脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長體驗質(zhì)性研究的Meta整合

李琳，樊落，王雪

脊髓損傷(Spinal Cord Injury ，SCI)是引起運動障礙、感覺障礙或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙最具有破壞性的事件之一[1]。脊髓損傷往往給患者帶來極大的生理及心理疾患，導(dǎo)致嚴重的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮、抑郁等心理問題[2-3]。創(chuàng)傷后成長(Posttraumatic Growth,PTG)指個體在與創(chuàng)傷抗爭歷程中體驗到的正性變化。該理論為創(chuàng)傷的心理干預(yù)提供了全新視角[4]。2018年12月至2019年3月，本研究采用Meta整合方法對脊髓損傷患者質(zhì)性研究結(jié)果進行研究，探討脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長的真實體驗，為臨床醫(yī)護人員實施針對性心理干預(yù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中關(guān)于脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長真實心理體驗的質(zhì)性研究文獻。檢索時限均為建庫至2018年12月。英文檢索詞包括主題詞和自由詞：spinal cord injury/spine cord injury；posttraumatic growth/stress-related growth /mental processes/growth from adversity；qualitative research/open-ended interview/ethnography/grounded theory/phenomenology。中文檢索詞包括：脊髓損傷/截癱/癱瘓/不全癱；創(chuàng)傷后成長/成長歷程/心理歷程/壓力性成長；質(zhì)性研究。

1.2 文獻納入和排除標準 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的PI-Co模型指導(dǎo)納入和排除標準的制訂，其中，P為研究對象(population)；I指研究內(nèi)容(interest of phenomenon)；Co指研究情境(context)[5]。納入標準:①研究對象為發(fā)生過嚴重創(chuàng)傷造成脊髓損傷合并截癱患者；②研究內(nèi)容包括脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長的心理體驗、保護性因素及應(yīng)對策略；③研究方法為質(zhì)性研究，包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志研究、敘事研究等各類質(zhì)性研究方法。排除標準：①研究對象為原發(fā)性疾病造成癱瘓的患者；②無法獲取全文的文獻；③重復(fù)發(fā)表或雷同文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 文獻篩選和資料提取均由2名研究人員獨立進行，如意見不一，則咨詢第3名研究人員。文獻篩選時首先通過閱讀文題和摘要初步篩選文獻，然后通過閱讀全文進行二次復(fù)篩，最終決定是否納入該文獻；資料提取內(nèi)容主要包括：作者、研究地區(qū)、研究方法、研究對象、研究內(nèi)容和主要結(jié)果。見表1。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由2名研究人員采用2016年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準[6]獨立對納入研究進行評價。 評價內(nèi)容共10項，每項均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”來評價，完全滿足評價標準，發(fā)生各種偏倚可能最小，為A級；部分滿足評價標準，發(fā)生偏倚可能性中度，為B級；完全不滿足評價標準，發(fā)生偏倚可能性高者為C級。評價結(jié)果意見不一致處由2人討論達成共識或請第3名研究人員仲裁。最終納入質(zhì)量等級為A、B的研究，剔除質(zhì)量等級為C的研究。

1.5 Meta整合 本研究采用Meta整合中匯集性整合方法(Meta Aggregative Approach)[7]對結(jié)果進行整合。該方法目前是澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心推薦的質(zhì)性研究系統(tǒng)評價方法。與其他整合方法相比，匯集性整合方法適合納入各種類型的質(zhì)性研究[5]。在理解各質(zhì)性研究的哲學(xué)思想和方法論的前提下，研究者通過反復(fù)閱讀、分析和解釋每個研究結(jié)果的含義，將相似結(jié)果歸納組合在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況及方法學(xué)質(zhì)量評價 依據(jù)檢索策略，初步檢索出相關(guān)文獻65篇，剔除重復(fù)文獻后獲得51篇。通過閱讀文題和摘要，排除綜述、量性研究、與主題不相關(guān)的文獻，初步納入15篇，經(jīng)過閱讀全文復(fù)篩及文獻質(zhì)量評價，最終納入10項研究[8-17]，包括3項[8-9，11]扎根理論研究，7項[10，12-17]現(xiàn)象學(xué)研究。見表1。

2.2 Meta整合結(jié)果

通過反復(fù)理解和分析，對納入的10項研究提煉出31個研究結(jié)果，將相似結(jié)果歸納組合形成9個新類別，并綜合成3個整合結(jié)果。

2.2.1 整合結(jié)果1 脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長歷程曲折，需要經(jīng)歷絕望中的掙扎、對自我存在意義的反思獲得成長。類別1：創(chuàng)傷初期大部分患者要經(jīng)歷“絕望中的掙扎”。對于個人來說，脊髓損傷無疑是一種令人難以接受的滅頂之災(zāi)。在他們看來，殘疾意味著無價值感，是別人的負擔，甚至萌生結(jié)束生命的念頭[16]，也常因自主性喪失導(dǎo)致一系列的情緒反應(yīng)，如恐懼、羞恥、憤怒、絕望、自暴自棄等，此外，他們不愿與外界接觸，覺得健全的人不能體會他們的痛苦，這也可能導(dǎo)致他們康復(fù)信息來源的缺乏。類別2：對自我存在意義的反思。從整合結(jié)果來看，嚴重創(chuàng)傷迫使一些人思考自己生命的意義和目的，重新感受并欣賞當下的生活，接受“新自我”和現(xiàn)在的生活，并對未來充滿希望[13，17]。類別3：患者個人素質(zhì)得到提升，重新回歸社會?！皞€人力量”在康復(fù)過程中起主導(dǎo)作用[12]，創(chuàng)傷之后，患者的自我依靠感和成就感得到提升，對人生和人性的認識更加深刻。此外，在社會機構(gòu)的幫助下，他們與創(chuàng)傷同伴相互交流，相互幫助，實現(xiàn)了歸屬感的重建；重返工作崗位，制定新的人生規(guī)劃，進行積極的社區(qū)融合。

2.2.2 整合結(jié)果2 個人資源、認知加工、參加有意義的活動和社會支持是脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長的保護性因素。類別1：個人資源。研究顯示，個人因素在患者創(chuàng)傷后成長過程中具有主導(dǎo)作用。個人的內(nèi)控型人格特征，對創(chuàng)傷及其導(dǎo)致殘疾的看法是影響創(chuàng)傷后成長的前提和基礎(chǔ)。此外，既往人生經(jīng)歷也可能會提高患者應(yīng)對壓力的能力[8,12-13,16-17]。類別2：認知加工。創(chuàng)傷個體為緩解創(chuàng)傷帶來的痛苦,在認知層面展開對創(chuàng)傷的意義搜尋，為其存在并積極面對不幸找到了支撐，如對生命價值的追求、對未來生活的向往、對生活的感恩、責任意識的提升等[8,12-13,15]。也有研究顯示，有宗教信仰的人，宗教信仰是他們走出困境的主要支撐。類別3：參加有意義的活動。休閑是一種利用人類力量和復(fù)原力的生存策略[11-12]。休閑的緩和應(yīng)對策略是應(yīng)對壓力的關(guān)鍵[9]。研究發(fā)現(xiàn)，參加有意義的休閑活動可以幫助個人發(fā)現(xiàn)獨特的能力和隱藏的潛力，也是獨立和新的有意義的關(guān)系的源泉，可以享受與同齡人的交流，體驗歸屬感和接納感，建立更深層次的人際關(guān)系[8-11]。此外，有意義的休閑活動還提供了外在和內(nèi)在的獎勵，例如來自他人的認可,增強的自信、責任感、選擇意識，以及積極情緒的體驗?？梢哉f，創(chuàng)傷事件后的休閑活動是自我重建和經(jīng)歷個人轉(zhuǎn)變的工具。類別4：社會支持。有研究顯示，生活中的意外重創(chuàng)讓患者經(jīng)歷了從來沒有的情感體驗與支持，與家人建立相互信任的親密關(guān)系，而家人朋友的支持也是促使患者戰(zhàn)勝困難的動力源泉之一。此外，醫(yī)護人員在康復(fù)期給予的肯定和鼓勵更能激起患者的自我效能感及自我成就感。部分社會機構(gòu)也為脊髓損傷群體提供康復(fù)信息及交流場所，使他們重建歸屬感，促進創(chuàng)傷后成長[8，17]。

2.2.3 整合結(jié)果3 脊髓損傷患者在認知行為層面的應(yīng)對策略。在對導(dǎo)致創(chuàng)傷后成長的心理機制或潛在路徑的研究方面,有學(xué)者指出應(yīng)對策略是通往創(chuàng)傷后成長的關(guān)鍵成分[18-19]。應(yīng)對是指個體從認知和行為上去控制、減少或忍受由壓力事件引起的內(nèi)外部需求[18]。在認知層面上，面對自我獨立性的喪失，創(chuàng)傷早期患者常常表現(xiàn)出痛苦的情緒，采取與外界隔離、逃避的應(yīng)對方法。這雖然是一種消極的應(yīng)對方式，但這也為患者爭取了更多的時間處理突發(fā)的超出承受能力的創(chuàng)傷后果[20]。此外，有些人將意外事件歸結(jié)于宿命，以此應(yīng)對壓力。有些人則通過向下的社會比較形成“幸存者認知”，進而促進患者更好地接受現(xiàn)實，重建生命的意義。在行為層面上，患者積極主動地采取某些外顯行為來應(yīng)對創(chuàng)傷事件，如實現(xiàn)自我獨立，接受專業(yè)人士的指導(dǎo)，重返工作崗位。而參加有意義的活動也可以看做患者在行為層面上的應(yīng)對方式。

表1 脊髓損傷創(chuàng)傷后成長質(zhì)性訪談進行系統(tǒng)評價文獻的一般情況

3 討論

3.1 重視患者創(chuàng)傷后成長心路歷程，適時進行干預(yù)，促進其成長 創(chuàng)傷后成長并非一蹴而就，而是逐步發(fā)生的。創(chuàng)傷早期，患者承受著心理和軀體的雙重打擊，表現(xiàn)為負性情緒反應(yīng)、對現(xiàn)實的逃避[21]等，這些雖然是消極應(yīng)對方式，但可以為創(chuàng)傷個體對創(chuàng)傷事件進行自主加工提供緩沖。此時，醫(yī)護人員要強化人文關(guān)懷意識，制定個性化的心理干預(yù)策略來幫助患者消除消極心理[22]。隨著時間的推移，脊髓損傷患者開始對自我存在的意義進行反思，并關(guān)注當下的生活，接受新自我，這些轉(zhuǎn)變促使患者開始積極康復(fù)鍛煉，爭取早日自理，努力與創(chuàng)傷進行抗爭，這是創(chuàng)傷后成長發(fā)生的第一步。因此，醫(yī)護人員可以通過干預(yù)和訓(xùn)練指導(dǎo)患者思考生命的意義，從而促進積極結(jié)果。后期患者開始著眼于未來，制定新的人生規(guī)劃，重返社會。此時，部分社會機構(gòu)應(yīng)該制定相關(guān)政策，增加適合殘疾人的就業(yè)崗位，幫助殘障人士重返社會。

3.2 探索患者創(chuàng)傷后成長的保護性因素，為其成長創(chuàng)造條件 脊髓損傷患者的成長歷程是個人資源、認知加工、參加有意義的活動及社會支持等因素相互作用的結(jié)果。良好人格特質(zhì)和個人既往經(jīng)歷是創(chuàng)傷個體實現(xiàn)成長的有利條件，醫(yī)護人員應(yīng)進行正確的引導(dǎo)，挖掘其內(nèi)在資源為其成長創(chuàng)造條件[20]。認知加工是患者接受現(xiàn)實走向成功的關(guān)鍵期。自我披露與認知加工密切相關(guān)，聽者對披露的反應(yīng)將會影響是否有成長發(fā)生[23-24]。因而醫(yī)護人員在傾聽患者分享其故事時，應(yīng)以共情心態(tài)，做出積極的反應(yīng)，這有利于強化其對自我個人及社會價值的感知，從而激發(fā)其與創(chuàng)傷抗爭的內(nèi)在潛能。參加有意義的活動或體育運動可以提升自我價值感和歸屬感，康復(fù)師或治療師可以通過幫助患者在參與治療性娛樂項目時發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)勢和獨特的能力來有效地促進創(chuàng)傷后成長。家庭和社會的支持在患者創(chuàng)傷后成長過程中起到了促進作用，可作為創(chuàng)傷后成長的積極干預(yù)的重點[25]。有研究顯示，家庭關(guān)系的改善能幫助患者有效緩沖應(yīng)激和壓力，促進其盡快適應(yīng)新的自我與生活，是他們康復(fù)的動力[17]。因此，醫(yī)護人員可多與家屬溝通，為患者構(gòu)建一個穩(wěn)定的心理支持系統(tǒng)，促進患者積極心理變化。與發(fā)達國家比較，我國針對脊髓損傷的專業(yè)康復(fù)機構(gòu)較少，多學(xué)科團隊合作康復(fù)模式不健全[26]。這導(dǎo)致多數(shù)患者在重返家庭和社區(qū)后康復(fù)鍛煉中斷，而我國社區(qū)醫(yī)療服務(wù)還處于起步階段，尚不能提供完整的、個體化的康復(fù)方案。因此，我國應(yīng)該實施對脊髓損傷患者的醫(yī)院-機構(gòu)-社區(qū)聯(lián)動康復(fù)管理，以保證他們在離開醫(yī)院后仍能獲得高質(zhì)量的照護[27]。

4 小結(jié)

本研究通過匯集性整合的方法對與本研究主題有關(guān)的質(zhì)性研究進行了系統(tǒng)評價，深入詮釋了脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長的心路歷程及其保護性因素。本研究的10篇質(zhì)性研究均未從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況，3篇未提及研究者對本研究的影響。未來還需要更高質(zhì)量的脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長體驗的相關(guān)研究，為臨床醫(yī)護人員及社會對脊髓損傷患者進行相關(guān)心理干預(yù)提供依據(jù)。創(chuàng)傷后成長為臨床醫(yī)護人員對脊髓損傷患者的心理護理提供一個新的角度，找到創(chuàng)傷幸存者的保護性因素，合理利用資源，是未來脊髓損傷患者創(chuàng)傷后成長干預(yù)的新的思路。