集束化并高容量血液濾過治療感染性休克的效果

陳世華 馬金龍

（湖北省荊州市公安縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 荊州 434300）

感染性休克是一種致死率較高的臨床常見急癥，以往臨床對(duì)感染性休克的治療是先將原發(fā)病灶進(jìn)行處理，后將感染灶進(jìn)行引流并繼續(xù)抗感染治療，將患者的病情穩(wěn)定改善，但在治療的同時(shí)，患者的器官功能被炎性細(xì)胞損傷，使致死率依舊居高不下[1-3]。集束化治療是遵循醫(yī)學(xué)知識(shí)中的理論，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，與感染休克患者進(jìn)行相關(guān)治療，效果較好，可有效降低患者的病死率。尤其是通過這種方式，能夠通過集束目標(biāo)處理的方式，明顯改善患者病死率，并且可減輕感染情況，這對(duì)于患者而言有著尤為重要的意義。尤其是在近年來，感染性休克的臨床治療中，集束化并高容量血液濾過的方法也開始得到了越來越多的關(guān)注，并且也能夠取得越來越好的效果。本研究以我院2017年2月至2019年2月我院收治的感染性休克患者為本次研究對(duì)象，對(duì)集束化并高容量血液濾過治療感染性休克患者的效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2017年2月至2019年2月收治的感染性休克患者60例，根據(jù)收治時(shí)間分為對(duì)照組30例，采用集束化治療，觀察組30例，在集束化治療的基礎(chǔ)上加用高容量血液濾過治療。對(duì)照組患者男18例，女12例，年齡分布29～62歲，平均年齡（45.51±16.57）歲，觀察組患者男21例，女9例，年齡分布31～59歲，平均年齡（45.16±14.55）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合臨床感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)年齡必須≥18歲，患者家屬同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲、在妊娠期、家屬放棄治療、處于臨終狀態(tài)的患者。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，兩組患者性別、年齡等一般資料無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.1.1 納入資料：①所有患者均為成年并確診為感染性休克。②所有患者均已使用2006年版的成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南進(jìn)行診斷，并且符合其中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。③患者本人及其家屬對(duì)本研究完全知情同意，并且自愿參與本研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除對(duì)本研究有抵觸情緒，不愿意參與本研究者。②排除未成年患者、年齡高于80歲的高齡者和孕產(chǎn)婦等。③排除近期使用免疫抑制治療者。④患者本人或家屬不愿意使用CRRT療法治療者，或單次治療時(shí)間低于3 d者。

1.2 方法：對(duì)照組患者僅采用集束化治療，給予患者血管活性藥物及抗菌藥物，給予患者氧療服務(wù)，氧療主要包括給予患者吸氧，根據(jù)患者實(shí)際情況采用有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機(jī)為患者進(jìn)行治療，在患者進(jìn)行治療6 h后達(dá)到集束化的治療目標(biāo)后，可斟酌患者的中心靜脈壓進(jìn)行調(diào)控。將患者的中心靜脈壓維持在8～12 cm H2O，動(dòng)脈壓＞65 mm Hg，尿量＞0.5 mL/（kg?h），靜脈飽和度或靜脈血氧飽和度＞70%，如患者液體復(fù)蘇后，中心靜脈壓維持在8～12 cm H2O，但靜脈飽和度或者靜脈血氧飽和度未達(dá)到70%，應(yīng)立刻對(duì)患者注射濃縮紅細(xì)胞，保證血細(xì)胞的比容達(dá)到＞30%。觀察組患者在此基礎(chǔ)上并用高容量血液濾過治療，在進(jìn)行集束化治療的同時(shí)，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)過患者的股、頸、或經(jīng)鎖骨下靜脈為患者建立血管通路，采用靜脈血液濾過治療，連續(xù)治療24 h。采用Prisma機(jī)器濾柱，每隔24 h更換1次濾柱，采用連續(xù)性靜脈血液濾過40 mL/（kg?h），同時(shí)采用肝素，起到抗凝的效果，使部分凝血活酶時(shí)間活化。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比兩組患者在治療過程中的病死率（死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%），與住院天數(shù)（d），同時(shí)對(duì)兩組患者在治療前后的序貫性器官衰竭（SOFA）評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件中分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（±s）表示，率計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以率（%）表示，（P＜0.05）為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組的病死率對(duì)比：觀察組患者死亡3例，病死率為10%，對(duì)照組患者死亡8例，病死率為27%，觀察組患者的病死率明顯低于對(duì)照組患者，（χ2=9.584，P=0.002）,差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組的病死率對(duì)比

2.2 觀察組和對(duì)照組的住院天數(shù)對(duì)比：住院天數(shù)（d）：觀察組患者的住院天數(shù)為（7.92±2.26）d，對(duì)照組患者的住院天數(shù)為（11.45±3.12）d，觀察組患者的住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組患者，（t=5.019，P=0.001），差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組的住院天數(shù)對(duì)比（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組的住院天數(shù)對(duì)比（±s）

2.3 觀察組和對(duì)照組的序貫性器官衰竭評(píng)分對(duì)比：序貫性器官衰竭（SOFA）評(píng)分：兩組患者在治療前SOFA評(píng)分無明顯差異，經(jīng)過治療后，兩組患者的SOFA評(píng)分均有所下降，但觀察組患者的改善情況更佳，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的SOFA評(píng)分（±s）

表3 兩組患者治療前后的SOFA評(píng)分（±s）

3 討論

由于諸多因素的影響，目前我國感染性休克患者的數(shù)量呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢(shì)。從概念上來講，感染性休克主要是因?yàn)楦锾m陰性菌感染造成的。感染性休克又被稱為膿毒性休克，其概念指的是微生物或是微生物相關(guān)毒素等物質(zhì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)的一種膿毒性綜合征導(dǎo)致的休克類疾病。在實(shí)際的發(fā)病過程中，感染性休克患者可能會(huì)出現(xiàn)感染灶中各類微生物等進(jìn)入到血液循環(huán)中的情況。而在此期間，微生物毒素等物質(zhì)，更是會(huì)對(duì)患者體液系統(tǒng)和宿主細(xì)胞等進(jìn)行激活，并對(duì)正常臟器造成危害，從而導(dǎo)致各類臟器功能障礙等情況，甚至可能會(huì)導(dǎo)致器官發(fā)生代寫紊亂和器官衰竭，會(huì)對(duì)患者造成尤為嚴(yán)重的威脅。由此可見，感染性休克是以患者全身感染從而導(dǎo)致器官功能造成損害為主要特征的臨床綜合征，是造成危重患者死亡的主要原因之一。近幾年來，在對(duì)感染性休克患者進(jìn)行治療中，主要以控制患者的飲食、引導(dǎo)患者液體復(fù)蘇、補(bǔ)充血容量、胃腸減壓等方式對(duì)患者進(jìn)行治療，雖說也有一定的臨床療效，但患者病死率依舊較高，造成感染性休克患者死亡的主要原因包括急性腎損傷、機(jī)體其他器官功能綜合征等因素，這對(duì)患者的生命健康及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重威脅，而對(duì)于感染性休克患者來說，定制科學(xué)有效的臨床對(duì)策是必然的。

當(dāng)前在對(duì)感染性休克患者治療時(shí)，集束化治療是最為常見的方法。從概念上講，集束化治療指的是按照循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)指南以及依據(jù)，將各種針對(duì)感染性休克的治療方法進(jìn)行集合的一種治療手段。在實(shí)際的操作中，集束化治療主要是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)中的理論與證據(jù)，并結(jié)合自身醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)感染休克患者進(jìn)行治療，這種治療方式在臨床上取得了較好的效果，可有效使患者快速達(dá)到集束目標(biāo)，以將感染程度降低，同時(shí)減少患者的病死率，但對(duì)于感染性休克病情較嚴(yán)重的患者來說，僅采用集束化治療，往往有些力不從心，所以務(wù)必在集束化治療的基礎(chǔ)上，加用安全有效的治療手段，來保障患者的生命安全，減少病死率。集束化治療在感染性休克患者的臨床治療中，有著非常重要的意義。通過分析可以顯示，當(dāng)前感染性休克患者的治療過程中起主要問題為各類患者實(shí)際情況不同，無法針對(duì)其病情采取針對(duì)性處理。尤其是在高容量血液濾過治療期間，若按照一種標(biāo)準(zhǔn)或方式治療，其效果和安全性也較低，無法取得針對(duì)性治療效果。甚至部分患者若發(fā)生較急癥狀，甚至無法對(duì)其實(shí)施針對(duì)性處理。而集束化治療能夠較好的改善這一情況。由于集束化治療已經(jīng)按照循證醫(yī)學(xué)指南將各種治療方法進(jìn)行集合，因此其療效較好。

但仍需注意的是，在感染性休克患者實(shí)際的治療中，若單一使用集束化治療方法治療，往往也無法較好改善患者病情和臨床癥狀。尤其需要注意的是，單一使用集束化治療雖然能夠在一定程度上改善病情，但無法取得更加有針對(duì)性的療法。在這樣的前提下，更加優(yōu)秀的治療方法開始得到了諸多關(guān)注。

而高容量血液濾過則開始的道理較多關(guān)注。當(dāng)前在對(duì)感染性休克患者實(shí)施臨床治療時(shí)，高容量血液濾過是一種全新的治療方法。同時(shí)這種治療方法的操作較為簡(jiǎn)單，也能夠取得較好治療效果。高容量血液濾過從原理上來講，通過使用高容量血液濾過的方式，能夠顯著改善感染性休克患者體內(nèi)存在的微生物毒素等物質(zhì)。尤其是可以將患者的血液在體外進(jìn)行清潔，從而較好的改善其臨床病情。在當(dāng)前的一些研究中顯示，高容量血液濾過技術(shù)對(duì)于炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子以及化學(xué)毒素等，能夠起到較好的清楚效果。尤其是高容量血液濾過技術(shù)的使用時(shí)間較長，其技術(shù)也非常成熟，在目前的臨床治療中能夠取得較好效果。同時(shí)高容量血液濾過不僅可以將血液中的微生物毒素等進(jìn)行清除，也能夠及時(shí)有效的改善感染癥狀和病情。

在本次研究中，對(duì)照組患者僅采用集束化治療，觀察組患者在集束化治療的基礎(chǔ)上采用了高容量血液濾過治療，研究結(jié)果表明，觀察組患者的病死率明顯低于對(duì)照組患者，住院天數(shù)明顯短于對(duì)照組患者，兩組患者在治療前SOFA評(píng)分無明顯差異，在進(jìn)行治療后，兩組患者的SOFA評(píng)分均得到改善，但觀察組患者改善更為明顯，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CVVH是高容量血液濾過發(fā)展的基礎(chǔ)，主要是通過添加置換液的輸入量從而加強(qiáng)對(duì)炎性介質(zhì)的清除效率，可將感染性休克患者的病死率進(jìn)行有效降低。由此可見，集束化聯(lián)合高容量血液濾過治療，效果更佳，可將患者的病死率有效降低，同時(shí)也可縮短患者的住院天數(shù)，最大程度將患者的痛苦減輕，保障了患者的生命安全，也提高了患者的日常生活質(zhì)量。

在以往研究中也對(duì)其進(jìn)行了分析。在朱倫剛等研究中，即分析了高容量血液濾過在重癥感染性休克治療中的應(yīng)用效果。通過其研究也能夠顯示，使用高容量血液濾過能夠較好的改善感染性休克患者病情，其結(jié)果和本研究類似。由此可見，高容量血液濾過能夠?qū)Ω腥拘孕菘嘶颊呷〉幂^好療效。綜上所述，集束化治療聯(lián)合高容量血液濾過治療感染性休克，安全有效，臨床價(jià)值較高，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。