兒童動脈導(dǎo)管未閉介入治療單中心療效及中長期隨訪觀察

周冀瑋 易豈建 王獻民

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室 國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地 兒科學(xué)重慶市重點實驗室（重慶 400014）

動脈導(dǎo)管未閉（PDA）為常見先天性心臟病之一，約占先天性心臟病的10%～21%，傳統(tǒng)治療為外科手術(shù)結(jié)扎，自1967 年P(guān)orstmann 應(yīng)用lvaion 栓子成功封堵首例兒童PDA 患者以來，經(jīng)皮PDA 介入封堵術(shù)因其創(chuàng)傷小、安全有效已逐漸成為PDA 的首選治療方案[1]。隨著PDA介入治療的廣泛開展和病例增多，其術(shù)后并發(fā)癥時有報道[2-3]?？偨Y(jié)分析PDA介入封堵術(shù)治療并發(fā)癥及其原因，對提高PDA 介入治療成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要臨床意義。本研究回顧性分析重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行經(jīng)皮PDA 介入封堵術(shù)的1 408 例患兒的臨床資料，分析相關(guān)并發(fā)癥及其發(fā)生的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2004 年1 月1 日 至2019 年1 月1 日于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)超聲心動圖確診為PDA并接受介入封堵術(shù)治療的病例資料。納入標準：符合PDA介入封堵術(shù)治療適應(yīng)癥，并完成介入封堵術(shù)治療。排除標準：①合并有其他先天性心臟病，如房間隔缺損、室間隔缺損、側(cè)枝血管形成等；②存在血小板減少性疾病及術(shù)前有長期服用抗血小板藥物或肝素使用史。

根據(jù)術(shù)后24小時超聲心動圖、心電圖、血常規(guī)將入選研究對象分為殘余分流組、無殘余分流組及其他并發(fā)癥組。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒術(shù)前相關(guān)檢查以及術(shù)后血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動圖檢查資料及封堵器類型和大小、術(shù)中測得肺動脈收縮壓等資料。根據(jù)肺動脈收縮壓（pulmonary arterial systolic pressure，PASP）大小將肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）分為輕度PAH（PASP 30～40 mmHg）、中度PAH（PASP 40～70 mmHg）和重度PAH（PASP≥70 mmHg）。

1.2.2 PDA介入治療 在靜脈復(fù)合麻醉下行股靜脈和股動脈穿刺并予以肝素化（100 U/kg），封堵前常規(guī)右心導(dǎo)管檢查，測定肺動脈及主動脈壓力和PDA 大小，根據(jù)術(shù)前超聲和造影選擇合適大小封堵器。合并PAH者計算肺血管阻力，或行試封堵實驗后決定是否可行封堵治療。所用封堵器主要由AGA、佰仁思、北京華醫(yī)圣杰、上海形狀記憶、上海普實、深圳先健廠家生產(chǎn)，其中部分大型PDA選用肌部室間隔缺損（VSD）封堵器；部分內(nèi)徑較小PDA選用COOK彈簧圈封堵器。

1.2.3 殘余分流 術(shù)后24小時復(fù)查超聲心動圖。分流直徑＜2 mm為極少量分流，分流直徑＞2 mm為少量分流。

1.2.4 其他并發(fā)癥 ①血小板（PLT）減少：術(shù)后24 小時內(nèi)復(fù)查血常規(guī)，PLT＜100×109/L 為減少，PLT＜50×109/L為重度減少。②心律失常：比較術(shù)前、術(shù)后心電圖，術(shù)后如有新的心律失常作為發(fā)生心律失常。③溶血：術(shù)后血常規(guī)提示血紅蛋白進行性下降，且伴有血尿、黃疸等。④封堵器脫落、移位：根據(jù)術(shù)中情況及術(shù)后復(fù)查超聲心動圖提示有無封堵器脫落、移位。⑤動脈狹窄：根據(jù)術(shù)后超聲心動圖判斷有無瓣膜損傷及主、肺動脈狹窄，若主動脈壓差＞10 mmHg 提示存在主動脈狹窄，若提示肺動脈處血流速度＞1.5 m/s則提示肺動脈狹窄。⑥血管損傷：若術(shù)后患兒穿刺處出現(xiàn)血腫、足背動脈搏動不對稱常提示血管損傷，進一步完善血管彩超評估血管損傷情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多元logistic回歸分析殘余分流發(fā)生的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共收集1 408例單純PDA病例，男482例、女926例，中位月齡27.0月（范圍2.0～215.0 月），中位體質(zhì)量為12.0 kg（范圍1.5～69.0 kg）。其中漏斗型PDA 1 239例（88.00%），其次為管型166例（11.79%），不規(guī)則型2 例（0.14%），窗型1 例（0.07%）。PDA 內(nèi)徑術(shù)前超聲測值為3.3 mm（范圍0.1～18.0 mm），主動脈造影為2.2 mm（范圍0.1～18.0 mm）；選用封堵器大小為（8.47±2.52）mm。77 例合并輕度PAH，401例合并中度PAH，104例合并重度PAH。

2.2 術(shù)后殘余分流發(fā)生的危險因素及隨訪

術(shù)后24小時超聲心動圖顯示共發(fā)生殘余分流125例（8.88%）。將1 408例病例分為殘余分流組和無殘余分流組。殘余分流組的年齡、體質(zhì)量以及男性比例低于無殘余分流組，PDA 內(nèi)徑、封堵器直徑大于無殘余分流組，PAH 等級為中、重度的比例高于無殘余分流組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。多元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別為女性、PAH程度越嚴重、封堵器直徑增加為殘余分流發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。進一步以性別分組進行比較發(fā)現(xiàn)，女性組PDA內(nèi)徑及PASP均高于男性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

術(shù)后發(fā)生殘余分流者中78例完成術(shù)后1年期門診隨訪，76例在半年內(nèi)殘余分流消失，2例在術(shù)后1年仍有細絲樣殘余分流。

表1 殘余分流分組比較

表2 殘余分流發(fā)生危險因素的多元logistic回歸分析

表3 不同性別間比較

2.3 血小板減少

術(shù)后發(fā)生PLT 減少21 例（1.49%），其中15 例合并殘余分流，9例為重度PLT減少。PLT減少均于術(shù)后5天內(nèi)發(fā)生，予甲基潑尼松龍4～5 mg/(kg·d)輸注、丙種球蛋白、血小板輸注等治療，PLT均在2周內(nèi)恢復(fù)。

2.4 心律失常

術(shù)后新發(fā)心律失常31例（2.20%），均為非嚴重心律失常。其中I度房室傳導(dǎo)阻滯7例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯8例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯7 例，頻發(fā)室早3例，游走心律2例，左前分支阻滯1例，偶發(fā)房早1例，偶發(fā)室早1例，結(jié)性逸搏1例。未予特殊處理，出院隨訪。17例患兒完成1年期隨訪，其中3例I度房室傳導(dǎo)阻滯在1年隨訪時恢復(fù)正常，4例不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯在6個月內(nèi)恢復(fù)，4例完全性右束支傳導(dǎo)阻滯在1月內(nèi)恢復(fù)，1例完全性性右束支傳導(dǎo)阻滯在1年恢復(fù)，1例結(jié)性逸搏、3例頻發(fā)室早及1例偶發(fā)室早均在1 月內(nèi)恢復(fù)。

2.5 封堵器脫落、移位

本組發(fā)生封堵器移位4例，均為1歲內(nèi)嬰兒，均采用蘑菇傘封堵器，術(shù)前均合并PAH。PDA類型分別為漏斗型1例、管型2例、窗型1例。見表4。其中2例患兒臨床表現(xiàn)有煩躁不安、氣促、精神萎靡、咳嗽等；另2例在術(shù)后24小時復(fù)查超聲時發(fā)現(xiàn)，無臨床表現(xiàn)。4例患兒均經(jīng)外科手術(shù)取出封堵器并實施動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。無死亡病例。

表4 封堵器移位情況

2.6 溶血

術(shù)后發(fā)生溶血2例。1例為3月齡女性患兒，PASP為78 mmHg，合并重度PAH；另1例為2月齡女性患兒，PASP為56 mmHg，合并中度PAH，術(shù)后數(shù)小時出現(xiàn)肉眼血尿，血紅蛋白及PLT進行性下降。2例患兒均有殘余分流，予以輸血及甲基潑尼松龍5 mg/(kg·d）輸注，3～5天后好轉(zhuǎn)。

2.7 三尖瓣腱索斷裂

術(shù)后發(fā)生三尖瓣前瓣腱索斷裂1例，為10月齡女性患兒。術(shù)后超聲心動圖提示三尖瓣前瓣腱索斷裂，合并中-重度反流，征求家長意見不愿行外科手術(shù)，未予特殊處理。術(shù)后隨訪1年，超聲心動圖提示三尖瓣輕-中度反流，心功能無明顯異常。

2.8 降主動脈及肺動脈狹窄

發(fā)生降主動脈狹窄1 例，經(jīng)超聲心動圖提示降主動脈血流速度為4.12 m/s，壓差為67.79 mmHg。發(fā)生肺動脈狹窄1例，患兒煩躁不安、反復(fù)干咳，超聲檢查發(fā)現(xiàn)封堵部分移位至右肺動脈。2 例均經(jīng)外科手術(shù)取出封堵器并行PDA結(jié)扎。

2.9 血管損傷

術(shù)后發(fā)生假性動脈瘤4例，予止血、繃帶加壓后好轉(zhuǎn)，門診隨訪，2 周后均愈合。術(shù)后1 例8 月齡患兒發(fā)生髂總動脈破裂，使用5F輸送鞘，經(jīng)外科急診縫合處理。發(fā)生動脈血栓3 例，其中2 例為右髂動脈血栓、1例為右側(cè)股動脈血栓，均經(jīng)尿激酶及低分子肝素鈣溶栓處理，1天后血栓消失。1例術(shù)后尿常規(guī)持續(xù)提示血尿，行泌尿系彩超及CT血管造影提示右側(cè)腎盂挫傷，考慮可能為介入導(dǎo)管經(jīng)腎動脈時引起，予止血、堿化尿液、制動休息等處理好轉(zhuǎn)后出院。

3 討論

正常足月兒童生后數(shù)小時PDA功能性關(guān)閉，80%在生后3個月解剖關(guān)閉。部分持續(xù)存在的PDA可導(dǎo)致肺充血、PAH、肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、心力衰竭等，因此及時關(guān)閉PDA具有重要臨床意義。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比較，經(jīng)皮介入封堵治療創(chuàng)傷小，住院時間短，無手術(shù)疤痕、喉返神經(jīng)損傷等，現(xiàn)已成為PDA治療首選方案。

術(shù)后殘余分流為術(shù)后常見并發(fā)癥及評價PDA 介入治療療效的最主要指標[4]，彈簧圈及蘑菇傘型封堵器均有可能發(fā)生。殘余分流因術(shù)后封堵器材包裹機化及網(wǎng)眼血栓形成，絕大多數(shù)可自行消失。持續(xù)存在殘余分流可增加溶血及感染性心內(nèi)膜炎風(fēng)險[5]，必要時需予以二次封堵或外科治療。本組殘余分流患兒無1例行二次封堵治療。相關(guān)研究認為，殘余分流發(fā)生與封堵方法及封堵器大小相關(guān)，封堵器直徑過小易發(fā)生，且彈簧圈封堵器發(fā)生率較蘑菇傘封堵器發(fā)生率高[6]。另有研究認為，國產(chǎn)封堵器能減少即刻殘余分流發(fā)生，因其內(nèi)有多層聚酯纖維膜，可完全阻斷血流[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，243例彈簧圈封堵PDA，術(shù)后殘余分流42 例，發(fā)生率17.3%，其中29 例殘余分流自行愈合[7]。本研究24～48小時內(nèi)殘余分流發(fā)生率為8.9%，女性、PASP高、封堵器直徑大為發(fā)生殘余分流的獨立危險因素。根據(jù)性別分組分析發(fā)現(xiàn)，與男性患兒相比，女性患兒PDA內(nèi)徑較大，PASP較高。選擇大小合適的封堵器可有效減少殘余分流。目前國內(nèi)指南建議，封堵器直徑應(yīng)比PDA最狹處大2～4 mm；小年齡患兒因PDA管壁彈性較大，可選擇較最狹窄處直徑大6 mm的封堵器。部分研究發(fā)現(xiàn)二代Amplatzer 封堵器因其雙盤結(jié)構(gòu)[8-9]，能有效減少殘余分流的發(fā)生。

PDA 介入術(shù)后PLT 減少較其他類型先天性心臟病發(fā)生率高，為術(shù)后嚴重并發(fā)癥[10]，有發(fā)生內(nèi)臟及顱內(nèi)出血致死的風(fēng)險[11]。目前國內(nèi)外多數(shù)研究認為，術(shù)后PLT 減少主要與肝素誘導(dǎo)的PLT 減少（heparininduced thrombocytopenia，HIT，一般在術(shù)后5天發(fā)生）、機械性破壞、封堵器誘導(dǎo)血栓形成引起PLT 消耗，以及材料過敏相關(guān)[10,12-15]。本研究發(fā)生PLT減少21例，均在5天內(nèi)發(fā)生；無嗜酸性粒細胞增高病例。HIT及過敏原因引起PLT減少的證據(jù)不足。相關(guān)研究對350例PDA患兒實施介入封堵術(shù)后，14例發(fā)生PLT減少，封堵器大小、肝素用量、殘余分流為術(shù)后發(fā)生PLT 減少的獨立危險因素[16]。本研究21 例術(shù)后發(fā)生血小板減少者中15例合并殘余分流，考慮殘余分流可能與血小板減少有關(guān)。因殘余分流術(shù)后更易發(fā)生PLT機械性破壞，因此，減少殘余分流可降低PLT減少的發(fā)生率。

PDA 介入術(shù)后發(fā)生心律失常情況較其他先天性心臟病發(fā)生概率低，多為非嚴重性心律失常[17]，一般可自行恢復(fù)，若未引起嚴重血流動力學(xué)異常及嚴重癥狀，無需特殊處理。有報道1 例PDA 介入術(shù)后發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯，認為PDA介入術(shù)引起心律失常主要由封堵器、術(shù)中操作、術(shù)后血流動力學(xué)改變刺激心肺感受器以及心臟組織水腫導(dǎo)致[18]。本研究中未發(fā)生嚴重心律失常，且患兒均自行恢復(fù)，其中發(fā)生右束支傳導(dǎo)阻滯15例，與其他研究相比發(fā)生率較高，考慮可能與術(shù)中操作的封堵器材主要經(jīng)右心，跨三尖瓣到達PDA處，從而引起右心三尖瓣附近組織水腫壓迫右束支相關(guān)[19]。

封堵器脫落及移位為介入治療的嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后24小時。一般認為是由于封堵器偏小導(dǎo)致封堵器與管壁貼合不緊，細長型或管型的PDA不能使封堵器形成“腰征”，及術(shù)中推送封堵器旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲等操作不當(dāng)造成，需及時經(jīng)圈套器抓出封堵器或急診外科處理。相關(guān)研究分析145例PDA封堵術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)2 例發(fā)生封堵器移位，1 例封堵器脫落，發(fā)生率為2.07%。其中2 例細長型PDA 于術(shù)后12 小時發(fā)生封堵器移位，經(jīng)外科手術(shù)取出；1例釋放彈簧圈后封堵器脫落至髂動脈內(nèi)，經(jīng)術(shù)中抓取取出[20]。本研究發(fā)生4例封堵器移位，發(fā)生率為0.28%，均發(fā)生于1歲內(nèi)嬰兒且PDA內(nèi)徑偏大，術(shù)前均合并PAH；且2例為管型，1例窗型PDA。考慮年齡小、術(shù)前合并PAH、PDA內(nèi)徑大、管型或窗型PDA及蘑菇傘封堵器可能為封堵器發(fā)生移位的危險因素。其中1例封堵器移位者導(dǎo)管造影顯示PDA內(nèi)徑測值與外科內(nèi)徑測值相差較大，考慮因造影劑致血管痙攣，導(dǎo)致PDA 內(nèi)徑測量值偏小。建議對于小年齡且內(nèi)徑較大或管型及窗型PDA患兒，可選擇直徑適當(dāng)偏大的封堵器或肌部VSD封堵器。對于細長型PDA，一種新型的由鎳鈦合金框架及聚四氟乙烯覆蓋網(wǎng)組成的血管塞封堵器（microvascular plug，MVP）能更好的完成封堵[21]，因聚四氟乙烯能誘導(dǎo)更快的阻塞，且MVP為細長無盤的梭型結(jié)構(gòu)，能有效減少封堵器脫落或移位及降主動脈狹窄。有研究發(fā)現(xiàn)通過一種“氣球輔助釋放裝置”技術(shù)調(diào)整封堵器位置，亦可有效減少或避免封堵器脫落或移位的發(fā)生[22]。

溶血的發(fā)生與術(shù)后殘余分流及封堵器凸出于主動脈相關(guān)，常發(fā)生于術(shù)后24小時，極少數(shù)可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月[23]。相關(guān)研究報道117例PDA患兒實施介入封堵術(shù)后，2 例術(shù)后發(fā)生溶血，均存在殘余分流；其中1例經(jīng)第2 次封堵術(shù)后仍存在殘余分流及溶血，經(jīng)外科取出封堵器并行動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后好轉(zhuǎn)[24]。另有報道1例因彈簧圈部分擠出PDA結(jié)構(gòu)引起溶血[25]。發(fā)生溶血后需積極予以止血、激素治療、輸血、水化、堿化尿液等處理，若內(nèi)科治療無效，需進一步行二次封堵殘余分流或外科治療。

三尖瓣腱索斷裂與術(shù)中操作不當(dāng)相關(guān)[4]，術(shù)中如輸送鞘通行三尖瓣時阻力較大時切忌強行通過，需重新建立軌道。三尖瓣腱索斷裂可引起三尖瓣重度反流，進一步引起心衰發(fā)生，重度反流及心衰無緩解者可行外科瓣膜修補術(shù)。

降主動脈及肺動脈狹窄常因封堵器過多凸出于血管或封堵器移位引起，其中蘑菇傘封堵器因保留傘面于主動脈端更易引起降主動脈狹窄。相關(guān)研究報道117例患兒PDA介入封堵術(shù)后發(fā)生4例（3.42%）中度肺動脈狹窄及2例（1.71%）輕度降主動脈狹窄，均因蘑菇傘封堵器過多凸出血管引起；術(shù)后隨訪1 年，狹窄自行好轉(zhuǎn)，未形成明顯的壓力差[24]。因此，PDA 介入封堵術(shù)后引起輕度主、肺動脈狹窄可隨訪超聲心動圖，隨年齡增長、血管增粗，狹窄可自行好轉(zhuǎn)。如狹窄嚴重，有臨床癥狀者則需外科處理。對于年齡較小、巨大型PDA，因管壁回彈性更大，難以形成“腰征”，管壁貼合欠緊密，且蘑菇傘更易阻擋降主動脈血流，易出現(xiàn)封堵器移位或脫落，可選擇肌部VSD封堵器以減少此類醫(yī)源性的主、肺動脈狹窄。

血管損傷類并發(fā)癥在兒科介入手術(shù)中較為常見。假性動脈瘤、動脈血栓及動脈破裂與輸送鞘大小及操作技術(shù)相關(guān)。發(fā)生動脈血栓可予以及時溶栓處理[2]，術(shù)后密切關(guān)注雙側(cè)足背動脈搏動情況可及時發(fā)現(xiàn)血栓的發(fā)生。假性動脈瘤予以加壓、止血、制動處理[4]，2 周內(nèi)可恢復(fù)。嚴重的血管破裂，需外科急診縫合處理。腎血管及腎挫裂傷報道較少，考慮與操作不當(dāng)相關(guān)，多經(jīng)止血、補液、保護腎功能、制動等治療好轉(zhuǎn)，嚴重者需行外科治療。

綜上，PDA 介入封堵療效確切，嚴格掌握介入適應(yīng)癥，結(jié)合術(shù)前超聲和術(shù)中造影選擇合適封堵器大小或類型可避免介入封堵治療并發(fā)癥的發(fā)生，但應(yīng)注意小年齡、巨大PDA患兒一旦封堵器移位或脫落還需心臟外科手術(shù)取出封堵器，并行外科結(jié)扎。