慢性氣道疾病患者使用干粉吸入劑的藥學(xué)教育

劉 恒，梁雪珍，曾韻萍，譚志平，馮應(yīng)聰

(1.湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室，廣東 湛江 524013；2.湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院骨科，廣東 湛江 524013)

咳嗽變異型哮喘、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病是臨床常見(jiàn)的幾種慢性氣道疾病[1]。吸入治療是當(dāng)前治療慢性氣道疾病的重要用藥途徑，干粉吸入劑(Dry Powder Inhalation，DPI)和壓力定量氣霧吸入裝置是慢性氣道疾病長(zhǎng)期維持治療的主要便攜式藥物吸入裝置，其中DPI無(wú)須任何拋射劑的輔助，而是以患者的吸氣氣流作為原始驅(qū)動(dòng)力，通過(guò)患者的自主呼吸，使藥物分散成霧狀，并將其運(yùn)輸至肺部，從而達(dá)到肺部定位給藥的目的[2]。當(dāng)前臨床常用的DPI劑型主要包括單劑量膠囊型(如噻托溴銨粉吸入劑)、多劑量泡眼型(如沙美特羅替卡松粉吸入劑)、多劑量?jī)?chǔ)庫(kù)型(如布地奈德福莫特羅粉吸入劑)[3]。與其他吸入劑相比，DPI具有很多優(yōu)勢(shì)，DPI給藥患者為主動(dòng)吸入藥粉，避免了給藥不協(xié)同問(wèn)題；不受藥物溶解度的影響，具有較高的載藥量；為固體劑型，特別適用于多肽及蛋白質(zhì)類藥物；無(wú)防腐劑及酒精等溶媒，可減輕藥物對(duì)病變黏膜的刺激；無(wú)氟里昂拋射劑，對(duì)呼吸道無(wú)明顯刺激，并能避免對(duì)大氣環(huán)境的污染等。但DPI的裝置使用步驟比較復(fù)雜，若不能正確掌握吸入方法，會(huì)大大降低肺內(nèi)藥物的沉積量及治療效果，甚至還會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，患者對(duì)DPI裝置的掌握程度與慢性氣道疾病能否被有效控制密切相關(guān)。研究顯示，藥學(xué)教育在提高治療效果及治療依從性、降低再住院率等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[4]。本研究旨在探討藥學(xué)教育對(duì)慢性氣道疾病住院患者使用DPI的作用，以期為提高慢性氣道疾病患者的DPI治療效果提供一些理論參考依據(jù)。

1 總結(jié)患者使用DPI中存在的問(wèn)題

選取2019年1月至2019年12月院內(nèi)收治的使用DPI的慢性氣道疾病住院患者共128例，其中男68例，女60例；年齡為30～80歲，平均年齡為(55.18±4.32)歲；病程3個(gè)月～15年，平均病程(8.19±1.16)年；使用1種吸入劑96例，使用2種吸入劑32例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺疾病、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②使用DPI的一種或兩種治療者；③思維正常，可與人正常交流，能理解并回答所有問(wèn)題；④患者及患者家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)面協(xié)議書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清及危急重癥病例；②合并有認(rèn)知障礙、視力障礙、聽(tīng)力障礙及精神疾病者。

128例患者中，DPI使用過(guò)程中存在的主要問(wèn)題包括：①天晴速樂(lè)吸入結(jié)束后直接用手取空囊，從而造成手接觸眼睛導(dǎo)致充血。②部分患者的肺功能極差，但仍在裝置未啟動(dòng)時(shí)多次吸入，造成實(shí)際藥物吸入量不足。③吸藥后并未漱口或存在吞咽漱口水現(xiàn)象。④口唇未完全包裹吸嘴或包裹過(guò)大。⑤吸藥后未憋氣或憋氣時(shí)間不足。⑥吸藥前未進(jìn)行吐氣準(zhǔn)備。⑦部分患者吸藥后未感覺(jué)有藥從而導(dǎo)致重復(fù)吸藥。⑧裝置啟動(dòng)錯(cuò)誤。例如，在使用信必可都保時(shí)未啟動(dòng)或用藥前僅旋轉(zhuǎn)劑量彈簧一次而未進(jìn)行回轉(zhuǎn)，或旋轉(zhuǎn)時(shí)未直立，從而導(dǎo)致單次給藥劑量不足；又如，在使用舒利迭時(shí)，未打開(kāi)劑量閥或打開(kāi)劑量閥后搖晃從而導(dǎo)致帶刺給藥劑量不足。

2 藥學(xué)教育材料準(zhǔn)備

根據(jù)患者使用DPI中存在的問(wèn)題以及本院現(xiàn)有的DPI種類，編寫(xiě)各DPI藥物相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)，從而提高患者對(duì)吸入劑相關(guān)知識(shí)的掌握程度。為避免藥物的浪費(fèi)，在進(jìn)行操作示范、患者實(shí)踐操作練習(xí)時(shí)均采用制劑練習(xí)器進(jìn)行指導(dǎo)。

3 藥學(xué)教育干預(yù)

4 觀察指標(biāo)

4.1 DPI裝置掌握程度評(píng)價(jià)

根據(jù)吸入劑藥品說(shuō)明書(shū)及操作步驟設(shè)計(jì)DPI裝置掌握程度評(píng)分量表。量表滿分分值為10分，包括：正確打開(kāi)裝置上藥記為3分，正確調(diào)整呼吸記為1分，正確進(jìn)行藥物吸入記為4分，正確關(guān)閉裝置記為2分。分值越高表示患者的掌握程度越好。

4.2 肺功能測(cè)定

測(cè)定患者治療前后的FEV1%預(yù)測(cè)值。

4.3 依從性評(píng)價(jià)

采用改良Morisky量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表主要內(nèi)容包括能否按要求長(zhǎng)期不間斷服藥、能否按要求時(shí)間服藥、能否按要求劑量服藥、能否按要求次數(shù)服藥等，每個(gè)條目分為完全做得到、基本做得到、偶爾做得到、根本做不到，分別賦分為4分、3分、2分、1分，總分<12分為依從性差，總分12～16分為依從性良好[5]。

5 結(jié)果

5.1 藥學(xué)教育前后DPI裝置掌握程度評(píng)價(jià)

藥學(xué)教育后，患者在正確打開(kāi)裝置上藥、正確調(diào)整呼吸、正確進(jìn)行藥物吸入、正確關(guān)閉裝置比例均明顯高于藥學(xué)教育前，均有P<0.05，如表1所示。

表1 藥學(xué)教育前后吸入裝置操作評(píng)分比較

5.2 藥學(xué)教育前后肺功能測(cè)定

藥學(xué)教育后患者的FEV1%預(yù)計(jì)值明顯優(yōu)于藥學(xué)教育前，P<0.05，如表2所示。

表2 藥學(xué)教育前后患者FEV1%預(yù)計(jì)值比較

5.3 藥學(xué)教育前后依從性評(píng)價(jià)

藥學(xué)教育后患者的依從性良好率明顯優(yōu)于藥學(xué)教育前，P<0.05，如表3所示。

表3 藥學(xué)教育前后患者依從性比較[n(%)]

6 討論

DPI是當(dāng)前臨床治療慢性氣道疾病患者的常用途徑，DPI吸入裝置給藥的特點(diǎn)是靠患者將空氣中的動(dòng)能分散藥?kù)F微粒主動(dòng)吸入，藥?kù)F微?？呻S著患者的吸氣氣流進(jìn)入肺部，干粉顆粒為藥?kù)F形式，避免了氣霧對(duì)咽部造成的刺激，降低了使用難度，且粉霧顆粒進(jìn)入肺內(nèi)的速度與患者的吸氣速度相當(dāng)，可大大提高藥物吸入肺內(nèi)的比例，減少了藥物在口咽部的殘留，提高了藥物吸入效果[6]。此外，藥物作為粉劑，在進(jìn)行吸入時(shí)無(wú)須保持垂直狀態(tài)，且藥物的吸入是以患者的自主呼吸作為驅(qū)動(dòng)力，無(wú)須任何拋射劑的輔助，可達(dá)到肺部定位給藥的作用，不但能增強(qiáng)藥物的藥理作用，還能減少藥物劑量，從而減少藥物不良反應(yīng)[7]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，DPI使用過(guò)程中存在的問(wèn)題主要包括反復(fù)多次旋轉(zhuǎn)、吸氣深度不足、旋轉(zhuǎn)時(shí)吸入器不直立、屏氣時(shí)間短等，上述操作均可導(dǎo)致吸入劑量不準(zhǔn)確。此外，有部分患者完成吸入后含著吸嘴反復(fù)地吸氣、吹氣，極易導(dǎo)致吸入器內(nèi)藥粉受潮。需要注意的是，DPI吸入裝置給藥對(duì)吸氣氣流的要求較高，因此需要患者全面掌握DPI相關(guān)知識(shí)，如吸氣時(shí)應(yīng)深長(zhǎng)有力，從而確保適合劑量的藥物被帶入肺內(nèi)；藥粉劑量較少，患者在吸入時(shí)可能感受不到吸入藥物，應(yīng)通過(guò)藥學(xué)教育告知患者只要操作正確，可保證已吸入所需的藥物劑量；同時(shí)，避免對(duì)著吸嘴反復(fù)地吸氣、吹氣，避免吸入器內(nèi)的藥粉因此而受潮。

藥物治療規(guī)范性是保證藥物療效的重要前提，藥學(xué)教育是提高藥物治療規(guī)范性與有效性的重要途徑。本研究結(jié)果顯示，藥學(xué)教育后，患者在正確打開(kāi)裝置上藥、正確調(diào)整呼吸、正確進(jìn)行藥物吸入、正確關(guān)閉裝置比例均明顯高于藥學(xué)教育前，結(jié)果表明，藥學(xué)教育能有效提高患者對(duì)DPI裝置掌握程度。分析原因可能是由于在本次藥學(xué)教育過(guò)程中，首先收集、整理、總結(jié)患者在使用DPI過(guò)程中存在的問(wèn)題，并根據(jù)存在的問(wèn)題制定針對(duì)性的藥學(xué)教育，通過(guò)視頻播放、藥師示范、患者操作、及時(shí)糾正等環(huán)節(jié)，提高了操作準(zhǔn)確率。

患者的用藥依從性與藥物的治療效果密切相關(guān)，有研究報(bào)道，部分患者甚至由于用藥過(guò)量或頻繁用藥造成嚴(yán)重的不良后果[8]?；颊咭缽男缘偷脑蚩赡苁怯捎诨颊邔?duì)吸入藥物及吸入裝置的不了解，因此藥師應(yīng)積極參與到患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，加強(qiáng)患者的用藥指導(dǎo)。針對(duì)使用DPI治療的患者，應(yīng)加強(qiáng)患者的用藥教育，現(xiàn)場(chǎng)為患者講解及演示吸入裝置的準(zhǔn)確操作步驟，教會(huì)患者如何防護(hù)不良反應(yīng)以及如何判斷剩余藥量等，及時(shí)提醒，增加醫(yī)患交流，為患者提供記錄表等，從而有效提高患者的治療依從性，確保用藥效果。本研究結(jié)果顯示，藥學(xué)教育后患者的依從性良好率明顯優(yōu)于藥學(xué)教育前，結(jié)果表明，通過(guò)藥學(xué)教育可有效提高患者的治療依從性。

綜上所述，藥學(xué)教育能有效提高慢性氣道疾病住院患者使用DPI的規(guī)范性，對(duì)穩(wěn)定疾病的進(jìn)展及提高臨床療效具有十分重要的意義。