血清中性粒細(xì)胞載脂蛋白在兒童感染性腹瀉中的鑒別診斷價(jià)值

李 丹,汪劍暉,艾紅紅,陳 梅,胡森安

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528500

急性腹瀉是幼兒死亡的主要原因，全球每年死于急性腹瀉的5歲以下兒童人數(shù)超過180萬[1]。在發(fā)達(dá)國(guó)家，幼兒急性腹瀉的發(fā)病率和病死率均急劇下降，而在發(fā)展中國(guó)家，幼兒腹瀉發(fā)病率仍居高不下[2]。在中國(guó)，5歲以下兒童腹瀉平均每年每個(gè)兒童年發(fā)病3.5次，年發(fā)病率約為201%，病死率為0.51%[3]。正確判斷腹瀉的類型是治療腹瀉的基礎(chǔ)，由于幼兒年齡小，表現(xiàn)不典型，病原體檢測(cè)費(fèi)時(shí)且滯后，容易被臨床誤診而延誤治療。細(xì)菌感染標(biāo)志物包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和C反應(yīng)蛋白(CRP)等，一個(gè)時(shí)期以來，聯(lián)合檢測(cè)WBC和CRP應(yīng)用于兒童感染性疾病的診斷，已被臨床普遍接受[4]，是臨床常用的指標(biāo)，但CRP缺乏特異性，診斷效能不高[4-5]。因此，尋找可靠的能鑒別診斷兒童細(xì)菌性感染還是病毒性感染腹瀉的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)于兒童感染性腹瀉的早期診斷與及時(shí)有效的治療至關(guān)重要，同時(shí)可減少不必要的抗菌藥物應(yīng)用，避免耐藥菌株產(chǎn)生。本研究擬定量檢測(cè)細(xì)菌感染和病毒感染性腹瀉患兒血清中性粒細(xì)胞載脂蛋白(HNL)水平，并與降鈣素原(PCT)、CRP進(jìn)行比較，同時(shí)以對(duì)照組作為參照，探討血清HNL對(duì)兒童急性感染性腹瀉的早期診斷和鑒別診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-6月來本院兒科門診就診的急性腹瀉患兒150例，以經(jīng)糞便培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染性腹瀉患兒95例作為細(xì)菌組，經(jīng)腹瀉相關(guān)病毒特異性抗體檢測(cè)陽性的病毒感染性腹瀉患兒55例作為病毒組，另選取同期在本院兒童保健科體檢的健康兒童95例作為對(duì)照組。3組研究對(duì)象監(jiān)護(hù)人均知曉本研究的目的，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)15 d內(nèi)，每天有2次稀便；(2)糞便細(xì)菌培養(yǎng)陽性，而病毒檢測(cè)陰性者納入細(xì)菌組，納入病毒組經(jīng)輪狀病毒或腺病毒抗原檢測(cè)陽性者；(3)發(fā)病后到本院就診，未接受院外治療。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不同意參加本課題的患者；(2)細(xì)菌或病毒的其他類型感染；(3)智力障礙或有精神病史的患兒；(4)細(xì)菌和病毒雙重感染者。

1.3檢測(cè)方法及觀察指標(biāo)

1.3.1樣本采集 在研究對(duì)象接受抗菌藥物治療前采集靜脈血進(jìn)行HNL、CRP及PCT檢測(cè)，其中HNL檢測(cè)的血液標(biāo)本在室溫下靜置2 h后，于3 000 r/min離心10 min后，取血清置-20 ℃冰箱保存待檢。

1.3.2檢測(cè)方法 PCT采用羅氏Cobas E602全自動(dòng)免疫分析儀及配套試劑進(jìn)行定量測(cè)定；CRP采用SIEMENS BNⅡ全自動(dòng)蛋白分析儀及配套試劑進(jìn)行定量測(cè)定；HNL采用HNL定量檢測(cè)試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。所有檢測(cè)過程采用高、低水平質(zhì)控品進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行全程質(zhì)量跟蹤管理。

1.4療效評(píng)定 參照文獻(xiàn)[6-7],以HNL>56 ng/mL,CRP>10 mg/L,PCT>0.5 ng/mL為陽性。

2 結(jié) 果

2.13組研究對(duì)象HNL、PCT、CRP水平比較 見表1。細(xì)菌組患兒HNL、PCT、CRP水平均明顯高于對(duì)照組和病毒組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；病毒組患兒CRP水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HNL與PCT水平與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.23組研究對(duì)象HNL、PCT、CRP陽性率比較 見表2。細(xì)菌組患兒HNL、PCT、CRP陽性率均明顯高于病毒組和對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);病毒組患兒CRP陽性率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),HNL和PCT陽性率與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組研究對(duì)象HNL、PCT、CRP水平比較

注:與細(xì)菌組比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2 3組研究對(duì)象HNL、PCT、CRP陽性率比較[n(%)]

注:與細(xì)菌組比較，*P<0.05;與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3HNL、PCT和CRP診斷兒童細(xì)菌感染性腹瀉的ROC曲線分析 見圖1。血清HNL診斷兒童細(xì)菌感染性腹瀉的AUC(0.971)與PCT(0.958)、三者聯(lián)合(0.995)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與CRP(0.824)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ROC曲線分析顯示，當(dāng)血清HNL的cut off值為142.39 ng/mL時(shí)，靈敏度(94.49%)和特異度(97.42%)最高。

圖1 HNL、PCT、CRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷兒童細(xì)菌感染性腹瀉的ROC曲線

3 討 論

在兒童急性腹瀉的診療過程中，準(zhǔn)確判斷是細(xì)菌感染還是病毒感染是較為常見且較難鑒別的問題。盡管糞便細(xì)菌培養(yǎng)的方法對(duì)細(xì)菌感染性腹瀉特異度較高，但操作十分繁瑣、用時(shí)較長(zhǎng)，容易錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，延誤病情；病毒抗原檢測(cè)雖然特異度也很高，但僅能針對(duì)輪狀病毒和腺病毒等已知的幾種病毒，大部分病毒仍未被發(fā)現(xiàn)其相應(yīng)、可用于臨床檢測(cè)的特異性抗原或抗體[8-10]。故臨床上針對(duì)兒童急性腹瀉多聯(lián)合采用多種廣譜抗菌藥物治療，從表觀上看，確實(shí)達(dá)到了控制病情，利于患兒康復(fù)的目的，但從長(zhǎng)期來看，容易產(chǎn)生大量耐藥菌株，使患兒以后患病用藥的效果大大降低。因此，經(jīng)廣大醫(yī)學(xué)研究人員不斷探索，能夠初步了解病原體類型的PCT及CRP被廣泛應(yīng)用于急性感染性腹瀉的鑒別診斷中，但其自身靈敏度不高，效果不佳，故尋找對(duì)兒童細(xì)菌感染性腹瀉診斷特異性強(qiáng)、時(shí)效性高的指標(biāo)，具有非常重要的臨床意義。

CRP 是肝臟受刺激后釋放的產(chǎn)物，峰值出現(xiàn)常常延遲，且作為機(jī)體的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，常常在腫瘤、冠心病等患者中也會(huì)異常增高，因此CRP雖然能提高細(xì)菌感染的診斷率，但特異度不高。本研究發(fā)現(xiàn)，CRP在細(xì)菌組中的陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于HNL和PCT，其對(duì)細(xì)菌感染性腹瀉的診斷效能也低于HNL和PCT。

PCT于1992年被發(fā)現(xiàn)，是降鈣素的前肽物質(zhì)，含有116個(gè)氨基酸分子，相對(duì)分子質(zhì)量約為13×103。正常情況下，降鈣素由甲狀腺分泌產(chǎn)生且具有激素活性。健康人血清中PCT幾乎全部裂解為降鈣素，PCT水平極微(<0.1 ng/mL)。當(dāng)全身發(fā)生細(xì)菌感染時(shí)，在細(xì)胞因子或內(nèi)毒素作用下，PCT難以降解為降鈣素，引起血清中PCT水平升高。但PCT 也受病原體種類、感染嚴(yán)重程度、免疫反應(yīng)等的影響，其水平會(huì)有不同程度的變化，有時(shí)升高不明顯，會(huì)掩蓋病情。

HNL是中性粒細(xì)胞正常脫離的產(chǎn)物，屬于載脂蛋白超家族成員，含180個(gè)氨基酸殘基，在健康人群正常生理狀態(tài)下，腎臟、結(jié)腸、肺、胃及前列腺等組織可呈低度表達(dá)，且表達(dá)水平相對(duì)穩(wěn)定，不易波動(dòng)。當(dāng)炎癥刺激中性粒細(xì)胞活化，包裹吞噬病原體便會(huì)脫落HNL 。在感染早期階段，HNL在血清中的水平會(huì)驟然升高，峰值出現(xiàn)快。VENGE等[11]發(fā)現(xiàn)，血HNL水平在感染6～8 h 即可升高，出現(xiàn)峰值較CRP 及PCT早18 h，可應(yīng)用于早期細(xì)菌感染，而且在應(yīng)用抗菌藥物控制感染48 h后，HNL 水平也會(huì)隨之降低，因此也可用來指導(dǎo)治療效果的監(jiān)測(cè)。本研究分別對(duì)細(xì)菌組、病毒組及對(duì)照組血清HNL水平進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)兒童患急性細(xì)菌感染性腹瀉時(shí)，血清HNL水平升高最為明顯，靈敏度最高，均明顯高于病毒組和對(duì)照組。將所有研究對(duì)象的3項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)值與陽性指標(biāo)一一比較發(fā)現(xiàn)，HNL在細(xì)菌感染性腹瀉中的陽性率最高、特異性較強(qiáng)。HNL在鑒別診斷兒童急性細(xì)菌感染性腹瀉中的優(yōu)勢(shì)與國(guó)內(nèi)研究一致[6,12]。HNL采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)后，明顯提高了檢測(cè)速率，成本低于PCT，操作簡(jiǎn)單，有利于醫(yī)院開展，使HNL 的廣泛使用成為可能。

綜上所述，HNL 、PCT 及CRP 對(duì)兒童細(xì)菌感染性腹瀉的診斷較為敏感，鑒別診斷能力較強(qiáng)，其中以HNL水平升高最為明顯，靈敏度高、準(zhǔn)確率高，明顯縮短了兒科醫(yī)生鑒別診斷細(xì)菌感染性腹瀉的時(shí)間，能合理指導(dǎo)臨床抗菌藥物的使用，降低疾病帶給患兒的痛苦，減少住院治療費(fèi)用，為解決社會(huì)醫(yī)療難題做出了重要貢獻(xiàn)。