?？谱o(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)在椎體骨折患者中的實(shí)踐

顧海燕,崔佰紅,高紅

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)約70%～80%的中老年骨折是因骨質(zhì)疏松引起的，其中每年新發(fā)椎體骨折約有181萬[1]。當(dāng)出現(xiàn)2～3個(gè)椎體骨折時(shí)，患者骨折危險(xiǎn)性將增加20%[2]。由于骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大,患者各方面功能都有所下降,且疾病未完全康復(fù),因而在出院后仍然有很高的健康照護(hù)需求。研究結(jié)果顯示, 骨質(zhì)疏松性骨折患者對(duì)延續(xù)性護(hù)理實(shí)施的內(nèi)容需求普遍較高,需求度平均約為78.1%[3-4]。延續(xù)性護(hù)理可以使護(hù)理人員經(jīng)常與患者及家屬保持溝通和聯(lián)系, 向患者及家屬定期講解相關(guān)知識(shí),還可以持續(xù)追蹤患者的動(dòng)態(tài)信息,使患者在出院后仍能得到持續(xù)的健康衛(wèi)生服務(wù),從患者的心理、生理、社會(huì)需求著手,促進(jìn)患者康復(fù),降低經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)(PVP)患者再發(fā)骨折的概率，降低再住院率及醫(yī)療支出[5-6]。目前延續(xù)護(hù)理主要采用電話、家庭隨訪和即時(shí)通訊平臺(tái)，但傳統(tǒng)電話和家庭隨訪方式難以有效覆蓋患者[7]，即時(shí)通訊平臺(tái)對(duì)患者的生理?xiàng)l件及知識(shí)水平要求較高，對(duì)于年齡大或者文化水平較低的患者無法實(shí)施。隨著中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，社區(qū)已成為防控的主戰(zhàn)場(chǎng)，但限于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的護(hù)理水平，使得一些慢性病、老年患者在社區(qū)得不到優(yōu)質(zhì)的護(hù)理保健及康復(fù)治療。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是分級(jí)診療制度和建立優(yōu)質(zhì)高效衛(wèi)生服務(wù)體系的重要內(nèi)容，在擴(kuò)大服務(wù)供給、滿足人民群眾健康需求方面發(fā)揮著越來越重要的作用。我院在2017年與南通市6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議,建立醫(yī)聯(lián)體。本研究以骨科?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，依托醫(yī)聯(lián)體平臺(tái),讓專業(yè)化護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭，使骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者自我管理能力及生活質(zhì)量提高，降低椎體骨折的再發(fā)生率,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2018年1月我院脊柱科收治骨質(zhì)疏松性椎體骨折117例患者為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合1994年WHO骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨密度(BMD)測(cè)定T值≤-2.5 SD；②首次發(fā)生的非暴力性脆性骨折，病程<2周；③年齡58～89歲,首次發(fā)病; ④影像學(xué)檢查提示椎體壓縮小于1/2,且后壁完整者;⑤簽署知情同意書；⑥患者長(zhǎng)期居住于與本院簽署協(xié)議的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心周邊，能配合完成干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；②應(yīng)用影響骨代謝的藥物；③并存嚴(yán)重心、腦血管、肝腎疾病及腫瘤；④存在語言交流及理解障礙、認(rèn)知障礙或精神疾病史；⑤干預(yù)期間失訪者。根據(jù)選取時(shí)間不同進(jìn)行分組,2017年1～5月收治的患者為對(duì)照組(58例),2017年6月至2018年8月收治的患者為干預(yù)組(59例)。兩組性別、年齡、骨折病情、體重指數(shù)(BMI)、并存疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究所用的所有方案和規(guī)劃均取得本院倫理委員會(huì)審批，和南通市6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂合作協(xié)議。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

對(duì)照組出院前由責(zé)任護(hù)士宣教骨質(zhì)疏松性骨折的相關(guān)知識(shí)，包括日常生活中的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、心理等方面，形式采取多媒體授課、模具示教、視頻宣教等。出院后7 d內(nèi)由病區(qū)負(fù)責(zé)隨訪的護(hù)士電話隨訪，以后每個(gè)月電話隨訪1次，連續(xù)隨訪1年，隨訪時(shí)評(píng)估患者自我管理行為情況，并針對(duì)性指導(dǎo)其面臨的問題，提醒并要求患者按時(shí)進(jìn)行復(fù)診。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施以骨科?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)。

1.2.1.1 建立社區(qū)協(xié)同服務(wù)小組 小組成員16名。護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)小組工作的協(xié)調(diào)以及質(zhì)量控制工作；骨科?？谱o(hù)士3名，6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士各2名，要求有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)，并取得護(hù)師資格。每名專科護(hù)士負(fù)責(zé)2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和4名社區(qū)護(hù)士建立協(xié)同服務(wù)關(guān)系。

1.2.1.2 培訓(xùn)社區(qū)護(hù)理人員 由骨科?？谱o(hù)士制定培訓(xùn)計(jì)劃，計(jì)劃制定后交護(hù)士長(zhǎng)審核，內(nèi)容包括?？评碚撝R(shí)培訓(xùn)和?？萍寄芘嘤?xùn)。?？评碚撝R(shí)培訓(xùn)內(nèi)容包括骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)知識(shí)、急慢性并發(fā)癥、骨質(zhì)流失及再骨折的預(yù)防、健康教育策略等。專科技能培訓(xùn)包括脊柱骨折常用支具佩戴、助行器使用、跌倒預(yù)防、患者生活質(zhì)量及自理能力評(píng)估等。培訓(xùn)計(jì)劃共40個(gè)課時(shí)，每個(gè)課時(shí)1 h，其中理論28個(gè)課時(shí)，技能12個(gè)課時(shí)。每個(gè)社區(qū)安排3名護(hù)理人員參加培訓(xùn)，培訓(xùn)采用集中式培訓(xùn)的方式，地點(diǎn)為南通市第一人民醫(yī)院骨科示教室。培訓(xùn)課程結(jié)束后，組織培訓(xùn)理論知識(shí)及技能的考核，考核成績(jī)均大于80分為合格，合格者成為正式組員。若3名社區(qū)護(hù)士均通過考核，擇優(yōu)錄取，選擇前2名護(hù)士作為社區(qū)聯(lián)絡(luò)護(hù)士。

1.2.1.3 患者出院前準(zhǔn)備 針對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的個(gè)人特點(diǎn)來制定出院護(hù)理方案。骨科?？谱o(hù)士在患者出院前2 d對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，在和主治醫(yī)生、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、患者及其家屬溝通后，為其制定針對(duì)性較強(qiáng)的骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者出院護(hù)理方案。出院護(hù)理方案包括自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)方面，方案確定后交由醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核，審核通過后打印成冊(cè)，一份紙質(zhì)版交給患者，一份電子版?zhèn)鬏斀o社區(qū)護(hù)士。

1.2.1.4 暢通醫(yī)院和社區(qū)信息共享機(jī)制 在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)制定統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),由本院信息科構(gòu)建信息轉(zhuǎn)診模塊，在醫(yī)院信息管理HIS系統(tǒng)中加入轉(zhuǎn)診體系,雙向轉(zhuǎn)診模塊中包括出院患者檢驗(yàn)、檢查單、診療過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項(xiàng)，需要指導(dǎo)治療和康復(fù)的指導(dǎo)意見等，使?？谱o(hù)士與社區(qū)護(hù)理人員之間的信息共享。

1.2.1.5 ?？谱o(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)的實(shí)施 出院前24 h,?？谱o(hù)士通過患者入院時(shí)登記的住址，搜索其居住地所屬轄區(qū)，電話聯(lián)系患者所屬轄區(qū)的社區(qū)護(hù)士，經(jīng)信息平臺(tái)將患者的出院康復(fù)計(jì)劃方案、電子健康信息檔案?jìng)髦料鄳?yīng)社區(qū)護(hù)士工作站。專科護(hù)士在患者出院前填寫《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)單》，說明診療過程、繼續(xù)治療的建議和注意事項(xiàng)，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，并根據(jù)需要指導(dǎo)治療和康復(fù)?；颊叱鲈汉?，社區(qū)護(hù)士依照骨科?？谱o(hù)士給予的方案為患者實(shí)施為期12個(gè)月的護(hù)理服務(wù)。社區(qū)護(hù)士在患者出院1個(gè)月內(nèi)，每周電話隨訪或家庭訪視1次。出院1個(gè)月后，每2周電話隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、生命體征、生活方式指導(dǎo)、用藥情況、提醒下次復(fù)診時(shí)間等。每次及時(shí)將隨訪結(jié)果及存在問題通過平臺(tái)反饋給骨科?？谱o(hù)士，實(shí)施護(hù)理服務(wù)過程中遇到困惑，電話與骨科?？谱o(hù)士溝通，?？谱o(hù)士提供技術(shù)支持，在平臺(tái)做好記錄。?？谱o(hù)士再根據(jù)患者情況調(diào)整護(hù)理方案并傳回社區(qū)。社區(qū)護(hù)士根據(jù)?？谱o(hù)士調(diào)整后的護(hù)理方案，立即與患者取得聯(lián)系，將最新護(hù)理方案告知患者。當(dāng)遇到?？谱o(hù)士無法解決的問題時(shí)，及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)取得聯(lián)系，由護(hù)士長(zhǎng)出面解決問題，必要時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)和專科護(hù)士共同進(jìn)行家庭訪視，對(duì)骨折癥狀觀察及對(duì)再次發(fā)生骨折患者的干預(yù)措施進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)針對(duì)患者生存質(zhì)量、自我管理、骨密度和防范骨折等護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行強(qiáng)化教育， 評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)士隨訪的質(zhì)量，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 兩組均于出院12個(gè)月返院復(fù)查時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。①生活質(zhì)量：采用SF-36量表[8]評(píng)估，量表包括社會(huì)功能、物質(zhì)生活、生理功能、心理功能4個(gè)方面，由8個(gè)維度構(gòu)成,36個(gè)條目分相加為分量表得分,各維度得分合計(jì)為生活質(zhì)量總分,得分越高說明生活質(zhì)量越高。②自我管理能力：采用自我管理能力測(cè)定量表(ESCA)[9]評(píng)估，該量表根據(jù)Orem的自我護(hù)理理論設(shè)計(jì),包括4個(gè)維度，分別為自我責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平及自我管理技能，共43個(gè)條目,采用5分制評(píng)分,總分0～172分,得分越高表明患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③骨密度：采用美國(guó)Lunar公司生產(chǎn)的DPX-MD型雙能X骨密度分析儀在患者出院前及出院1年時(shí)進(jìn)行骨密度篩查，比較兩組患者干預(yù)前后的骨密度。④再骨折的發(fā)生情況。將出院后1年的X線攝片檢查結(jié)果與出院前的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，判定椎體是否有再骨折的發(fā)生。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組出院1年后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

2.2 兩組出院1年自我管理各維度得分和總分比較 見表3。

表2 兩組出院1年后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

表3 兩組出院1年自我管理各維度得分和總分比較 分，

2.3 兩組出院前和出院1年后椎體骨密度比較 見表4。

表4 兩組出院前和出院1年后椎體骨密度比較

2.4 兩組出院1年椎體再骨折發(fā)生率比較 對(duì)照組12例(20.69%)發(fā)生再骨折，干預(yù)組2例(3.39%)，兩組比較，χ2=8.310，P=0.004，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展,我國(guó)老齡化現(xiàn)象日益加劇,老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì),該疾病會(huì)導(dǎo)致患者肢體活動(dòng)受限、骨痛等癥狀,對(duì)生活質(zhì)量具有嚴(yán)重的影響?；颊哂捎谀挲g較大,對(duì)疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí),出院后服藥依從性較差,健康知識(shí)掌握水平較低[10]。因此,在實(shí)際治療過程中,應(yīng)該對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者實(shí)施護(hù)理干預(yù),出院后的護(hù)理干預(yù)也是非常必要的。延續(xù)性護(hù)理是目前出院后采用較多的護(hù)理方法，但傳統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理可操作性差,缺乏系統(tǒng)性，過程無人監(jiān)督，未能很好地使用社區(qū)護(hù)士，也不能充分發(fā)揮三甲醫(yī)院專科護(hù)士的作用。2015年,國(guó)家衛(wèi)計(jì)委明確提出具有一定條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由特定專職或兼職人員為出院患者提供有針對(duì)性的延續(xù)性護(hù)理服務(wù), 保證護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性和連續(xù)性[11]。骨科?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)，可以加深患者進(jìn)一步認(rèn)知,并對(duì)以往不良生活習(xí)慣予以改正,從而使其生活質(zhì)量得以改善。

3.1 以骨科?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)可提高骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者出院后自我管理能力和生活質(zhì)量 研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性骨折患者自身對(duì)骨質(zhì)疏松認(rèn)識(shí)相當(dāng)缺乏，僅10.95%的患者對(duì)骨質(zhì)疏松知識(shí)很了解[12]。約1/2的老年女性及約1/3的老年男性一生中至少發(fā)生一次骨質(zhì)疏松性骨折[13]，老年患者因認(rèn)知能力下降，其飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥行為依從性普遍較低，李連華等[10]認(rèn)為，認(rèn)知能力下降是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，我國(guó)病患的住院時(shí)間也在逐漸縮短，患者在住院期間沒有全面了解自身康復(fù)的方法，導(dǎo)致患者在出院以后出現(xiàn)恢復(fù)不良的現(xiàn)象。本研究通過社區(qū)護(hù)士為每位骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者開展為期12個(gè)月的?？谱o(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行整體、全面的護(hù)理干預(yù)，讓其了解該疾病的病因，改善患者的不良情緒，根據(jù)患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)見性措施；通過用藥指導(dǎo)，提高患者服藥依從性。說明通過向骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者提供更系統(tǒng)、更專業(yè)的延續(xù)護(hù)理干預(yù)，能幫助患者建立自我管理意識(shí)，增強(qiáng)其自我管理能力，進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。

3.2 以骨科?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)可提高患者骨密度，降低再骨折發(fā)生率 隨著年齡的增加，人體的骨骼脆性增加，導(dǎo)致老年人很容易在輕度外力下發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，47.1%的再發(fā)骨折發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)[11]，恢復(fù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于初次骨折患者，嚴(yán)重性更高[12]，給患者和社會(huì)都帶來了極大的損害。本研究通過信息平臺(tái)將醫(yī)院和社區(qū)緊密聯(lián)系在一起，使患者在出院后仍然能夠通過獲得專業(yè)化的骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)，并及時(shí)解決存在的問題。使護(hù)士服務(wù)更系統(tǒng)、更全面、更專業(yè)且更具有針對(duì)性，使患者對(duì)骨質(zhì)疏松和再骨折預(yù)防措施的配合性、依從性得到提升，從而使患者骨密度提高，減少椎體再骨折的發(fā)生。

3.3 以骨科專科護(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)有助于帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的提高 隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，社區(qū)在預(yù)防慢性疾病方面取得了明顯成效[14]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是國(guó)內(nèi)醫(yī)療有待發(fā)展的重要領(lǐng)域[15-16]，社區(qū)護(hù)士為醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)延續(xù)的直接提供者，其技術(shù)水平、服務(wù)能力與延續(xù)護(hù)理取得的效果具有密切聯(lián)系。但大多數(shù)的社區(qū)護(hù)士有著較低的學(xué)歷，且技能、理論和綜合水平均較低，為患者開展延續(xù)護(hù)理水平缺乏，對(duì)于骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的認(rèn)知也是存在不足。骨科?？谱o(hù)士在骨科護(hù)理領(lǐng)域內(nèi)具有較高理論和實(shí)踐水平，在實(shí)施協(xié)同服務(wù)前，采用對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，能夠?qū)⑸鐓^(qū)護(hù)理人員對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者的護(hù)理能力提升。既可積極發(fā)揮大型醫(yī)院技術(shù)及人才的作用，還能結(jié)合社區(qū)醫(yī)療具有的便利性及可及性特征，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療下沉社區(qū)，讓患者在社區(qū)能得到專業(yè)化、個(gè)體化、規(guī)范化的連續(xù)指導(dǎo),提高患者對(duì)社區(qū)護(hù)士、醫(yī)院的信任度及滿意度，使患者在社區(qū)可切實(shí)享受與三級(jí)醫(yī)院相同的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4 小結(jié)

以骨科?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的社區(qū)協(xié)同服務(wù)，有效整合?？谱o(hù)士的功能及社區(qū)需求，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)護(hù)理的綜合服務(wù)質(zhì)量，為患者帶來福音。筆者認(rèn)為，?？谱o(hù)士主導(dǎo)的社區(qū)服務(wù)模式具有較大的可行性，應(yīng)大力推廣這種管理模式為未來慢性疾病的管理奠定良好的基礎(chǔ)。未來可以在更多病種、更大樣本患者中開展醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理，進(jìn)而論證其可靠性及有效性。