審方在中藥合理用藥中的作用

原嘉文，吳永林，楊裕忠

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥品調(diào)配科，廣東 佛山 528200)

但凡藥物對(duì)人體均具有治療作用和不良反應(yīng)。中藥也不例外，臨床應(yīng)用既要發(fā)揮藥物的最佳療效，又要保證用藥安全。要做到這一點(diǎn)，關(guān)鍵是合理用藥。由于西醫(yī)西藥對(duì)中醫(yī)藥文化的滲透和影響，加之目前西醫(yī)用中藥的現(xiàn)象越來越普遍，臨床不合理用藥的現(xiàn)象屢見不鮮，甚至普遍存在。而審方作為貫穿中藥調(diào)劑全過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是中醫(yī)、中藥及其調(diào)劑內(nèi)在客觀規(guī)律的必然要求[1]，直接關(guān)系臨床用藥的有效性和安全性。本文對(duì)中藥的性能和應(yīng)用原則及其在處方審核中的運(yùn)用進(jìn)行歸納分析，并結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)探討審方在促進(jìn)中藥合理用藥中的作用。

1 中藥的性能、應(yīng)用原則

中藥的應(yīng)用源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，來源廣泛，品類繁多。人們對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)來源于長(zhǎng)期以來的生活實(shí)踐和醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。藥有良毒之分，寒、熱、溫、凉之四性，辛、甘、酸、苦、咸之五味，升、降、浮、沉的定向，以及歸經(jīng)的定位。此外，中藥也因炒、炙、煅、煨等炮制法的不同而發(fā)生性能的改變。如此種種認(rèn)知的藥物特性和作用謂之藥物的“偏性”，構(gòu)成了中藥的藥性理論，也決定了中藥具有獨(dú)特的應(yīng)用原則及形式。

中醫(yī)、中藥是一個(gè)理論體系，中藥的應(yīng)用，是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行的。中醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)是辨證論治，辨證論治的四個(gè)步驟——理、法、方、藥是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的整體。中醫(yī)、中藥有著不可分割的聯(lián)系，中藥的應(yīng)用離不開中醫(yī)理論，而中醫(yī)辨證施治、遣藥組方也離不開藥性理論。所謂“人食五味而患五病”，“一物之內(nèi)，氣味兼有；一藥之中，理性具矣，主對(duì)治療由是而出”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病”，而藥物治病，就是利用藥物的“偏性”，調(diào)整人體的陰陽(yáng)的“偏勝”，使之恢復(fù)正常[2]。可見，中藥治病的經(jīng)驗(yàn)和理論，如性味、歸經(jīng)、炮制、用法、用量、禁忌等，都是在中醫(yī)辨證論治理論的指導(dǎo)下，根據(jù)藥物的性能組合在方劑中使用的。中藥處方既有嚴(yán)格的法則，又有靈活變化。因此，中藥調(diào)劑審方不僅要掌握中藥的性能，還要熟悉中藥的應(yīng)用原則，這才能辨別中藥是否按照病情、藥性和治療要求予以正確的應(yīng)用。

2 審方在中藥合理用藥中的作用

2.1 審核處方的臨床診斷、治法與方劑是否相符

治法和方劑，都是中醫(yī)學(xué)理、法、方、藥體系的重要組成部分。在臨床辨證論治的過程中，辨證的目的在于辨清證候、確定病機(jī)，論治的關(guān)鍵在于確立治法。治法針對(duì)病機(jī)產(chǎn)生，而方劑必須體現(xiàn)治法。雖常言“方以藥成”，但又首先強(qiáng)調(diào)“以法統(tǒng)方”。因此，辨識(shí)臨床診斷(證型)與明確方藥指征是合理用藥的關(guān)鍵，也是審方的整體要求。例如，我院某住院患者中醫(yī)診斷為腸癰，瘀滯化熱；西醫(yī)診斷為急性化膿性闌尾炎。醫(yī)師予克癀膠囊清熱解毒。該藥由牛黃、蛇膽汁、黃連、黃芩、黃柏、山銀花、白花蛇舌草、郁金、三七、麝香、大黃、冰片等組成，功效為清熱解毒，化瘀散結(jié)，主要適用于濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)證及急、慢性肝炎。分析其處方用藥及配伍可知，大部分藥味歸肝膽經(jīng)，以清化肝膽?zhàn)鰺釣橹??；撔躁@尾炎屬中醫(yī)“腸癰”范疇，證屬蘊(yùn)熱型，病機(jī)為瘀久化熱，熱腐成膿[3]?？芍?，本病例的臨床診斷病證相符。然而該藥用于本證型之腸癰，雖有清熱化瘀的作用，但因其主治與病機(jī)(病位)不符，故屬治法不當(dāng)，不應(yīng)擴(kuò)大該藥的適應(yīng)癥范圍。若患者服之，不僅起不到預(yù)期的治療效果，還易引發(fā)不良反應(yīng)。遂后，經(jīng)藥師與醫(yī)師商榷，改用闌尾清化湯對(duì)證治療，使得用藥合理。藥師通過辨析方藥指征是否與病證相符、治法對(duì)應(yīng)，以圖取得理、法、方、藥的一致，這是中醫(yī)證治和調(diào)劑審方的核心要求。

2.2 審核處方是否有用藥禁忌

中藥的用藥禁忌是指在用藥時(shí)一般應(yīng)避忌的問題。傳統(tǒng)的用藥禁忌主要指中藥配伍禁忌、妊娠用藥禁忌和證候禁忌。對(duì)于用藥禁忌的審核，應(yīng)著重三方面：一是否包含十八反、十九畏的相反藥組，如小兒肺咳顆粒組方中含有制附子和瓜蔞的相反藥對(duì)，其“注意事項(xiàng)”也沒列明，臨床應(yīng)用常容易疏忽，藥師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)師作出提示并請(qǐng)確認(rèn)；二是婦女妊娠期禁用藥大都因毒性較強(qiáng)或藥性猛烈而不可使用，如川烏、甘遂、麝香、莪術(shù)等；此外經(jīng)現(xiàn)代研究有確切的終止妊娠、引產(chǎn)、抗早孕等作用的藥物亦應(yīng)禁用，如天花粉、槐角、金銀花。妊娠慎用藥，諸如活血祛瘀藥、行氣破滯藥或滑利藥等，若臨床需使用應(yīng)醫(yī)師確認(rèn)；三是辨別藥物性能與疾病證候不符的情況。如麻黃辛溫，功效發(fā)汗解表，并非所有表證可用，只適用于風(fēng)寒表實(shí)無汗證，而風(fēng)熱表證、風(fēng)溫初起邪在肺衛(wèi)證則不可用。本著用藥有效安全的原則，審查處方若發(fā)現(xiàn)用藥禁忌，藥師應(yīng)給醫(yī)師提供藥學(xué)信息及理?yè)?jù)說明，無充分根據(jù)和應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)建議避免使用。

2.3 審核處方中藥物劑量的有效性與安全性

劑量是藥性的范疇，不僅關(guān)系到中藥配方的臨床療效，還與中醫(yī)的用藥安全密切相關(guān)[4]。審核藥物劑量首先著重辨別與用藥意圖是否相符。藥量增減變化，方劑配伍關(guān)系有君臣佐使變化，從而功用、主治各有所異。如檳榔行氣消脹6～15g即可，而驅(qū)絳蟲則需用60～120 g；又如厚樸三物湯和小承氣湯，同由大黃、厚樸、枳實(shí)三藥組成，劑量不同，功效亦不同。厚樸三物湯以厚樸八兩為君，枳實(shí)五枚為臣，大黃四兩為佐使，功用長(zhǎng)于行氣消滿；而小承氣湯以大黃四兩為君，枳實(shí)三枚為臣，厚樸二兩為佐，功用長(zhǎng)于攻下熱結(jié)。另外，處方遣用毒性、麻醉藥物的用量則需嚴(yán)格按照《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》規(guī)定的應(yīng)用原則予以審核。例如，罌粟殼成人每日用量3～6 g，每張?zhí)幏搅坎荒艹^18 g，連續(xù)使用不得超過7d。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中醫(yī)治療發(fā)生的醫(yī)療事故中，70%以上與毒性藥物的使用不當(dāng)有關(guān)。醫(yī)療用毒性藥品，毒性劇烈，如生川烏、斑蝥、生甘遂等，治療劑量與中毒劑量相近，一般不宜內(nèi)服，若要內(nèi)服生品劑量很少，且每張?zhí)幏讲坏贸^2d，使用不當(dāng)則會(huì)致人中毒或死亡。因此，藥師應(yīng)當(dāng)結(jié)合藥房實(shí)際在用的毒性藥目錄，熟記《中國(guó)藥典》規(guī)定的臨床應(yīng)用劑量范圍。面對(duì)毒性藥處方，藥師審核應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)現(xiàn)超量使用時(shí)，應(yīng)與醫(yī)師加強(qiáng)溝通、說明理?yè)?jù)，若確實(shí)需要使用則做好備案并開展隨訪跟蹤，避免不良反應(yīng)或藥源性疾病的發(fā)生。

2.4 審核處方腳注是否得當(dāng)

處方腳注的作用是醫(yī)師簡(jiǎn)明地指示調(diào)劑人員對(duì)飲片采取不同的處理方法。內(nèi)容一般包括炮制法、煎法和服法等。中藥因炮制方法的不同，調(diào)整藥物的性能，以適應(yīng)不同病情和體質(zhì)，諸如功效、毒性、四氣、歸經(jīng)和升降浮沉等。如大黃生品苦寒沉降，直達(dá)下焦，功專瀉下焦實(shí)熱；酒炙品則苦寒瀉下作用稍緩，借酒升提之性，引藥上行，善清上焦血分熱毒；炒炭品瀉下作用極微，長(zhǎng)于涼血止血化瘀，血熱有瘀出血者用之。處方中藥如不分生制、不辨藥性，治療結(jié)果則往往違背治療目的或療效不彰。因此，中藥炮制法的審查分析應(yīng)注意病機(jī)、病性、病位與藥性相結(jié)合。一般來說，中藥可同時(shí)入煎，但部分藥物因其質(zhì)地、性能及臨床用途不同，所需煎煮時(shí)間不同，有的需要作特殊處理。如磁石、牡蠣等有效成分不易煎出，應(yīng)先煎30min；川烏、附子等及其制品因毒烈性經(jīng)久煎可以降低，也應(yīng)先煎30～60min，以確保用藥安全。有效成分遇熱不穩(wěn)定的宜后下或沖服，如薄荷、砂仁宜后下，芒硝宜沖服；帶絨毛的辛夷、旋覆花等對(duì)咽喉有刺激性，應(yīng)包裹入煎。中藥處方腳注具有“醫(yī)藥結(jié)合”的特別需求的特征[5]，中藥生制品的合理應(yīng)用，中藥臨方炮制以及特殊煎服法的交代，都體現(xiàn)著臨床用藥增效、減毒的宗旨，需要醫(yī)師和藥師規(guī)范執(zhí)行。因此，處方腳注對(duì)于保障中藥應(yīng)用的合理性具有多重作用，藥師應(yīng)重視審核。

2.5 審核處方指導(dǎo)正確煎服中藥

中藥煎煮的器具、加水量、火候、時(shí)間、次數(shù)等對(duì)臨床療效有直接的影響，應(yīng)給予常規(guī)的說明。煎煮時(shí)間尤宜探究，當(dāng)因應(yīng)處方功用，靈活地指導(dǎo)煎煮。一般藥物煮沸后再用文火煎煮20～30min則可。治療感冒、咳嗽的解表劑不宜久煎，一般沸后用文火煎煮10～15min即可，以圖取其辛散輕揚(yáng)之藥性，透達(dá)上焦和肌表。補(bǔ)益劑宜慢火久煎，務(wù)使藥力盡出，一般沸后需文火維持40min以上，取其味厚重濁，直達(dá)臟腑，以補(bǔ)虛益損。

正確的服藥方法也是合理用藥的重要方面。具體服藥多少、服藥冷熱、服藥時(shí)間和服藥禁忌等應(yīng)根據(jù)病情、體質(zhì)和藥性來確定。臨床服藥一般是采用每日1劑，每劑分早晚各1服或早中晚各1服。毒烈性藥應(yīng)注意服量，先進(jìn)小量，逐漸增加，慎勿過量；服用發(fā)汗劑、瀉下劑時(shí)，因藥力較強(qiáng)應(yīng)告知以得汗出或大便通為度，適可而止，不必盡劑，以免汗下太過損傷正氣?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“治溫以清，冷而行之；治清以溫，熱而行之。”治寒證用熱藥宜溫服；但治熱證所服之寒藥就宜冷服。另外，使用從治法時(shí)，如熱因熱用、寒因寒用，則有熱藥冷服或涼藥熱服的必要。脾胃虛弱或嘔吐，宜少量頻服。對(duì)于丸、散等固體劑型，一般宜溫開水吞服。發(fā)散解表藥或?qū)ξ改c刺激性較大的藥物以及病在上焦的用藥宜飯后服；滋補(bǔ)藥及病在下焦的宜飯前服；鎮(zhèn)靜安神藥宜在睡前1h服；驅(qū)蟲藥、瀉下藥宜早晨空腹時(shí)服等。至于“忌口”方面，藥師應(yīng)指導(dǎo)服藥期間不宜進(jìn)食與藥性相反或影響治療效果的食物，注意服藥與調(diào)養(yǎng)相結(jié)合，以利藥物療效發(fā)揮。

3 結(jié)語

隨著醫(yī)院藥學(xué)從以藥品為中心向以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。國(guó)家衛(wèi)生健康委等職能部門于2020年2月頒發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 促進(jìn)合理用藥的意見》，文中明確指出要加大處方審核和點(diǎn)評(píng)力度，重點(diǎn)對(duì)處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進(jìn)行審核。處方審核作為促進(jìn)臨床合理用藥事前干預(yù)的有效手段，也是提高醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)能力的落腳點(diǎn)。目前強(qiáng)化藥師對(duì)中藥處方的審核意識(shí)，構(gòu)建系統(tǒng)的審方思維是亟需探討的一個(gè)議題，是藥師職能轉(zhuǎn)變的客觀要求。本文探討的審方在中藥合理用藥中的作用，雖有法律法規(guī)指引，并具備理論依據(jù)，但對(duì)于判斷用藥的合理性仍欠缺系統(tǒng)的指導(dǎo)原則和具體可行的標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)院電子處方的應(yīng)用，中藥名稱書寫、同物異名、處方前記得到了較大的規(guī)范。因此，現(xiàn)階段中藥處方審核應(yīng)遵循辨證原則與藥性理論，著重分析處方用藥及其結(jié)構(gòu)、禁忌、劑量、腳注、用法等，進(jìn)而從整體上辨析方藥指征是否切合病證、符合治法。同時(shí)藥師要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)、護(hù)、患三方的藥學(xué)信息服務(wù)與用藥指導(dǎo)，協(xié)同促進(jìn)中藥合理應(yīng)用。