12例重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒感染霉菌的臨床分析

張莉 鎮(zhèn)祥繁 李丹 粟顯文 裴成

【摘要】 目的：探究重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒霉菌感染危險(xiǎn)因素及感染霉菌的菌類型。方法：以2016年12月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）進(jìn)行治療的患兒98例作為研究對(duì)象，采用病例回顧性研究將感染霉菌的患兒（12例）作為觀察組，同期該病房未感染霉菌的患兒（86例）作為對(duì)照組;觀察兩組患兒體重分層情況，對(duì)兩組患兒機(jī)械通氣情況、機(jī)械通氣時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及營(yíng)養(yǎng)方式和時(shí)間進(jìn)行比較，并且對(duì)患兒進(jìn)行體液病原學(xué)檢查，分析新生兒感染霉菌的危險(xiǎn)因素和霉菌類型的分布進(jìn)行判斷。結(jié)果：觀察組極低體重患兒占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組中心靜脈及其他部位置管率、腸外營(yíng)養(yǎng)供給率均高于對(duì)照組，氣管插管通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用時(shí)間、腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;霉菌感染菌株中白色念球菌感染率最高。結(jié)論：霉菌感染可能與患兒體重及治療過(guò)程中的中心靜脈及其他部位置管情況、氣管插管通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)供給情況、腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和平均住院時(shí)間有關(guān)，臨床醫(yī)生在重癥患兒住院期間對(duì)于抗生素的選擇和用藥時(shí)間應(yīng)該引起關(guān)注。

【關(guān)鍵詞】 霉菌感染 危險(xiǎn)因素 重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒

[Abstract] Objective： To investigate the risk factors of fungal infection in neonatal intensive care unit and the bacterial type of infected fungi. Method： A total of 98 children treated in the neonatal intensive care unit （NICU） of our hospital from December 2016 to December 2018 were selected as the research object. A retrospective case study was conducted in which children infected with mold （12 cases） were taken as the observation group and those who did not （86 cases） were taken as the control group in the same period. The weight stratification in two groups of children was observed， the conditions of mechanical ventilation， time of mechanical ventilation， time of antibiotic use， nutrition and time were compared between the two groups. In addition， the body fluid etiology examination was performed to analyze the risk factors and the distribution of mold type in neonates. Result： The proportion of children with very low body weight in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The rates of catheterization and parenteral nutrition in the observation group were higher than those in the control group， the ventilation time of tracheal intubation， the time of broad-spectrum antibiotic use， the time of extraintestinal nutrition and the average hospitalization time in the observation group were all longer than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The infection rate of Candida albicans was the highest among fungus-infected strains. Conclusion： Fungal infection may be related to the weight of the child and the central venous and other site placement during treatment， tracheal intubation ventilation time， broad-spectrum antibiotic use time， parenteral nutrition supply， extraintestinal nutrition time and average hospitalization time. clinicians should be concerned about the choice of antibiotics and medication time during hospitalization in severe children.

隨著兒科重癥患兒的增加，近年來(lái)多所醫(yī)院成立了新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）病房，新生兒因病情重且復(fù)雜，治療過(guò)程中常選擇廣譜抗生素對(duì)感染進(jìn)行控制，部分患兒在病情危重情況下還需要留置中心靜脈導(dǎo)管，進(jìn)行氣管插管，某些新生兒因病情無(wú)法適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被迫選擇腸外營(yíng)養(yǎng)[1-2]。新生兒的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，加之收入重癥監(jiān)護(hù)病房的新生兒往往是早產(chǎn)兒或低體重兒，造成近年來(lái)新生兒感染霉菌的發(fā)病率逐年增加引起的國(guó)內(nèi)外臨床學(xué)者的廣泛關(guān)注[3]。據(jù)報(bào)道，霉菌感染已成為引起極低體重兒死亡的主要病因，是NICU院內(nèi)感染的第三種常見(jiàn)病菌，不完全統(tǒng)計(jì)霉菌感染病死率為25%～35%[4]。本文對(duì)12例NICU感染霉菌的新生兒進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)將探究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年12月-2018年12月筆者所在醫(yī)院NICU收治的98例新生兒作為研究對(duì)象，感染霉菌12例患兒作為觀察組，原發(fā)病為吸入性肺炎3例，缺血缺氧性腦病3例，圍生期窒息2例，先天畸形1例，新生兒肺炎1例，胎糞吸入綜合征1例，早產(chǎn)兒生活能力低下1例;未感染霉菌86例患兒作為對(duì)照組，原發(fā)病為吸入性肺炎33例，新生兒窒息11例，缺血缺氧性腦病10例，胎糞吸入綜合征9例，顱內(nèi)出血8例，多臟器損傷6例，新生兒溶血癥5例，遺傳代謝病2例，先天畸形2例。新生兒霉菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)原有臨床表現(xiàn)加重或出現(xiàn)新的臨床癥狀及體征，真菌涂片顯微鏡初檢及真菌培養(yǎng)陽(yáng)性可確診（真菌性敗血癥臨床表現(xiàn)及血培養(yǎng)陽(yáng)性，真菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)及腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性，霉菌性肺炎，原有肺炎癥狀加重，胸部X線改變及深部痰培養(yǎng)陽(yáng)性）。本次研究通過(guò)醫(yī)院倫理協(xié)會(huì)討論通過(guò)。

1.2 方法

本次研究采用病例對(duì)照回顧的方法對(duì)觀察組和對(duì)照組患兒不同體重分層情況、機(jī)械通氣情況、機(jī)械通氣時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)方式、廣譜抗菌藥使用情況及所有患兒的體液霉菌種類培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒體重分層情況比較

觀察組極低體重患兒占比高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組感染霉菌危險(xiǎn)因素情況比較

觀察組中心靜脈及其他部位置管率、腸外營(yíng)養(yǎng)供給率均高于對(duì)照組，氣管插管通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用時(shí)間、腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 血液霉菌培養(yǎng)情況

在霉菌感染類型中，白色念球菌感染率最高，為83.3%（10/12），排在第二、三位分別為星型念球菌50.0%（6/12）和光滑念球菌25.0%（3/12），其他菌種占16.7%（2/12）。其中，單純白色念球菌感染2例，白色念球菌+星型念球菌混合感染5例，白色念球菌+光滑念球菌混合感染3例，星型念球菌+其他菌種混合感染1例，單純其他菌種感染1例。

3 討論

ICU病房的霉菌感染一直是國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生在對(duì)患者治療過(guò)程中比較關(guān)注的感染重點(diǎn)[1]，近年來(lái)筆者所在醫(yī)院對(duì)ICU患者真菌培養(yǎng)的菌株種類主要包括：白色念球菌、光滑念球菌、葡萄芽假絲酵母菌等，與國(guó)內(nèi)外ICU病例報(bào)道的真菌類型相似[5-6]。主要的培養(yǎng)樣本為來(lái)自感染患者本身的痰液、尿液、腦脊液肛門排泄物等。小兒ICU（NICU）的成立，主要是針對(duì)病情嚴(yán)重小兒的治療科室，新生兒由于免疫系統(tǒng)沒(méi)有發(fā)育完善，對(duì)于外界感染因素的抵抗力較差，近年來(lái)NICU治療新生兒疾病過(guò)程中，真菌感染率逐年增加。文獻(xiàn)[7-8]報(bào)道，霉菌已經(jīng)成為NICU院內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)菌種。霉菌是形成分枝菌絲的真菌的統(tǒng)稱，霉菌有著極強(qiáng)的繁殖能力，而且繁殖方式也是多種多樣的。此外霉菌分泌的毒素對(duì)人毒性表現(xiàn)在神經(jīng)和內(nèi)分泌紊亂、免疫抑制、致癌致畸、肝腎損傷、繁殖障礙等[9-10]，新生兒作為人類醫(yī)生發(fā)育最重要的階段，任何一個(gè)系統(tǒng)的損害對(duì)人體都是終身傷害。由于在NICU的患兒病情較重，體內(nèi)介入置管和輔助呼吸器械的使用是常見(jiàn)的治療手段，相應(yīng)的介入性的霉菌帶入風(fēng)險(xiǎn)增減，同時(shí)近年來(lái)臨床大量激素和廣譜抗生素類藥物的使用也在某種程度造成了霉菌變異和耐藥性的增加[11]。

本次研究通過(guò)對(duì)12例NICU重癥監(jiān)護(hù)室感染霉菌的新生兒的進(jìn)行病例資料參閱與未感染新生兒進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，觀察組極低體重患兒占比高于對(duì)照組，說(shuō)明患兒的體重可能是發(fā)生霉菌感染的重要原因[12]，此外觀察組中心靜脈及其他部位置管率、腸外營(yíng)養(yǎng)供給率均高于對(duì)照組，氣管插管通氣時(shí)間、腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、平均住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），器械表面的溫濕度能夠?yàn)槊咕L(zhǎng)提供良好的環(huán)境，體外的器械介入的攜帶可能是新生兒感染霉菌的重要危險(xiǎn)因素[13-14]。兩組廣譜抗生素使用時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），廣譜抗生素的使用，帶來(lái)的真菌耐藥性增加現(xiàn)象，一直被醫(yī)學(xué)界所詬病[15]。在對(duì)患者進(jìn)行體液不同霉菌菌株培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，筆者所在醫(yī)院NICU患兒感染的霉菌主要為白色念球菌、星型念球菌和光滑念球菌等，其中以白色念球菌感染患兒居多，均有霉菌不同程度的交叉感染情況。廣譜抗生素藥物的使用主要是考慮到了多種霉菌的交叉感染，但是對(duì)于主要感染霉菌菌株類型缺乏特異性，所以療效不佳。所以在治療霉菌感染患兒的過(guò)程中抗生素的選擇顯得極為重要，同時(shí)在治療過(guò)程中也應(yīng)該注意對(duì)于霉菌毒素帶來(lái)的毒性作用的治療。

綜上所述，NICU新生兒的霉菌感染可能與患兒體重及治療過(guò)程中的中心靜脈及其他部位置管情況、氣管插管通氣時(shí)間、廣譜抗生素使用時(shí)間、腸外營(yíng)養(yǎng)供給情況、腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和平均住院時(shí)間有關(guān)，臨床醫(yī)生在重癥患兒住院期間對(duì)于抗生素的特異性選擇和用藥時(shí)間應(yīng)該引起關(guān)注。

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（收稿日期：2019-09-24） （本文編輯：馬竹君）