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    關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的療效分析

    2020-04-27 11:45:06黃靖彪張英磊葛恒安
    同濟大學學報(醫(yī)學版) 2020年1期
    關(guān)鍵詞:髂脛臀肌髕股

    黃靖彪, 張英磊, 葛恒安, 程 飚

    (同濟大學附屬第十人民醫(yī)院運動醫(yī)學科,上海 200072)

    臀肌攣縮(gluteal muscle contracture, GMC)是一種廣泛發(fā)病于兒童和青少年時期的疾病,多因反復臀部肌內(nèi)注射所致。多數(shù)患者存在臀肌和相關(guān)筋膜的攣縮及纖維變性,髖關(guān)節(jié)活動障礙、步態(tài)異常、雙膝下蹲不能并攏是其典型的臨床特征[1]。輕度GMC患者多無明顯的臨床癥狀,通常僅表現(xiàn)為步態(tài)異常等,重度GMC患者因長期的肌肉攣縮狀態(tài),常可合并相鄰部位的病變,大量文獻報道GMC可導致雙下肢不等長、髖外翻、骨盆傾斜等一系列髖部癥狀[2-3],還可以導致腰部肌肉疼痛并伴髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所致的膝前疼痛等[4]。長期的臨床研究中發(fā)現(xiàn),接受關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)治療后,大部分GMC合并髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定情況可得到明顯改善。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取自2016年1月—2018年12月于同濟大學附屬第十人民醫(yī)院門診就診并確診為GMC的患者,患者均于同濟大學附屬第十人民醫(yī)院行關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)。對所有合并膝前疼痛的患者均予以術(shù)前骨盆平片和膝關(guān)節(jié)CT檢查,篩選出66例GMC伴髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患者。年齡為16~38歲,平均年齡(24.5±4.2)歲,其中男性患者30例,女性36例。所有患者均為雙側(cè)GMC,且為首次行臀肌攣縮松解術(shù)治療,CT掃描一般選擇患者膝關(guān)節(jié)癥狀較重的一側(cè)進行。入選患者術(shù)前均有GMC的癥狀和體征,同時存在不同程度的膝前疼痛(輕度的多見),并存在站起、上下樓梯時髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和髕骨向外滑動感等表現(xiàn)。研究對象的排除標準: (1) 合并半月板損傷、交叉韌帶損傷等運動性損傷;(2) 伴髕骨骨折;(3) 伴類風濕性關(guān)節(jié)炎等其他引起膝前疼痛的疾病;(4) 行二次松解術(shù)的患者;(5) 骨 盆平片顯示有雙下肢不等長、骨盆不對稱等嚴重的發(fā)育性畸形。

    1.2 手術(shù)方法

    在全身麻醉后將患者固定在側(cè)臥位,兩側(cè)分別消毒鋪巾和手術(shù)。術(shù)前再次查體,確定攣縮帶和彈響部位。沿攣縮帶部位確定手術(shù)切口,一般選取大結(jié)節(jié)最高點向后2cm做一個切口,然后往下2~3cm 做第2個切口。沿皮下脂肪層探查找到攣縮帶,找到后往前方游離松解,游離到髂脛束最前緣后,在從前往后切到髂脛束后緣(臀大肌前緣)。最后沿大轉(zhuǎn)子周圍繼續(xù)松解殘存的攣縮組織,見圖1。過程中邊松解邊止血邊活動髖關(guān)節(jié),同時注意避免損傷深部的坐骨神經(jīng)。待鏡下探查松解完全,且多次活動髖關(guān)節(jié)無明顯受限和彈響后停止松解。反復沖洗,皮內(nèi)縫合關(guān)閉傷口。

    圖1 關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)的具體操作步驟Fig.1 The procedures of arthroscopic release of GMCA: 確定攣縮帶部位;B、C: 確定手術(shù)切口;D: 術(shù)中松解攣縮帶

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后一般不放置引流。一般術(shù)后第2天即可下地鍛煉行走,但應(yīng)注意預防跌倒。術(shù)后1周內(nèi)睡前使用繃帶綁腿。術(shù)后3周內(nèi)常規(guī)進行每日雙側(cè)髖部交叉鍛煉和主被動并攏抱腿靠胸練習,鍛煉強度以無明顯疼痛和髖部淤血腫脹為準,每天3~5次。

    1.4 相關(guān)指標的測量和測量方法

    術(shù)前術(shù)后測量膝關(guān)節(jié)Q角(Quadriceps angle),術(shù)前術(shù)后評價患者的Lysholm評分。對于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的評價,選用CT作為主要的評價方法,在CT上測量術(shù)前術(shù)后的髕股指數(shù)、髕骨外移度、髕骨傾斜角、外側(cè)髕股角指標,見圖2~3。相關(guān)研究表明髕骨外移度是診斷髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要依據(jù),可以定量地反映髕骨半脫位的程度[5]。而髕骨傾斜角和外側(cè)髕股角則較好地體現(xiàn)了髕骨傾斜的程度。

    數(shù)據(jù)由兩名獨立的研究人員采用同樣的方法測得,取兩次測量結(jié)果的平均值并記錄。如測量結(jié)果誤差較大,則分析誤差產(chǎn)生原因,若為測量誤差則重新測量。

    圖2 CT上相關(guān)指標的測量方法Fig.2 The measurements of related indexes on CTA: 髕股指數(shù)為內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度(左黑線)和外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙最窄寬度(右黑線)之間的比值,一般正常值<1.6,該值用于評價髕骨傾斜和半脫位的程度,外側(cè)髕骨角是通過髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的切線和經(jīng)內(nèi)、外側(cè)股骨髁最高點連線的夾角(紅線),正常情況下該角開口應(yīng)該向外,若開口向內(nèi)或兩線平行,則表示髕骨有外側(cè)傾斜(本研究中開口向內(nèi)記為負值);B: 髕骨傾斜角測量,連接內(nèi)、外股骨髁最高點的線(下紅線)與髕骨最大橫徑的延長線(上紅線)的夾角,此角與髕骨的傾斜度呈正相關(guān)

    圖3 髕骨外移度測量Fig.3 The measurement of lateral displacement of the patella通過股骨內(nèi)側(cè)髁最高點做內(nèi)外側(cè)股骨髁最高點連線的垂線(上紅線),該垂線與髕骨內(nèi)緣之間的長度即為髕骨外移度,正常的關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)緣應(yīng)該接近垂線,在垂線上或超過垂線,明顯偏離垂線則表明髕骨有外移

    1.5 統(tǒng)計學處理

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析,采用配對t檢驗進行術(shù)前術(shù)后的比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 臨床指標

    所有的患者均獲得了臨床隨訪,隨訪時間為3個月~2年。所有患者的GMC癥狀較術(shù)前明顯改善,經(jīng)過一段時間的康復訓練,術(shù)后下蹲和雙膝交腿功能恢復正常。并發(fā)癥方面,部分患者術(shù)后初次隨訪時存在明顯的髖部淤血腫脹,予以冰敷消腫后,二次隨訪時恢復正常。但所有患者均無神經(jīng)、血管損傷、切口感染等發(fā)生。膝關(guān)節(jié)癥狀方面,63例患者術(shù)后膝前疼痛癥狀較術(shù)前明顯改善,Lysholm功能評分平均值顯著提高(由58.3±9.8提高到76.8±5.5,P<0.05),術(shù)前、術(shù)后CT上可見明顯的髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性改變,見圖4。有3例患者改善不明顯,表明其髕骨的不穩(wěn)定可能與其他因素相關(guān)。

    圖4 患者術(shù)前和術(shù)后髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變化Fig.4 The stability change of patellofemoral joint before and after operation

    2.2 測量指標的變化

    術(shù)后Q角、髕股指數(shù)、髕骨外移度、髕骨傾斜角均較術(shù)前顯著減小(P<0.05),外側(cè)髕股角較術(shù)前顯著增大(P<0.05),提示患者術(shù)后髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較術(shù)前顯著提高,見表1。

    表1 術(shù)前和術(shù)后的測量指標

    3 討 論

    3.1 臀肌攣縮的病因和新發(fā)現(xiàn)

    GMC是由Femandez de Valderrama等[6]首次發(fā)現(xiàn)并提出的,表現(xiàn)為一系列特有步態(tài)、體征的癥候群,臨床上主要依靠其特異性的體征和體格檢查來確診。大量的相關(guān)研究表明,GMC與患者在兒童時期臀部接受多次藥物注射有關(guān)[7-12],患者年齡越小、注射次數(shù)越多、注射間隔越短,GMC的發(fā)病可能性越高。近年來GMC的發(fā)病率逐年升高,嚴重影響我國兒童的生長發(fā)育。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),GMC較重和發(fā)病時間較久的患者多數(shù)會伴隨不同程度的膝前疼痛,這一現(xiàn)象也得到很多研究人員的證實[4,13-14],GMC伴隨的膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀多因髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定所致的髕股關(guān)節(jié)炎引起,而髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定則和長期攣縮的髂脛束具有很強的相關(guān)性。當對臀肌攣縮采用松解術(shù)治療后,多數(shù)患者的膝前疼痛可得到明顯緩解。目前基于GMC機制和療效的研究很多,但是基于CT影像學證明患者髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定術(shù)后的改善情況的研究卻較少。因此采用CT檢查來定量分析患者術(shù)前術(shù)后的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的改善情況,為評估關(guān)節(jié)鏡下臀肌攣縮松解術(shù)對膝前疼痛的改善療效提供了一個全新且更直觀的角度。

    3.2 臀肌攣縮造成髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因分析

    GMC患者由于闊筋膜張肌、髂脛束、臀肌的攣縮和變性,可導致髕骨外側(cè)支持帶緊張,髕骨向內(nèi)側(cè)移動明顯受限,長期的外側(cè)高張力會造成髕股關(guān)節(jié)外側(cè)高壓綜合征,主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)前方疼痛,在下蹲、起立、上下樓梯時癥狀則明顯加重[14]。當髕骨外側(cè)支持帶張力過高且持續(xù)時間較久后,髕骨會明顯地向外側(cè)傾斜和移動,嚴重者可造成髕骨的半脫位。髕骨的靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)包含韌帶部分(髕韌帶及內(nèi)外側(cè)支持帶)和骨性部分(股骨滑車溝),當內(nèi)外側(cè)張力平衡時,髕股關(guān)節(jié)可保持一定的穩(wěn)定性。但當外側(cè)支持帶張力明顯增高后,該靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)的平衡被打破,導致髕骨向外傾斜和外移的傾向愈發(fā)明顯。對部分GMC的患者的CT檢查進行進一步分析還會發(fā)現(xiàn),部分患者還會存在股骨滑車溝的發(fā)育不良,較為狹窄的滑車溝影響了髕骨的靜態(tài)穩(wěn)定性,造成髕骨的正常運動軌跡發(fā)生變化,導致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此,GMC會引起患者膝前疼痛,成為青少年髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)和髕股關(guān)節(jié)發(fā)病的主要原因。

    3.3 手術(shù)的作用原因和臨床意義

    從統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn),無論是膝關(guān)節(jié)功能指標還是CT影像學指標均表明,對于臀肌攣縮合并髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者,其術(shù)后的膝前痛癥狀和髕骨的傾斜和外移情況均得到明顯改善。表明該術(shù)式確實可以改善患者合并的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。其主要作用原因有兩點。(1) 髂脛束的松解: 髂脛束是大部分GMC患者攣縮的主要部位,為術(shù)中松解的主要目標。其解剖結(jié)構(gòu)上起于髂嵴的闊筋膜張肌和臀大肌后上部,向下止于脛骨外側(cè)平臺,在走行過程中會跨越膝關(guān)節(jié)的外側(cè)支持帶。研究表明,GMC發(fā)生后,臀部肌肉強度增大但肌肉的彈性卻明顯減小,導致臀大肌肌肉長度明顯縮短[15]。臀大肌長度變短、強度增大后,明顯牽拉髂脛束起點部位,造成髂脛束張力增高,同時不斷刺激周圍的外側(cè)支持帶,引起其張力升高,從而對髕骨的外向拉應(yīng)力增大髂脛束在攣縮和受到牽拉后肌力也會增強,對髕骨再施以向外向上的拉應(yīng)力,進一步加重了髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。因此,關(guān)節(jié)鏡下松解攣縮的髂脛束,可以減少髂脛束和外側(cè)支持帶兩部分的張力,從而對髕骨的外向拉應(yīng)力減小,增強了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(2) Q角減?。?當臀肌發(fā)生攣縮后,因患者長期的步態(tài)異常和自身的調(diào)整,可出現(xiàn)下肢外展肌群代償性的肌力增加[16],造成下肢的外展,膝關(guān)節(jié)Q角增大,使髕骨向外向上的拉應(yīng)力增大,使髕骨進一步向外側(cè)傾斜并移動。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后患者通過自身的康復鍛煉,可以很快地改善異常的步態(tài)和姿勢,使下肢外展的程度降低,Q角相應(yīng)減小,從而增強了髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此外,研究表明,GMC若長期得不到治療,還會誘發(fā)髕骨形態(tài)學上的變化[4]。與正常人相比,這類患者較早地出現(xiàn)髕骨外緣大量的贅生骨,軟骨下骨硬化,骨囊腫形成等現(xiàn)象,加快患者的髕股關(guān)節(jié)的退變進程。因此,早期進行手術(shù)的治療不僅對改善GMC癥狀和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的療效明顯,且有助于緩解髕股關(guān)節(jié)的老化。而與傳統(tǒng)的開放式松解術(shù)相比,關(guān)節(jié)鏡下的松解術(shù)探查的范圍廣,組織破壞小,攣縮帶松解的也更徹底[17-20],對膝前疼痛的改善療效更明顯,該手術(shù)方式可以作為GMC患者的首選手術(shù)方式,但目前仍需要進一步的研究來證實。

    3.4 本研究的局限性

    由于臨床上GMC患者合并的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)以輕度為主,較重的患者樣本較少,因此此手術(shù)對于較為嚴重的髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者是否有改善作用仍需進一步研究證實。另外,因二次關(guān)節(jié)鏡探查的困難性,本研究缺乏相應(yīng)的關(guān)節(jié)鏡直視下的證據(jù)證明術(shù)后髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的變化。

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