心房顫動患者抗凝治療決策沖突現(xiàn)狀及影響因素研究

申文佳，楊巧芳

心房顫動(下稱房顫)是臨床常見的心律失常之一，房顫患者較非房顫患者卒中風(fēng)險高5倍，房顫導(dǎo)致的腦卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧乐赜绊懟颊呱钯|(zhì)量[1]?？鼓委熓欠款澴渲蓄A(yù)防的核心策略，然而抗凝治療患者必然要面臨藥物導(dǎo)致出血風(fēng)險增加及對藥物降低臨床獲益利弊權(quán)衡，因此患者在選擇抗凝策略時可能會存在決策沖突[2]，即患者面對多種治療選擇時的不確定感[3]。已有研究證實當(dāng)患者存在較高水平的決策沖突時，會導(dǎo)致決策延遲、決策后悔[4]；影響醫(yī)患共享決策，降低治療滿意度，激化醫(yī)患矛盾[5-6]；甚至?xí)绊懟颊叩纳钯|(zhì)量和預(yù)后[7]。渥太華決策支持框架[8]和共享決策輔導(dǎo)框架[9]均強調(diào)評估患者決策沖突水平的重要性和必要性，國外關(guān)于決策沖突的研究較多且多集中在癌癥領(lǐng)域[10]，而國內(nèi)研究多為決策沖突量表在不同人群中的信效度檢驗，尚缺乏對房顫患者決策沖突的相關(guān)研究。本研究旨在調(diào)查房顫患者抗凝治療決策沖突現(xiàn)狀，并分析其影響因素，為護理人員向患者提供針對性的決策支持提供依據(jù)，為構(gòu)建個性化的決策輔助方案奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2018年3～12月在河南省人民醫(yī)院阜外華中心血管病醫(yī)院心律失常病區(qū)住院治療的房顫患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)心內(nèi)科主治以上級別的醫(yī)生診斷為非瓣膜病房顫；②年齡≥18歲；③房顫類型為持續(xù)性房顫(持續(xù)時間超過7 d)或長程持續(xù)性房顫(持續(xù)時間超過1年)[1]；④有基本的溝通交流能力；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①抗凝治療禁忌證；②并存惡性腫瘤或其他嚴重器官功能障礙；③有認知功能障礙或精神疾病史。本調(diào)查已經(jīng)通過鄭州大學(xué)及阜外華中心血管病醫(yī)院生命科學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計。包括年齡、性別、病程、合并癥數(shù)量等共10個條目。②心房顫動知識問卷：由涂欣欣等[11]于2018年編制，用于測評房顫患者對疾病相關(guān)知識的了解程度。該問卷共20個條目，包括房顫的認知、房顫的誘因和臨床表現(xiàn)、房顫的治療、抗凝治療及對日常生活的影響5個維度。計分方式為“正確”計1分，“錯誤”計0分，問卷得分越高，說明患者對房顫疾病相關(guān)知識越了解?？偡?0分，得分≥14分為非常了解，7～13分為比較了解，≤6分為不了解。本研究該問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.873。③決策沖突量表(Decisional Conflict Scale, DCS)：由O′Connor[3]于1995年編制，用于評估患者面對多種治療選擇時的不確定性。李玉[12]于2017年將該量表進行漢化，中文版DCS共16個條目，包括信息和價值觀、決策支持和決策有效性、決策不確定性3個維度。每個條目采用Likert 0～4級評分。轉(zhuǎn)換后總分為所有條目得分之和除以16乘以25，總分0～100分，得分越高表明患者決策沖突水平越高。總分<25分提示患者不存在決策沖突； 25～37.5分表明患者決策沖突處于中等水平；>37.5分表明決策沖突水平較高，提示患者存在決策延遲的情況。本研究測得量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904。

1.2.2 資料收集方法 資料收集前，取得醫(yī)院主管部門及科室的同意和支持。調(diào)查員為4名護理本科實習(xí)生(不參與數(shù)據(jù)分析與解釋、評價)，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后，負責(zé)問卷的發(fā)放和回收。調(diào)查前，向符合納入標準的患者及家屬解釋本研究的目的和意義，并簽署知情同意書。問卷填寫過程中，及時解答研究對象的疑問。調(diào)查問卷當(dāng)場收回，現(xiàn)場檢查，對不完整的問卷進行補充填寫。共發(fā)放和收回問卷240份，剔除21份不合格問卷，最后獲得有效問卷219份，有效回收率91.25%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3.1軟件雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述；行獨立樣本t檢驗、單因素方差分析及多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 房顫患者抗凝治療決策沖突現(xiàn)狀 房顫患者抗凝治療決策沖突總分及各維度得分見表1。其中33例(15.07%)患者不存在決策沖突，90例(41.10%)處于中等水平，96例(43.83%)處于較高水平，存在決策延遲情況。

表1 房顫患者抗凝治療決策沖突得分情況(n=219) 分，

注：轉(zhuǎn)換后條目分=轉(zhuǎn)換后總分/條目數(shù)。

2.2 不同特征的房顫患者抗凝治療決策沖突得分比較 見表2。

表2 房顫患者抗凝治療決策沖突的單因素分析(n=219)

2.3 房顫患者抗凝治療決策沖突的多因素分析 以決策沖突總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，年齡(<60歲=1,≥60歲=2)、性別(女=0,男=1)、婚姻狀況(已婚=1,離婚/未婚/喪偶=2)、文化程度(小學(xué)以下=1,初中=2,高中/中專=3,大專以上=4)、合并癥種類(<3種=1,≥3種=2)、對疾病了解程度(不了解=1,比較了解=2,非常了解=3)進入回歸方程，結(jié)果見表3。

表3 房顫患者抗凝治療決策沖突的多元線性回歸分析(n=219)

注：R2=0.733,調(diào)整R2=0.725；F=96.775,P=0.000。

3 討論

3.1 房顫患者抗凝治療決策沖突水平較高且程度較為嚴重 本研究中，84.93%的房顫患者存在抗凝治療決策沖突，其中43.83%患者決策沖突水平較高，存在決策延遲情況，明顯高于Loewen等[13]和Stephan等[14]的調(diào)查結(jié)果?？赡艿脑蛴校孩籴t(yī)患共享決策可有效降低患者決策沖突水平[15]，但在中國傳統(tǒng)文化背景下，家屬是患者治療決策的重要參與者和決定者，患者在治療決策中多處于被動地位[16]。②患者治療決策輔助研究在國內(nèi)已受到廣泛關(guān)注，但決策沖突的評估工具引入國內(nèi)較晚[10]，較少有研究關(guān)注房顫患者決策沖突現(xiàn)狀及其影響因素，因而未能進行及時干預(yù)。從表1可知，在抗凝治療決策沖突中，決策不確定性維度得分最高，信息和價值觀維度得分次之，說明房顫患者信息缺乏，不太清楚每種抗凝策略的益處和弊端；價值觀不明確主要表現(xiàn)為患者不清楚對自己最好的抗凝策略是什么、不清楚哪個風(fēng)險或效益對自己影響最大、不清楚效益或者風(fēng)險和不良反應(yīng)哪個對自己來說是最主要的。決策支持和決策有效性得分最低，表明房顫患者在制定決策時可以從他人那里獲得適當(dāng)?shù)闹С帧Ｒ虼?，醫(yī)護人員在為患者制定治療決策輔助方案時，可提供抗凝治療的相關(guān)知識，詳細說明每種抗凝策略的益處和風(fēng)險，幫助患者理清價值傾向和選擇偏好，并幫助患者獲得更多的家庭和社會支持，使患者能夠積極參與臨床醫(yī)療決策。

3.2 房顫患者抗凝治療決策沖突受多種因素的影響

3.2.1 人口學(xué)特征 本研究顯示，年齡、性別、婚姻狀況對房顫患者抗凝治療決策沖突有重要影響。房顫患者年齡越大，決策沖突水平越高，與國外學(xué)者對糖尿病、高血壓、癌癥患者的調(diào)查結(jié)果一致[17-18]?？赡苁且驗榛颊吣挲g越大，認知功能相對下降，缺乏做決策的技能[19]，不清楚對自己最好的抗凝策略是什么，不清楚哪種治療方案對自己影響最大。與女性患者相比，男性患者決策沖突水平較高，與國外研究結(jié)果一致[20-21]。原因可能是，男性患者在選擇抗凝策略時源于自身、家庭和社會的壓力較大。O′Connor[3]認為患者承受的壓力是決策沖突重要的外源性因素。本研究發(fā)現(xiàn)，有配偶的患者決策沖突水平較低，與國外研究結(jié)果一致[18，22]。分析原因，配偶是患者社會支持系統(tǒng)的重要組成部分，患者制定治療策略時更喜歡與配偶共同決策[23]。配偶可幫助患者理解抗凝策略，進而減輕決策沖突。以上研究結(jié)果提示醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)房顫患者年齡、性別及婚姻狀況等特征，有針對性地為患者提供決策支持。①關(guān)注年齡較大、男性，特別是無配偶的患者，與患者充分溝通，幫助患者理清真實的決策期望，將治療方案更好地與患者的選擇偏好和價值取向相結(jié)合。②指導(dǎo)并鼓勵家庭成員參與治療決策，使患者在決策制定過程有更多的資源和建議可以參考，從而緩解患者的決策壓力。

3.2.2 疾病特征 本調(diào)查結(jié)果顯示，房顫患者合并疾病的種類越多，決策沖突水平越高。分析原因，①患有多種合并癥的患者生理、心理狀況相對較差，一定程度上會影響患者做出有效的決策[19]，難以確定哪種抗凝策略是最好的。②合并癥越多，往往會涉及復(fù)雜的醫(yī)療信息和多種治療選擇，使決策變得困難，患者決策自信心降低，因此難以做出決策。提示醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注該類房顫患者，全面評估患者決策需求(疾病治療知識、價值觀及支持情況)，對其進行更加全面詳細的健康教育，使患者掌握足夠的信息，樹立自信。對有疑問的患者提供問題清單，促進患者向醫(yī)生提問。醫(yī)護人員基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗為患者提供專業(yè)性支持，同時重視其心理健康，減少負性情緒，減輕決策壓力。

3.2.3 文化程度和對疾病了解程度 本研究顯示，患者受教育程度越高，決策沖突水平越低，與國外學(xué)者對癌癥、終末期腎病患者中的研究結(jié)果一致[24-25]?？赡苁且驗槲幕潭容^高的患者通常有較好的學(xué)習(xí)能力和理解能力，與醫(yī)護人員的溝通障礙較少，更容易理解和采納醫(yī)護人員的建議，不缺乏做決策的支持、技能和資源。而文化程度較低的患者醫(yī)學(xué)知識相對缺乏，對書籍報刊或者網(wǎng)絡(luò)上的疾病信息真?zhèn)伪鎰e能力有限，從而易產(chǎn)生決策沖突[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者對疾病越了解，決策沖突水平越低。原因可能是，對疾病知識與治療信息越了解的患者，參與治療決策的積極性越高，而對疾病不了解的患者，參與醫(yī)療決策的意愿較低，在治療決策中常扮演著被動的角色。多項研究已證實，缺乏疾病相關(guān)信息是導(dǎo)致患者決策沖突的重要原因[24，27]。醫(yī)護人員應(yīng)針對不同學(xué)歷層次的患者制訂不同目標和內(nèi)容的干預(yù)方案。國外研究已經(jīng)證實，減輕患者決策沖突的有效方法是決策輔助[28]。因此，醫(yī)護人員應(yīng)轉(zhuǎn)變固有觀念，積極引導(dǎo)房顫患者參與治療決策。以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，向患者提供抗凝治療相關(guān)的信息，詳細列舉不同抗凝策略的益處和風(fēng)險等，營造患者參與決策的和諧氛圍。幫助患者理清價值觀，充分考慮患者意愿，重視患者的自主權(quán)，醫(yī)護人員與患者充分溝通，使治療方案與患者的偏好和價值取向相結(jié)合。借鑒國外治療決策輔助的成功經(jīng)驗，制定易于實施且符合我國國情及房顫特點的決策輔助方案。

3.3 本研究的局限性 本研究的抽樣方法為便利抽樣，樣本僅局限于一所醫(yī)院，且樣本量較少，可能存在偏倚。房顫患者抗凝治療決策沖突的影響因素多且復(fù)雜，本研究納入的因素可能不足，今后的研究可通過質(zhì)性研究來深入挖掘其影響因素。后續(xù)研究者可進一步開展大規(guī)模、多中心的隨機抽樣縱向研究，采用中介效應(yīng)分析、結(jié)構(gòu)方程模型等高級統(tǒng)計方法探討各變量之間的因果關(guān)系。

4 小結(jié)

房顫患者抗凝治療決策沖突水平較高且程度較為嚴重，亟待引起高度重視。年齡較大、男性、無配偶、文化程度低、合并癥種類多、對疾病不太了解的房顫患者決策沖突水平較高。因此，醫(yī)護人員應(yīng)重點關(guān)注該類患者，采取針對性、個性化的治療決策輔助方案，增加患者疾病知識，促進其積極參與治療決策，改善醫(yī)患關(guān)系，并提高決策質(zhì)量。