(jìn)行定量標(biāo)度，當(dāng)指標(biāo)較多、構(gòu)成較復(fù)雜時(shí)，可根據(jù)專家重要性賦值的均數(shù)差來確定Saaty標(biāo)度，建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣，進(jìn)行層次單排序及一致性檢驗(yàn)，最終確定各指標(biāo)權(quán)重和組合權(quán)重。當(dāng)一致性比例<0.1，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性好。本研究是經(jīng)過2輪專家函詢形成失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式的各級指標(biāo)后，使用Yaahp10.1軟件按上述步驟建立層次結(jié)構(gòu)模型，構(gòu)造判斷矩陣，確定各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel2016、SPSS20.0和Yaahp10.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、整理及分析。專家的一般資料采用頻數(shù)、百分比描述，專家的積極性用有效問卷的回收率和提出意見的百分比率來表示，權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述，權(quán)威系數(shù)=(判斷系數(shù)+熟悉程度)/2，Cr>0.7為可接受范圍。變異程度用變異系數(shù)(CV)表示，專家意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall′sW檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性及權(quán)威性 第1輪有效問卷回收率為83.33%，第2輪有效問卷回收率為100%。第1輪有16名專家提出修改意見，第2輪有3名專家提出修改意見。本研究專家的Cr值為0.882，說明專家權(quán)威性較高。

2.2專家意見協(xié)調(diào)程度 2輪專家函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W分別為0.123和0.167，均較低，可能與條目數(shù)過多專家意見不太集中有關(guān)系，但經(jīng)顯著性檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均<0.01)。

2.3專家咨詢結(jié)果 經(jīng)過2輪專家函詢，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組討論，刪除1項(xiàng)、修改7項(xiàng)、增加11項(xiàng)，最終確定失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式，包括一級指標(biāo)4個(gè)(變異系數(shù)0.09～0.12)，二級指標(biāo)11個(gè)(變異系數(shù)0.06～0.18)，三級指標(biāo)66個(gè)(變異系數(shù)0.04～0.25)，將專家函詢結(jié)果與AHP結(jié)合，計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重，其中所有層級指標(biāo)的一致性比例均<0.1。見表1。

3 討論

3.1失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式各項(xiàng)指標(biāo)具有較好的可靠性 研究結(jié)果的可靠性由專家的來源、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)程度等確定。本研究共納入來自醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)及管理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及管理、衛(wèi)生行政部門、高校老年護(hù)理、社區(qū)護(hù)理研究生教育的專家25名，且分別來自于全國的9個(gè)省市和地區(qū)，專家的代表性好；2輪函詢的有效問卷回收率及提出意見的百分比率高，表明專家的積極性好；專家有豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，40%的專家具有碩、博士學(xué)歷，副高級以上職稱達(dá)76%，工作年限均在10年以上，專家的權(quán)威系數(shù)為0.88，研究結(jié)果具有說服力；第2輪專家函詢的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.167(P<0.01)，專家意見趨于一致。

3.2失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式各項(xiàng)指標(biāo)具有較好的科學(xué)性 本研究按照Delphi法的標(biāo)準(zhǔn)和步驟進(jìn)行專家函詢，研究小組根據(jù)專家意見及指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)對指標(biāo)進(jìn)行修改，使指標(biāo)的變化有據(jù)可依。此外，結(jié)合Delphi和AHP，將專家的主觀判斷進(jìn)行量化處理，提高研究結(jié)果的客觀性和科學(xué)性[10]。研究中的層級指標(biāo)的一致性比例均<0.1，表明各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重分配合理。故以出院計(jì)劃服務(wù)模式為理論框架，通過Delphi法和AHP相結(jié)合構(gòu)建出的失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式具有較好的科學(xué)性。

3.3失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式各項(xiàng)指標(biāo)具有較好的實(shí)用性 核心環(huán)節(jié)指標(biāo)權(quán)重最高(0.2510)，包括制定出院計(jì)劃單，設(shè)置轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員，醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的網(wǎng)絡(luò)化管理3個(gè)二級指標(biāo)和16個(gè)三級指標(biāo)，其中制定出院計(jì)劃單組合權(quán)重最大(0.0863)，其三級指標(biāo)“轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員的聯(lián)系方式”組合權(quán)重最高(0.0099)，說明保證有效的溝通和聯(lián)系是出院計(jì)劃服務(wù)模式得以開展并順利進(jìn)行的首要條件。研究表明預(yù)先制定的出院計(jì)劃可以指導(dǎo)失能老人在出院期間的活動(dòng)，使他們的需求能夠更好地被滿足[11]。其次是“潛在健康問題”(0.0098)、“攜帶管路情況”(0.0098)，“后續(xù)醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目及預(yù)約安排”(0.0098)，因此制定出院計(jì)劃單的時(shí)候，醫(yī)務(wù)人員一定要做到全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確、連續(xù)評估，同時(shí)幫助患者及其主要照顧者掌握相應(yīng)的安全預(yù)防策略以保障失能老人出院后安全。研究表明有效全面的出院評估可以減低再入院風(fēng)險(xiǎn)[12]?！白≡呵闆r小結(jié)”的組合權(quán)重也較高(0.0096)，說明做好院內(nèi)病情記錄，有利于轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員及其主要照顧者對患者情況的認(rèn)知，以便更好地開展多學(xué)科合作和多機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)。

表1 失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式各級指標(biāo)重要性得分和組合權(quán)重

本實(shí)施路徑組合權(quán)重0.2500，略低于核心環(huán)節(jié)指標(biāo)，實(shí)施路徑包括住院期間、出院時(shí)、出院后3個(gè)二級指標(biāo)和11個(gè)三級指標(biāo)，二級指標(biāo)中，住院期間組合權(quán)重最大(0.0848)，其三級指標(biāo)“入院24 h內(nèi)評估失能老人身體狀況，與家人溝通早期參與家庭自護(hù)能力的學(xué)習(xí)”組合權(quán)重最高(0.0215)，表明醫(yī)務(wù)人員對失能老人的評估至關(guān)重要，同時(shí)鼓勵(lì)家庭參與的重要性，這與劉曉慧等[13]通過給予照顧者照顧技能和知識支持，為失能老人提供照顧, 緩解照顧者及整個(gè)家庭的負(fù)擔(dān), 從而提高照護(hù)質(zhì)量的研究結(jié)果相一致。

主要服務(wù)內(nèi)容組合權(quán)重0.2500，包括醫(yī)院開展的服務(wù)內(nèi)容和社區(qū)開展的服務(wù)內(nèi)容2個(gè)二級指標(biāo)和15個(gè)三級指標(biāo)，其中社區(qū)開展的服務(wù)內(nèi)容組合權(quán)重最大(0.1255)，其三級指標(biāo)中“根據(jù)醫(yī)院提供的出院計(jì)劃，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在1周內(nèi)進(jìn)行家庭訪視”和“定期開展健康教育,如健康教育講座”等組合權(quán)重最高且相同(0.0161)，說明開展失能老人出院計(jì)劃服務(wù)，社區(qū)承擔(dān)著重要責(zé)任，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)以定期開展健康教育活動(dòng)為主體，逐漸落實(shí)家庭訪視活動(dòng)，這與任欣等[14]的研究結(jié)果相一致。

各機(jī)構(gòu)角色功能所占的組合權(quán)重最低(0.2490)，包括醫(yī)院方面，家庭方面和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)方面3個(gè)二級指標(biāo)和24個(gè)三級指標(biāo)，其中家庭方面組合權(quán)重最大(0.0852)，其三級指標(biāo)“照護(hù)失能老人，參與失能老人共同決策，做好醫(yī)院和社區(qū)間的銜接工作”，“提供精神慰藉，滿足失能老人愛與被愛的需要”，“家庭照顧者了解失能老人的身體狀況，掌握養(yǎng)護(hù)技能”，“熟悉藥物作用及不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及服藥方法”等權(quán)重相同且最高(0.0158)，表明社會(huì)支持對失能老人延續(xù)性照護(hù)十分重要，故護(hù)理人員應(yīng)通過反復(fù)考核、觀察、提問等方式全面地了解患者及其主要照顧者獲得的出院指導(dǎo)知識和技能，鼓勵(lì)失能老人表達(dá)需求，重視家庭參與并給予失能老人更多的關(guān)愛，這與de Jong等[15]的研究結(jié)果相一致。整個(gè)知識體系實(shí)用性強(qiáng)，對于我國延續(xù)性護(hù)理模式的研究和建設(shè)有一定的指導(dǎo)意義。

4 小結(jié)

本研究以出院計(jì)劃服務(wù)模式為理論框架，通過文獻(xiàn)回顧、專家訪談、專家函詢法和AHP構(gòu)建了失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式，包括4個(gè)一級指標(biāo)，11個(gè)二級指標(biāo)和66個(gè)三級指標(biāo)。本研究僅制定了模式，尚未驗(yàn)證該模式的應(yīng)用效果，下一步將開展失能老人出院計(jì)劃服務(wù)模式的應(yīng)用及效果評價(jià)，檢驗(yàn)該模式的科學(xué)性和可操作性，進(jìn)一步完善該模式，實(shí)現(xiàn)失能老人在醫(yī)院與家庭、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的順利過渡，保障失能老人出院后安全，為我國延續(xù)性護(hù)理模式的研究和建設(shè)提供依據(jù)。