腦卒中吞咽困難合并肺部感染的病原學(xué)診斷及相關(guān)因素分析

劉 瑩，陳 卓

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

腦卒中具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率，我國每年約有240萬例新發(fā)腦卒中出現(xiàn)[1]，其中有50%-70%的存活者會(huì)遺留偏癱、失語、吞咽困難、昏迷等不同程度的后遺癥，對(duì)患者的身心健康造成了嚴(yán)重的威脅，也給患者家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[2]。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道稱，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率最高可超過50%，此類患者的死亡率可高達(dá)30%，同時(shí)也會(huì)延長患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用。吞咽困難已被證實(shí)是卒中相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在腦卒中幸存者中吞咽困難十分常見，其發(fā)病率約為50%-80%[4]。一般來說，患者的吞咽功能障礙能夠在急性期后7 d內(nèi)恢復(fù)，但大約有11%-13%的患者會(huì)出現(xiàn)時(shí)間長于6個(gè)月的持續(xù)性吞咽困難[5]，因此，針對(duì)此類患者的肺部感染的預(yù)防和治療也成為神經(jīng)內(nèi)科的重點(diǎn)任務(wù)之一。本研究針對(duì)腦卒中吞咽困難合并肺部感染的病原學(xué)診斷及相關(guān)因素進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)選取2017年10月-2019年10月在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院南湖院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科就診、符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的170例腦卒中合并吞咽困難患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其肺部感染情況、相關(guān)因素及感染患者的病原學(xué)診斷結(jié)果。所有患者均符合全國第四屆腦血管病會(huì)議制訂的《各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)》中的急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分≥Ⅲ級(jí)，確診為合并吞咽障礙；年齡≥18歲，臨床資料完整，均于應(yīng)用抗菌藥物之前行誘導(dǎo)痰病原學(xué)檢查。排除合并惡性腫瘤、肝腎功能不全、免疫缺陷病、血液疾病的患者；入院前已接受抗菌藥物治療的患者；長期應(yīng)用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者；孕婦或乳母。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1肺部感染情況 根據(jù)《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)(2010)》[7]對(duì)納入患者合并肺部感染的情況進(jìn)行觀察和分析，并依據(jù)是否合并肺部感染將其分為感染組和未感染組。

1.2.2病原學(xué)診斷結(jié)果分析 于應(yīng)用抗菌藥物之前采集感染組患者的誘導(dǎo)痰樣本，同日連續(xù)采樣3次，進(jìn)行病原學(xué)檢查，具體方法為：痰樣本采集后立即送檢，將痰樣本接種于培養(yǎng)基，于37℃下連續(xù)培養(yǎng)48 h-72 h，采用GEN III MicroStation 自動(dòng)快速微生物鑒定分析儀(美國Biolog公司)對(duì)分離菌株進(jìn)行菌種鑒定，質(zhì)控菌種為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、白色假絲酵母菌ATCC90028，均購自吉林省疾病控制中心微生物實(shí)驗(yàn)室。當(dāng)至少兩次采樣檢出同種單一菌種時(shí)，確定為病原菌。采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化組織(CLSI)制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，采用頭孢西丁和苯唑西林紙片擴(kuò)散法對(duì)金黃色葡萄球菌中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)進(jìn)行鑒定，采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)和表型確證試驗(yàn)對(duì)腸桿菌中的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株進(jìn)行鑒定，藥敏紙片購自美國BD公司。

1.2.3肺部感染相關(guān)因素分析 對(duì)感染組和未感染組患者的肺部感染相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)比和分析，主要包括：年齡、性別、卒中類型、機(jī)械通氣、既往卒中史等一般情況；高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常、心力衰竭、心房顫動(dòng)等合并癥情況；入院時(shí)的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、格拉斯哥評(píng)分表(GCS)評(píng)分、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分分級(jí)、白蛋白(ALB)水平、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平等臨床常規(guī)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染情況及病原學(xué)診斷結(jié)果

共有83例患者發(fā)生肺部感染，感染率為48.82%，其中，10例為大葉性肺炎，25例為小葉性肺炎，48例為小斑片肺炎，分別占12.05%、30.12%、57.83%。檢出63株病原菌，檢出率為75.9%，其中，革蘭陰性菌34株占53.97%，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主；革蘭陽性菌20株占31.75%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌9株占14.29%，以白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌為主。見表1。主要革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率較高，對(duì)亞胺培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶的耐藥率較低；主要革蘭陽性菌對(duì)氨芐西林、青霉素G、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率較高，對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率較低，未檢出對(duì)萬古霉素、利奈唑胺或替加環(huán)素耐藥的菌株。見表2。檢出6株產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌、2株產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、1株產(chǎn)ESBLs變形桿菌，檢出率分別為66.67%、50%、50%。檢出3株MRSA，檢出率為33.33%。

表1 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的病原菌分布及構(gòu)成比(%)

表2 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染主要病原菌的耐藥率(%)

注：“-”為無數(shù)據(jù)。

2.2 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的相關(guān)因素分析

感染組患者的年齡、機(jī)械通氣比例、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分分級(jí)、合并糖尿病比例、合并心房顫動(dòng)比例、入院時(shí)NIHSS評(píng)分均高于未感染組，入院時(shí)GCS評(píng)分低于未感染組，兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。將上述指標(biāo)作為自變量納入Logistic多元回歸模型，結(jié)果顯示，腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的發(fā)生與年齡、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分分級(jí)、糖尿病、GCS評(píng)分具有相關(guān)性(P<0.05)，其中，較高的年齡、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分分級(jí)及合并糖尿病是危險(xiǎn)因素，較高的GCS評(píng)分是保護(hù)因素。見表4。

表3 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染的單因素分析

表4 腦卒中吞咽困難患者合并肺部感染相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

腦卒中吞咽困難患者的肺部感染發(fā)生率較高，導(dǎo)致感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，這與國內(nèi)的研究[9,10]結(jié)果基本一致。近年來的調(diào)查結(jié)果[11,12]顯示，大腸埃希菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌是醫(yī)院中最常見多重耐藥菌，而腦卒中患者多重耐藥菌肺部感染的病原菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌等革蘭陰性菌為主，其感染風(fēng)險(xiǎn)與年齡、糖尿病史、前期應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物、吞咽障礙、鼻飼、轉(zhuǎn)院、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣、GCS評(píng)分等因素均有相關(guān)性。產(chǎn)ESBLs腸桿菌和MRSA是兩類常見且重要的耐藥菌，多數(shù)菌株具有多重耐藥特性，本研究提示了腦卒中吞咽困難患者肺部感染的主要病原菌對(duì)于常見抗菌藥物具有較高的耐藥率，特別是產(chǎn)ESBLs腸桿菌和MRSA的檢出率均較高，易產(chǎn)生多重耐藥問題。 根據(jù)相關(guān)藥敏監(jiān)測研究[13]結(jié)果，此兩類病原菌的檢出率仍有上升的趨勢(shì)，一般表現(xiàn)為多重耐藥，特別是對(duì)于氨芐西林及頭孢吡肟、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶等頭孢菌素類藥物的耐藥率呈上升趨勢(shì)。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的檢出率和危害性均較高，其導(dǎo)致的肺部感染的死亡率可超過30%[14]，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌的增多與不恰當(dāng)?shù)亟?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用阿米卡星等抗菌藥物密切相關(guān)[15]；MRSA是醫(yī)院感染的重要病原菌，特別是重癥監(jiān)護(hù)室感染中具有較高的檢出率[16]，在臨床治療時(shí)，可選擇的抗菌藥物較少，往往要依靠萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀等進(jìn)行抗感染治療[17,18]。因此，在腦卒中吞咽困難合并肺部感染患者的治療中，要針對(duì)患者的臨床癥狀、感染程度、免疫功能等進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)，盡量依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感性抗菌藥物，如不能及時(shí)獲得病原學(xué)診斷結(jié)果，應(yīng)根據(jù)輔助診斷指標(biāo)選擇用藥，避免不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性用藥。

本研究結(jié)果顯示，腦卒中吞咽困難合并肺部感染風(fēng)險(xiǎn)與患者的年齡、合并癥狀況、吞咽障礙程度、意識(shí)狀態(tài)等有關(guān)，這與近年的相關(guān)研究[19,20]結(jié)果基本一致，但這些研究也報(bào)道了吸煙史、NIHSS評(píng)分、低蛋白血癥、侵入性操作、合并慢性阻塞性肺疾病等因素也可影響其感染風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生這一差異的原因可能與其選取的研究對(duì)象并未限定合并吞咽困難患者且樣本異質(zhì)性較高有關(guān)。根據(jù)一項(xiàng)基于8篇文獻(xiàn)、606例感染患者、3014例對(duì)照患者的Meta分析研究[21]結(jié)果，高齡、糖尿病、吸煙、吞咽困難、意識(shí)障礙是腦卒中患者發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。就腦卒中吞咽困難患者而言，除了控制血糖水平外，積極采取有效措施促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)是預(yù)防其肺部感染的核心手段。近年來，學(xué)者已通過干預(yù)研究[22]證實(shí)了針對(duì)腦卒中吞咽困難患者采用早期康復(fù)訓(xùn)練、針刺等能夠降低其肺部感染的發(fā)生率，可見，康復(fù)治療在預(yù)防和控制腦卒中并發(fā)癥、改善患者預(yù)后方面發(fā)揮著重要的作用。此外，還要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的無菌操作意識(shí)和手衛(wèi)生意識(shí)，對(duì)于接受機(jī)械通氣治療的患者，要加強(qiáng)對(duì)通氣設(shè)備的消毒和對(duì)患者的口腔護(hù)理[23]，從而減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。

綜上所述，腦卒中吞咽困難患者的肺部感染發(fā)生率較高，年齡、合并癥狀況、吞咽障礙程度、意識(shí)狀態(tài)等因素均可對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響，在導(dǎo)致感染的病原菌中，革蘭陰性菌的比例較高，病原菌的耐藥性較強(qiáng)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)、積極采取預(yù)防措施、選用敏感性抗菌藥物開展治療。