大面積腦梗死后神經(jīng)源性異位骨化1例報(bào)告

張弛 畢霞 邵靜雯 瞿少伊 王靜 李丹丹

摘 要 神經(jīng)源性異位骨化是一種繼發(fā)于嚴(yán)重中樞性神經(jīng)病變后、在骨骼外軟組織中逐漸形成成熟有髓骨的病理學(xué)過(guò)程，其早期較難診斷，且易導(dǎo)致患者發(fā)生運(yùn)動(dòng)功能障礙和諸多并發(fā)癥，是神經(jīng)康復(fù)治療過(guò)程中必須高度重視的一種疾病。本文報(bào)告1例大面積腦梗死后神經(jīng)源性異位骨化患者的臨床表現(xiàn)及診斷過(guò)程。

關(guān)鍵詞 神經(jīng)源性異位骨化 腦梗死 康復(fù)治療

中圖分類號(hào)：R684； R743.33 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2020）07-0043-03

A case of neurogenic heterotopic ossification after massive cerebral infarction*

ZHANG Chi**， BI Xia， SHAO Jingwen， QU Shaoyi， WANG Jing， LI Dandan***

（Department of Rehabilitation， Gongli Hospital of Pudong New Area， Shanghai 200135， China）

ABSTRACT Neurogenic heterotopic ossification （NHO） is a pathological process that mature medullated bone is gradually formed in the extraskeletal soft tissue after secondary to severe central neuropathy. It is difficult to diagnose in the early stage of NHO， and easy to lead to motor dysfunction and many complications. It is a disease that must be attach great importance to in the process of neurorehabilitation. This paper reports the clinical manifestations and diagnosis process of a patient with NHO after massive cerebral infarction.

KEy WORDS neurogenic heterotopic ossification； cerebral infarction； rehabilitation

神經(jīng)源性異位骨化（neurogenic heterotopic ossification， NHO）是指在中樞神經(jīng)損傷患者的關(guān)節(jié)周圍原不存在骨的部位有新生的有髓骨形成。NHO多發(fā)生于顱腦損傷或脊髓損傷患者，部位多局限于滑膜關(guān)節(jié)臨近的軟組織，其發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜[1-5]，迄今尚未完全闡明。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷所致NHO以髖關(guān)節(jié)周圍組織為主要發(fā)生部位，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，使之長(zhǎng)期臥床，由此增加褥瘡和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是阻礙顱腦損傷患者成功康復(fù)的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素[6-7]。對(duì)NHO，早期診斷十分重要，但早期易誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎等骨科炎性疾病，從而延誤病情。本文報(bào)告1例大面積腦梗死后NHO患者的發(fā)病過(guò)程、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，為今后類似NHO的臨床診斷和治療方案制定提供參考。

1 病例介紹

患者，黃某某，男，75歲，2019年2月8日因右側(cè)肢體乏力伴口齒含糊4.5 h入住上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。急行頭顱CT檢查示，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及放射冠腔隙性梗塞灶、老年性腦改變，排除腦出血，診斷為腦梗死。無(wú)禁忌證，給予經(jīng)靜脈溶栓治療（注射用阿替普酶58.50 mg，其中5.85 mg經(jīng)靜脈推注，余量1 h內(nèi)以微泵泵入），同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)以及抗血小板聚集、調(diào)脂、吸氧等對(duì)癥支持治療。2019年2月12日行頭顱MRI檢查示，左側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死，右側(cè)額顳頂葉和左側(cè)額頂枕葉皮層下、左側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小點(diǎn)和小片狀急性梗塞灶（圖1）?；颊卟〕讨杏蟹尾扛腥?，經(jīng)抗感染治療病情平穩(wěn)后，于2019年3月1日轉(zhuǎn)住康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療，肢體運(yùn)動(dòng)功能逐漸好轉(zhuǎn)。

2019年5月中旬患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，在接受右下肢被動(dòng)活動(dòng)和康復(fù)治療時(shí)明顯抗拒并伴痛苦表情，查體示右髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)抗拒，活動(dòng)度明顯受限。2019年5月22日行右髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查示，右側(cè)股骨頭和大、小粗隆骨質(zhì)密度不均勻增高，骨皮質(zhì)邊界不光整，軟組織不規(guī)則鈣化（圖2），疑為骨腫瘤或病理性骨折。2019年5月23日再行右髖關(guān)節(jié)CT檢查和三維重建示，右髖關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)疏松或增生，部分小囊變及硬化，無(wú)破壞征象，髖關(guān)節(jié)在位；右側(cè)髂腰肌較腫脹，內(nèi)多發(fā)斑片和條塊狀致密骨化灶，部分融合及突出（圖3），考慮為骨化性肌炎。診斷為骨化性肌炎，給予塞來(lái)昔布膠囊消炎止痛、支具制動(dòng)等保守治療，3個(gè)月后患者右髖關(guān)節(jié)疼痛消失，但右髖關(guān)節(jié)前屈、后伸完全不能，體位轉(zhuǎn)移和坐輪椅時(shí)困難，僅可在助行器輔助下室內(nèi)平地段短距離治療性步行。

患者有高血壓史20年，血壓值最高180/100 mmHg，平時(shí)口服苯磺酸氨氯地平片（1次/d、5 mg/次）控制血壓，血壓值控制在（130 ～ 140）/（80 ～ 90）mmHg。

2 討論

NHO是一種繼發(fā)于嚴(yán)重中樞性神經(jīng)病變?nèi)顼B腦損傷、脊髓損傷以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病后，在骨骼外軟組織中逐漸形成成熟有髓骨的病理學(xué)過(guò)程[1-5]。其發(fā)病高峰期為中樞神經(jīng)受損后的6個(gè)月內(nèi)，在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織中的發(fā)生率最高，占比為52.2%[6]。

NHO的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程與中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后全身調(diào)控系統(tǒng)和局部環(huán)境的改變密切相關(guān)。這些復(fù)雜的因素會(huì)導(dǎo)致成骨細(xì)胞的異?；钴S和多能間充質(zhì)干細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，從而引發(fā)NHO[8-9]。NHO從形成到成熟可被分為3個(gè)階段——①早期：NHO病灶由鈣化的不成熟骨和整齊排列的膠原基質(zhì)蛋白組成，應(yīng)用普通的X線檢查很難發(fā)現(xiàn)，但可通過(guò)MRI和骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)[10]；②中期：病灶部位可見(jiàn)炎性反應(yīng)包裹肌化、新生血管形成和異常鈣化形成，X線檢查可見(jiàn)病灶區(qū)域有大量未成熟的骨組織；③晚期：異位骨組織已成熟，且與正常骨組織非常相似，X線檢查可見(jiàn)骨骼組織[11]。

NHO的臨床表現(xiàn)主要包括關(guān)節(jié)周圍皮膚發(fā)紅、溫度升高以及關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)度降低等，其會(huì)提高腦卒中后患者的致殘風(fēng)險(xiǎn)，使患者遭受疼痛折磨，影響患者下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行能力的恢復(fù)。NHO還會(huì)使患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，由此提高患者褥瘡、肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高腦卒中后患者的死亡率。因此，對(duì)腦卒中后患者，NHO的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療和早期康復(fù)手段的介入極其重要。本文詳細(xì)介紹了1例大面積腦梗死后NHO患者的臨床表現(xiàn)及診斷過(guò)程，希望能為今后類似患者的診斷和治療提供參考。

參考文獻(xiàn)

[1] Dizdar D， Tiftik T， Kara M， et al. Risk factors for developing heterotopic ossification in patients with traumatic brain injury[J]. Brain Inj， 2013， 27（7/8）： 807-811.

[2] Reznik JE， Biros E， Marshall R， et al. Prevalence and riskfactors of neurogenic heterotopic ossification in traumatic spinal cord and traumatic brain injured patients admitted to specialised units in Australia [J]. J Musculoskelet Neuronal Interact， 2014， 14（1）： 19-28.

[3] Zhang C， Zhang Y， Zhong B， et al. SMAD7 prevents heterotopic ossification in a rat Achilles tendon injury model via regulation of endothelial-mesenchymal transition [J]. FEBS J， 2016， 283（7）： 1275-1285.

[4] Ploumis A， Donovan JM， Olurinde MO， et al. Association between alendronate， serum alkaline phosphatase level， and heterotopic ossification in individuals with spinal cord injury[J]. J Spinal Cord Med， 2015， 38（2）： 193-198.

[5] Evans KN， Potter BK， Brown TS， et al. Osteogenic gene expression correlates with development of heterotopic ossification in war wounds [J]. Clin Orthop Relat Res， 2014， 472（2）： 396-404.

[6] Seipel R， Langner S， Platz T， et al. Neurogenic heterotopic ossification： epidemiology and morphology on conventional radiographs in an early neurological rehabilitation population[J]. Skeletal Radiol， 2012， 41（1）： 61-66.

[7] Sullivan MP， Torres SJ， Mehta S， et al. Heterotopic ossification after central nervous system trauma： a current review [J/OL]. Bone Joint Res， 2013， 2（3）： 51-57 [2019-11-13]. doi： 10.1302/2046-3758.23.2000152.

[8] Shimazaki J， Takemura A， Nishida K， et al. Heterotopic ossification in rectal carcinoma： report of a case and review of the literature [J/OL]. Case Rep Oncol， 2016， 9（3）： 698-704[2019-11-13]. doi： 10.1159/000452297.

[9] Ohlmeier M， Karras P， Suero EM， et al. Ankylosing spondylitis does not increase the risk of neurogenic heterotopic ossification in patients with a spinal cord injury： a retrospective cohort study [J]. Spinal Cord， 2017， 55（2）： 213-215.

[10] Zagarella A， Impellizzeri E， Maiolino R， et al. Pelvic heterotopic ossification： when CT comes to the aid of MR imaging [J]. Insights Imaging， 2013， 4（5）： 595-603.

[11] Salga M， Jourdan C， Durand MC， et al. Sciatic nerve compression by neurogenic heterotopic ossification： use of CT to determine surgical indications [J]. Skeletal Radiol， 2015， 44（2）： 233-240.