巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片治療缺血性腦卒中的臨床研究

華健燦 龐兆輝 陳志和 葉成林 梁煥 李健偉

【摘要】 目的：探討巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片治療缺血性腦卒中的效果及對腦血流動力學(xué)的影響。方法：選取2017年5月-2019年5月在筆者所在醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者82例，按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組（每組41例）。兩組參照指南給予常規(guī)治療;對照組給予巴曲酶注射液;觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予鹽酸噻氯匹定片，口服，1片/次，2次/d。兩組療程均為8周。比較兩組肢體運(yùn)動功能、肢體肌力、治療前后國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分、臨床療效及腦血流動力學(xué)。結(jié)果：治療后，觀察組上、下肢傅格-梅爾氏（Fugl-Meyer）運(yùn)動量表（FMMS）評分顯著高于對照組，上、下肢肌力評分和NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.01）;觀察組總有效率為87.80%，顯著高于對照組的65.85%（P<0.05）;治療后，觀察組患者血流平均流速（Vm）、最大峰值流速（Vs）顯著高于對照組，血管阻力指數(shù)（RI）顯著低于對照組（P<0.01）。結(jié)論：巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片治療缺血性腦卒中的效果明確，改善腦血流動力學(xué)可能與其療效有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 巴曲酶注射液 鹽酸噻氯匹定片 腦血流動力學(xué)

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of Batrozyme Injection combined with Ticlopidine Hydrochloride Tablets in the treatment of ischemic stroke and its effect on cerebral blood flow. Method： Eighty-two ischemic stroke patients admitted to the hospital from May 2017 to May 2019 were selected and divided into the control group and the observation group （41 patients in each group） according to the random number table method. Two groups were given conventional treatment with reference to guidelines. The control group was given with Batrozyme Injection. On the basis of the control group， the observation group was orally given with Tilopidine Hydrochloride Tablets （1 tablet/time and two times per day）. The course was 8 weeks in both groups. Scores of limb motor function， limb muscle strength， national institutes of health neurological deficit （NIHSS）， the clinical efficacy， and cerebral hemodynamics were compared between the two groups. Result： After treatment， scores of FMMS of upper and lower limb in the observation group were significantly higher， while scores of the muscle strength of upper and lower limb and NIHSS of the patients in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.01）. The total effective rate in the observation group was 87.80%， which was significantly higher than 65.85% in the control group （P<0.05）. After treatment， average flow velocity （Vm） and maximum peak flow velocity （Vs） in the observation group were significantly higher， and vascular resistance index （RI） was significantly lower than those in the control group （P<0.01）. Conclusion： The efficacy of Batrozyme Injection combined with Ticlopidine Hydrochloride Tablets in the treatment of ischemic stroke is significant， which may be related to improvement of cerebral blood flow.

缺血性腦卒中是指腦組織局部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起腦內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡或壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，出現(xiàn)肢體癱瘓、平衡障礙等癥狀[1]。據(jù)報道，我國范圍內(nèi)的腦卒中亞型中約70%為缺血性腦卒中[2]?？寡“寰奂蚩鼓芙档腿毖阅X卒中患者的心腦血管事件發(fā)生危險性，改善患者的臨床癥狀體征[3]。巴曲酶注射液及鹽酸噻氯匹定片均為抗血小板聚集或抗凝血治療的代表藥物之一，都有良好的抗血小板聚集或抗凝血的作用，也是缺血性腦卒中的臨床有效治療藥物[4-5]。本研究旨在觀察巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片治療缺血性腦卒中對肢體功能和肌力及神經(jīng)功能的改善作用，并探討其對患者的腦血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月-2019年5月在筆者所在醫(yī)院就診的缺血性腦卒中患者82例。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[6]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》擬定，并經(jīng)磁共振成像等影像學(xué)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡30～65歲;（3）處于腦卒中恢復(fù)期（2周～6個月）;（4）生命體征平穩(wěn)，并能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本組研究使用藥物過敏;（2）既往腦卒中病史;（3）伴心、肝、腎等嚴(yán)重功能障礙;（4）精神病;（5）合并顱內(nèi)動脈瘤，或感染，或腦出血等病變。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對照組和觀察組。對照組（41例）：男22例，女19例;年齡57～65歲，平均（62.11±8.49）歲;病程43～81 d，平均（57.53±8.14）d;治療前參照文獻(xiàn)[7]進(jìn)行國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分，為（18.93±3.15）分。觀察組：男25例，女16例;年齡55～65歲，平均（62.78±9.08）歲;病程：44～79 d，平均（56.98±8.57）d;治療前NIHSS評分（18.67±3.30）分。兩組患者上述臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本組研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會同意?；颊邔ρ芯恐?，并簽署協(xié)議書。

1.2 治療方法

基礎(chǔ)治療：參照文獻(xiàn)[6]中指南給予常規(guī)治療，入院后常規(guī)心臟監(jiān)測，并給予吸氧、維持水電解質(zhì)平衡、抗凝、抗感染、穩(wěn)定血壓、神經(jīng)保護(hù)及預(yù)防感染等，并進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練。對照組：給予巴曲酶注射液（北京托畢西藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031074，規(guī)格：1 ml：10 BU），首次劑量為10 BU，維持量為5 BU，隔日1次，用250 ml生理鹽水稀釋靜滴。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予鹽酸噻氯匹定片（成都恒瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20094082，規(guī)格：0.25 g×6 s×2板），口服，1片/次，2次/d，就餐時服用。療程：兩組均為8周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）兩組肢體運(yùn)動功能評分。采用文獻(xiàn)[8]傅格-梅爾氏（Fugl-Meyer）運(yùn)動量表（FMMS）評定，上肢計分范圍0～66分，下肢計分范圍0～34分，得分越高提示患者的運(yùn)動功能越好。（2）兩組肢體肌力評分。上、下肢肌力評分按以下分級給予評分，正常Ⅴ級（能抗重力和充分阻力的運(yùn)動）為0分;Ⅳ級（能抗重力和一定的阻力運(yùn)動）為1分;Ⅲ級（能抗重力做全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動，但不能抗阻力）為2分;Ⅱ級（在消除重力姿勢下能全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動）為4分;Ⅰ級（可捫及肌肉輕微收縮，但無關(guān)節(jié)活動）為5分;0級（無可見或可感覺到的肌肉收縮）為6分;評分越高提示患者的肌力越差[9]。（3）兩組神經(jīng)功能NIHSS評分。評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]，輕度為1～4分，中度為5～15分，中重度為15～20分，重度為21～42分;分?jǐn)?shù)越高說明患者的神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。（4）兩組腦血流動力學(xué)。使用顱彩色多普勒超聲測定大腦動脈的血流平均流速（Vm）、最大峰值流速（Vs）、血管阻力指數(shù)（RI）。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

基本治愈：NIHSS評分減少91%～100%;顯著進(jìn)步：NIHSS評分減少46%～90%;進(jìn)步：NIHSS評分減少18%～45%;無變化：NIHSS評分減少<18%或增加[10]。總有效率=（基本治愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/各組總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FMMS和肢體肌力評分比較

治療后，兩組上、下肢FMMS評分明顯升高，上、下肢肌力評分明顯減少（P<0.01）;治療后觀察組患者的上、下肢FMMS評分顯著高于對照組，上、下肢肌力評分顯著低于對照組（P<0.01），見表1。

2.2 兩組NIHSS評分比較

治療后，兩組NIHSS評分明顯降低（P<0.01）;治療后觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組（P<0.01），見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為87.80%，顯著高于對照組的65.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組腦血流動力學(xué)比較

治療后，兩組患者Vs、Vm明顯增加，RI顯著下降（P<0.01）;治療后觀察組患者Vs、Vm顯著高于對照組，RI顯著低于對照組（P<0.01），見表4。

3 討論

缺血性卒中治療指南指出，經(jīng)嚴(yán)格篩選評估符合適應(yīng)證的患者3～4.5 h進(jìn)行重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓及血管內(nèi)支架取栓治療是改善其預(yù)后的有效手段[11]。但時間窗內(nèi)僅少數(shù)患者能接受有效的血管再通治療，大部分患者將轉(zhuǎn)化為進(jìn)展性卒中或缺血性腦卒中恢復(fù)期，對這些患者選擇一種可以改善局部腦血流、挽救更多的腦組織半暗帶及阻止卒中病情進(jìn)展的治療方案是當(dāng)前臨床面臨的醫(yī)學(xué)難題[11]。針對缺血半暗帶和可逆性神經(jīng)損傷及時采取規(guī)范化的藥物干預(yù)措施，能較好地修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，但治療的首要目標(biāo)是使腦動脈暢通，改善腦組織局部的血液循環(huán)[12]。

巴曲酶是一種從毒蛇的毒液中提取的高純度的凝血酶制劑，是強(qiáng)效降纖維酶制劑，能夠發(fā)揮改善血液流變學(xué)、溶栓、降纖等作用[13]。巴曲酶常作為臨床抗栓藥物，也能促進(jìn)血小板因子3的分泌，促進(jìn)纖維蛋白原降解;其通過刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放內(nèi)源性組織型纖溶酶原激活物，溶解纖維蛋白原，抑制血小板聚集、黏附，在溶栓同時防止血栓形成[13]。巴曲酶通過降低血小板黏附性與聚集率，降低血管黏度與血管阻力，改善血液流變學(xué)，增加腦血流量，可恢復(fù)腦梗死區(qū)的血流，挽救缺血半暗帶腦組織、改善受損的神經(jīng)功能[14]。鹽酸噻氯匹定為腺苷二磷酸受體拮抗藥，有較強(qiáng)抗血小板聚集作用，改善血液循環(huán)障礙，恢復(fù)腦組織缺血壞死區(qū)域的氧氣供給[5]。

本組研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的上、下肢FMMS評分顯著高于對照組，上、下肢肌力評分明顯低于對照組，表明巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片可明顯改善缺血性腦卒中患者的肢體功能;治療后觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，說明巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片可顯著改善缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能;療效分析顯示，觀察組總有效率為87.80%，顯著高于對照組的65.85%，提示了巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片治療缺血性腦卒中的效果更佳。

缺血性腦卒中的發(fā)病與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，而動脈粥樣硬化過程中常伴血流動力學(xué)異常改變，而血流動力學(xué)的改變也是缺血性腦卒中的發(fā)病因素之一[15]?；紓?cè)大腦中動脈的血流動力學(xué)異常及雙側(cè)大腦中動脈不對稱性與顱內(nèi)灌注壓不足、血流緩慢有關(guān)，是導(dǎo)致組織缺血缺氧的直接原因[16]。因此，本研究將大腦動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)作為檢測指標(biāo)。本組研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者Vm、Vs顯著高于對照組，RI顯著低于對照組，提示了巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片可能通過改善缺血性腦卒中患者的腦血流動力學(xué)，從而起到治療作用。

綜上，巴曲酶注射液聯(lián)合鹽酸噻氯匹定片治療缺血性腦卒中的效果明確，改善腦血流動力學(xué)可能與其療效有關(guān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-28） （本文編輯：何玉勤）