大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并狼瘡性腎炎1 例★

楊璐檜，吳盼倩，趙月婷，趙維佳，李玉葉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，國家衛(wèi)健委毒品依賴和戒治重點實驗室，云南 昆明 650032）

1 臨床資料

患者，女，19 歲。因面頸部、軀干水皰、大皰、結(jié)痂伴癢2 周就診。2 周前，患者無明顯誘因胸部出現(xiàn)綠豆至蠶豆大小水皰、大皰，皰液澄清，皰壁緊張，不易破潰，未治療。后皮損加重，逐漸累及至頸部及顏面部，口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，無明顯疼痛及瘙癢?；颊咦孕猩ψズ笏捚茲ⅲ鞒龅S色液體，隨后皮損干燥結(jié)痂，自覺輕微癢痛。自發(fā)病以來，患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便如常。患者2 年前因面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，給予激素治療，入院前口服醋酸潑尼松片20mg/d，硫酸羥氯喹片0.2g，2 次/d，控制病情。入院查體：一般情況可，滿月臉，心肺腹檢查未見異常，雙下肢中度凹陷性水腫。皮膚科檢查：顏面、右耳后、頸部及前胸部散在水皰，皰壁緊張，皰液澄清，尼氏征（-），部分水皰干涸結(jié)痂，痂皮脫落后遺留淡紅斑、色素減退斑（圖1 ～圖3）。實驗室及輔助檢查:血常規(guī)、CRP、PCT正常，紅細(xì)胞沉降率：34mm/h ↑，尿潛血2+，尿蛋白2+，血白蛋白25.6g/L ↓，血肌酐125umol/L ↑，血尿酸531.0umol/L ↑，總膽固醇6.02mmol/L ↑，甘油三酯3.10mmol/L ↑；24 小時尿蛋白5.42g ↑；補(bǔ)體：C30.26g/L ↓，C4＜0.0189g/L ↓，抗核抗體（+），滴度1 ∶320，均質(zhì)型，抗ds-DNA（+），抗Sm（+），抗SSA（+），抗SSB（+），抗核小體抗體（+），抗組蛋白抗體（+），抗核糖體P 蛋白抗體（+），抗線粒體M2抗體（+）。Dsg1 抗體、Dsg3 抗體、BP180 抗體均為陰性。胸部CT 檢查：雙肺下葉見條狀密度增高影，部分滲出實變，雙側(cè)胸腔少量積液，心包少量積液。腹部超聲檢查：右腎輕度積水，腹盆腔少-中等量積液。皮膚組織病理示：（右頸部皮損）毛囊角栓可見，表皮下水皰形成，基底細(xì)胞灶性液化變性，真皮淺層血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤（圖4）。皮膚直接免疫熒光顯示IgG、IgA、IgM、C3基底膜帶線狀熒光沉積（圖5）。腎穿刺組織病理示：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度彌漫性增生，系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下少許嗜復(fù)紅蛋白沉積，毛細(xì)血管襻開放，基底膜少許中性粒細(xì)胞浸潤，核碎形成；直接免疫熒光見IgG、C3融合性逗點狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管襻；符合輕度系膜增生性狼瘡性腎炎（II 型）。SLEDAI 評分16 分。診斷：① 大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡；② 狼瘡性腎炎；③ 腎病綜合征。治療：予患者甲潑尼龍60mg 1 次/d 靜脈點滴、環(huán)磷酰胺0.6g 1 次/d 靜脈點滴及白蛋白20g，1 次/d 靜脈點滴，連續(xù)3 日，同時給予硫酸羥氯喹0.2g，2 次/d 口服。治療1 周后新發(fā)皮損減少，治療13 天后患者無新發(fā)皮損，部分遺留色素減退（圖6 ～圖7）。目前持續(xù)隨訪中。

圖1 面部水皰

圖2 右耳后、頸部水皰

圖3 胸部水皰

圖4 皮損組織病理示：表皮下水皰形成，基底細(xì)胞灶性液化變性，真皮淺層血管周圍中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤（HE×100）

圖5 基底膜帶線狀I(lǐng)gA 沉積（DIF×200）

圖6 治療后面部色素減退

圖7 治療后頸胸部色素減退

2 討論

皮膚損害是系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic lupus erythematosus，SLE）常見的臨床表現(xiàn)，約59%～85%的患者可出現(xiàn)皮膚受累[1]。大皰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）是SLE 的罕見亞型，發(fā)病率0.19%～5%[2]。典型臨床表現(xiàn)為紅斑或正常皮膚上出現(xiàn)水皰、大皰，皰液澄清，尼氏征陰性。皮損可發(fā)生于全身，面部、頸部、上肢等曝光部位多見。愈后可遺留色素減退或色素沉著，一般不留瘢痕及粟丘疹。臨床上需與SLE 合并其他表皮下大皰病如皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥、線狀I(lǐng)gA 大皰性疾病等相鑒別。組織病理及免疫熒光可協(xié)助診斷，真皮上部嗜中性粒細(xì)胞浸潤及網(wǎng)狀層黏蛋白沉積具有鑒別診斷意義[3]。目前BSLE 的診斷仍沿用Yell 等人[4]1995 年修訂的標(biāo)準(zhǔn)：① 符合美國風(fēng)濕協(xié)會要求的SLE 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 并發(fā)表皮下水皰或大皰；③ 免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)IgG 和或IgM、IgA 沉積或結(jié)合于表皮基底膜帶。本例患者為青年女性，既往確診SLE 2 年，結(jié)合臨床、組織病理及免疫熒光結(jié)果，BSLE、狼瘡腎炎及腎病綜合征診斷明確。

目前治療BSLE 主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。有報道單獨使用激素有效率約50%[5]，特別是既往長期服用激素控制病情的BSLE 患者，增加激素劑量可使病情得到明顯改善[6]。對于BSLE 伴有系統(tǒng)受累如狼瘡性腎炎的患者，系統(tǒng)使用激素聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、羥氯喹均有良好療效[7-9]。但也有文獻(xiàn)指出，BSLE 的大皰性皮損與SLE 的系統(tǒng)病變并不存在一致性，所以使用糖皮質(zhì)激素不一定能夠改善皮損[10]。多數(shù)文獻(xiàn)報道氨苯砜對BSLE 的大皰性皮損具有顯著效果，但可出現(xiàn)過敏、溶血性貧血、肝腎功能受損等不良反應(yīng)，因此用藥期間需嚴(yán)格檢測血常規(guī)、肝腎功能。生物制劑如利妥昔單抗在治療BSLE 上也有顯著效果，對氨苯砜、激素及免疫抑制劑治療抵抗的患者在使用利妥昔單抗后病情明顯好轉(zhuǎn)[11]。本例患者予甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺、羥氯喹治療13 天后病情好轉(zhuǎn)。

大皰性皮損可作為SLE 的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生于病程的任何階段，但常發(fā)生于SLE 活動期且常伴有狼瘡腎炎甚至神經(jīng)精神癥狀[12]。對于既往無SLE病史，發(fā)生大皰性皮損且伴有系統(tǒng)受累的患者，臨床醫(yī)生需警惕BSLE 可能，盡早完善自身免疫性抗體、組織病理及免疫熒光檢查以明確診斷；對于既往有SLE 病史的患者出現(xiàn)大皰性損害，需警惕患者SLE病情活動，及時對各臟器進(jìn)行詳細(xì)評估，積極治療以控制病情發(fā)展。