淺談高危流產(chǎn)的臨床治療策略

張菊雅

【關(guān)鍵詞】高危流產(chǎn);臨床治療

【中圖分類號】R719.31【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【文章編號】1005-0019（2020）07-202-01

高危流產(chǎn)是指早期妊娠的孕婦具有某些生殖器官局部或全身性的病理因素，在流產(chǎn)手術(shù)時(shí)增加了難度，相比一般的流產(chǎn)，手術(shù)危險(xiǎn)性是高出很多倍的，為減輕受術(shù)者的痛苦和并發(fā)癥的發(fā)生，本文總結(jié)了2016年1月至2019年7月在我院就診的168例高危妊娠要求終止的患者的治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料及方法

1.1 一般情況 2016年1月2019年7月在我院就診的168例高危妊娠要求終止的患者的治療情況，患者年齡為16-52歲，平均34±2.48歲;停經(jīng)天數(shù)最短35天，最長80天，平均57天;宮腔深最小8.5cm，最大14.5cm，平均11.8cm。年齡<20歲22例;>50歲3例;半年內(nèi)有流產(chǎn)史14例;一年內(nèi)兩次流產(chǎn)史21例;剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后一年之內(nèi)哺乳者46例;子宮發(fā)育畸形3例;子宮肌瘤合并妊娠38例;子宮位置高度傾屈11例;暴露宮頸困難10例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 168例均有停經(jīng)史、惡心嘔吐程度不一。雙合診檢查宮體增大，血HCG升高，患者均做了彩色多普勒陰道超聲，B超顯示宮內(nèi)早孕。

1.3 終止妊娠方法 168例確診為高危流產(chǎn)早孕患者，術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，化驗(yàn)血常規(guī)、尿常規(guī)、陰道分泌物清潔度檢查、凝血功能及免疫八項(xiàng)檢查、心電圖檢查，排除禁忌癥及生殖道炎癥。術(shù)時(shí)依據(jù)妊娠周數(shù)、子宮大小、剖宮產(chǎn)次數(shù)、末次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠時(shí)間的長短和患者意愿分為兩種處理方式：即藥物流產(chǎn)組（53例）和無痛人流組（115例）。

1.3.1 藥物流產(chǎn)組 共53例。應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇序貫流產(chǎn)，米非司酮片25mg*6片，用法：25mg12小時(shí)口服首劑加倍，第三天米索前列醇片3片口服后，期待胚胎自行排出。

1.3.2 無痛人流組 115例在靜脈復(fù)合麻醉下施行了人工流產(chǎn)術(shù)。均在丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉（麻醉醫(yī)師給藥并全程監(jiān)護(hù)）后行吸宮手術(shù)。術(shù)前雙合診確認(rèn)子宮方向，術(shù)中在B超的引導(dǎo)下擴(kuò)宮到位，用7號（或6號）吸管在450-500mmhg負(fù)壓內(nèi)，對準(zhǔn)孕囊輕輕轉(zhuǎn)動吸管吸引宮腔，有粗糙感后，換成了小吸管先吸一下兩側(cè)的宮角部，然后吸引宮腔四周，再用小刮匙輕輕地搔刮宮底及兩側(cè)宮角，檢查是否已吸干凈。手術(shù)結(jié)束后，將吸出物過濾，核查吸出胎囊大小、是否完整，絨毛組織性狀，是否有胚胎及其大小，并測量出血及組織物的容量。

2 結(jié)果

2.1 藥物流產(chǎn)組 53例，其中3例觀察過程中出血多立即施行了清宮術(shù);5例經(jīng)詳細(xì)檢查，未見孕囊排出，第二天經(jīng)過陰道超聲復(fù)診后，行清宮術(shù);其余45例在2-8小時(shí)內(nèi)排出絨毛組織，檢查完整，服用消炎生化湯5天，二周后B超復(fù)查，2例B超顯示宮腔高回聲，考慮藥流不全行清宮術(shù)，子宮恢復(fù)良好無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 無痛人流組 115例，其中114例受術(shù)者手術(shù)均順利，成功率99.13%，其中1例術(shù)后半月陰道出血仍淋漓不盡，B超顯示宮腔高回聲，給予雌孕激素聯(lián)合治療，二個(gè)療程后復(fù)查正常。

3 體會

近年來由于剖宮產(chǎn)率不斷攀升，又隨著二胎政策的開放，二次甚至三次剖宮產(chǎn)術(shù)病人逐漸增多，導(dǎo)致人工流產(chǎn)術(shù)難度增大。又隨著無痛人流的普及，患者感到手術(shù)無痛苦，造成思想麻痹，術(shù)后缺乏避孕措施，重復(fù)流產(chǎn)，手術(shù)時(shí)極易造成子宮損傷。隨著思想的解放，少女過早性生活，又不懂避孕措施，少女懷孕臨床時(shí)有發(fā)生，及其他生殖器畸形或并發(fā)盆腔腫瘤，子宮極度傾屈，子宮穿孔史及子宮肌瘤剔除史，宮頸手術(shù)史，帶器妊娠以及內(nèi)外科合并癥等，都導(dǎo)致了手術(shù)困難程度。

3.1 年齡<20歲或≥50歲者

在此年齡段妊娠而要求終止者，均應(yīng)做充分的術(shù)前準(zhǔn)備。因?yàn)?20歲的女性由于其生殖道尚未發(fā)育成熟，宮頸細(xì)小，頸管狹窄，造成擴(kuò)宮困難;而年齡在50以上的患者，由于已進(jìn)入更年期，生殖道的彈性減弱及宮頸變硬，也不利于手術(shù)操作。兩者術(shù)前二天均給予米非司酮片口服，使宮頸軟化，術(shù)前2小時(shí)給予米索前列醇舌下含服，使宮口擴(kuò)張減少了生殖道的裂傷，提高手術(shù)成功率。

3.2 反復(fù)人工流產(chǎn)史

此時(shí)子宮尚未完全恢復(fù)，再懷孕后子宮較軟，易發(fā)生子宮損傷。手術(shù)切忌粗暴用力。

3.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后或產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者

瘢痕子宮早孕終止妊娠屬計(jì)劃生育高危手術(shù)。因剖宮產(chǎn)的術(shù)式多選擇子宮下段，子宮恢復(fù)正常后瘢痕即位于子宮最狹窄的峽部，早孕期峽部極軟，瘢痕組織缺乏彈性極易損傷[1]。為了避免損傷在治療方案的選擇及操作技巧方面必須注意以下幾個(gè)方面：（1）詳細(xì)詢問病史，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)的原因、術(shù)式以及產(chǎn)后恢復(fù)情況，明確診斷，明確風(fēng)險(xiǎn)，讓患者知情，取得配合。（2）掌握各種終止妊娠方法的適應(yīng)癥及禁忌癥，B超確定孕囊位置，并了解子宮瘢痕處愈合情況，依據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的終止妊娠方案。（3）術(shù)前檢查子宮位置及方向，術(shù)中在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。對于宮頸小、擴(kuò)宮困難，無陰道分娩史者，術(shù)前2小時(shí)給予米索前列醇舌下含服促進(jìn)宮預(yù)軟化，宮口擴(kuò)張：減少對宮頸管及子宮峽部的損傷。（4）以執(zhí)筆式逐號輕輕擴(kuò)張宮口（擴(kuò)大程度比所用吸管大0.5-1.0號）。如宮頸擴(kuò)張困難，應(yīng)避免強(qiáng)行擴(kuò)張，可使用潤滑劑。擴(kuò)張時(shí)要有支撐點(diǎn)，其力僅在指關(guān)節(jié)，部分在腕關(guān)節(jié)，避免猛烈的沖力。（5）對于大而狹長的子宮及宮頸位置上提很高者，術(shù)前一定要明確子宮方向，充分利用B超作為輔助監(jiān)測，擴(kuò)宮到位，遇到宮腔呈S型，這個(gè)時(shí)候要小心旋轉(zhuǎn)，可以多次輕輕的探入以熟悉，達(dá)到輕車熟路，才會心中有數(shù)。對于前傾子宮尤應(yīng)小心子宮瘢痕的再損傷。術(shù)后仔細(xì)檢查吸出物有無絨毛及胚胎組織，其大小是否與孕周相符。對于過度肥胖難以暴露的病人，可以用兩把宮頸鉗尋找并交替鉗夾暴露宮頸?？傊中g(shù)成功的關(guān)鍵是在每次的操作中都要仔細(xì)體會、用心感覺，練出自己的"手感"來。藥物流產(chǎn)省去機(jī)械擴(kuò)宮的操作步驟及對宮頸管的損傷，非常適合剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再妊娠的流產(chǎn)[2]，但對流產(chǎn)不全者要及時(shí)清宮。無痛人流術(shù)，適合60天以內(nèi)早孕者，丙泊酚配合芬太尼靜脈復(fù)合麻醉，鎮(zhèn)痛效果佳，患者依從性好，宮口松馳，安全有效，但需麻醉醫(yī)生全程監(jiān)測。如何選擇，術(shù)前應(yīng)充分綜合評估確定最佳個(gè)體化治療途經(jīng)，衡權(quán)利弊。

3.4 生殖道畸形或有盆腔腫物者

生殖道畸形合并妊娠的發(fā)病率雖然僅為0.14%左右，但對手術(shù)操作極不利。如患者術(shù)前知道自己患有生殖道畸形，應(yīng)主動告訴醫(yī)生。醫(yī)生更應(yīng)仔細(xì)檢查，以明確生殖道畸形的種類，如雙子宮、雙角子宮、縱隔子宮、陰道縱隔等，從而采取相應(yīng)措施。如對雙子宮者，應(yīng)做兩個(gè)宮腔的吸引術(shù)，以免術(shù)后患者發(fā)生陰道出血。

臨床多見子宮肌瘤合并妊娠。由于子宮肌瘤常使宮腔變形、變大，子宮頸肌瘤更會造成手術(shù)困難，對此更應(yīng)謹(jǐn)慎小心施術(shù)，在B超下施術(shù)，才能保證孕婦的安全。

3.5 子宮位置高度傾屈或暴露宮頸困難者

可先行藥物流產(chǎn)，必要時(shí)在B超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)，更為安全。

4 結(jié)論

本組168例受術(shù)者，通過合理科學(xué)的治療，無一例發(fā)生穿孔及漏吸，有效率達(dá)100%，取得了滿意的治療效果，在治療策略上具有借鑒和臨床推廣的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]徐智兵.剖宮產(chǎn)術(shù)后兩年內(nèi)宮內(nèi)早孕終止妊娠最佳方法探討[J].醫(yī)藥前沿，2015，（3）：122-123.DOI：10.3969/j.issn.2095-1752.2015.03.073.

[2]徐丹，錢小泉.瘢痕子宮早孕藥物流產(chǎn)126例臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（8）：1215-1217.DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2013.08.046.