舒芬太尼復(fù)合丁卡因膠漿在冠狀動脈旁路移植術(shù)同期瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用

王繼宏 牟云 賀焱 崔波 郭立新

冠心病患者合并心臟瓣膜退行性變或乳頭肌缺血，引起二尖瓣關(guān)閉不全；另外，風(fēng)濕性心臟瓣膜病也常合并冠心病。冠心病合并心臟瓣膜損害的患者，不僅因冠脈梗阻性疾病致供血不足，心肌氧供較差[1,2]；同時(shí)因心臟瓣膜功能損害，使心臟負(fù)荷加重，心肌肥厚，氧耗增加等，而更加重心肌損害。此外，患者還常存在肺、肝、腎等器官功能下降。多數(shù)冠心病合并心臟瓣膜病患者手術(shù)前已經(jīng)存在心功能不全、心律失常等表現(xiàn)[3]。麻醉誘導(dǎo)期間患者血流動力學(xué)容易出現(xiàn)波動，大部分患者對麻醉藥物比較敏感，少量麻醉藥既可能引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓的情況[4,5]。如何為此類患者提供科學(xué)合理的麻醉方案，改善麻醉質(zhì)量，幫助患者安全度過圍術(shù)期危險(xiǎn)點(diǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率，是目前臨床麻醉工作者必須重視的一項(xiàng)課題。為探討探討舒芬太尼復(fù)合丁卡因膠漿在冠狀動脈旁路移植術(shù)同期瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果及價(jià)值，本研究中將我院住院部收治并行冠狀動脈旁路移植術(shù)并同期瓣膜置換術(shù)的患者，應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合丁卡因膠漿進(jìn)行處理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時(shí)間段為2018年1月至2019年10月，將我院住院部收治并行冠狀動脈旁路移植術(shù)并同期瓣膜置換術(shù)的200例患者作為研究對象。研究內(nèi)容獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，按照數(shù)字隨機(jī)表分為對照組和觀察組，每組100例。對照組中，男61例，女39例；年齡48～72周歲，平均年齡(58.9±3.5)歲；NYHA心功能分級Ⅱ級25例，Ⅲ級41例，Ⅳ級34例；觀察組中，男61例，女39例；年齡48～72周歲，平均年齡(58.9±3.5)歲；NYHA心功能分級Ⅱ級24例，Ⅲ級40例，Ⅳ級36例。2組患者性別比、年齡、心功能分級等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①接受冠狀動脈旁路移植術(shù)并同期心臟瓣膜置換術(shù)治療；②超聲、冠狀動脈造影、病理診斷明確診斷為冠心病合并心臟瓣膜病；③無語言障礙，神志清楚；④年齡45～80歲；⑤簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①射血分?jǐn)?shù)<30%；②有既往嚴(yán)重腦血管意外損傷患者；③臨床資料不完整患者；④凝血功能障礙患者；⑤有冠狀動脈旁路移植術(shù)或心臟瓣膜置換術(shù)禁忌證者；⑥年齡<45歲或>80歲者；⑦肝腎功能不全者；⑧術(shù)前血壓、心率控制效果不佳患者(經(jīng)小劑量鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)收縮壓高于180.0 mm Hg或心率>100次/min)；⑨超重患者(BMI>25.0 kg/m2)。

1.3 方法

1.3.1 對照組:予以常規(guī)麻醉期干預(yù)。全麻誘導(dǎo)期間予以舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司)提前靜脈滴注，腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜深度并指導(dǎo)依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)鎮(zhèn)靜類藥物給藥劑量。全麻誘導(dǎo)給藥方案為1.5 mg/kg劑量利多卡因(山東華魯制藥有限公司)+0.6 μg/kg劑量舒芬太尼，1.0 min后緩慢推注0.3 mg/kg劑量依托咪酯，1.0 min 內(nèi)推注完成。等待1.0 min后給藥0.6 mg/kg劑量羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司)，氣管導(dǎo)管不涂抹其他藥物，1.0 min后氣管插管維持麻醉。麻醉期間當(dāng)患者血壓、心率下降超過基礎(chǔ)值20%時(shí)酌情用藥去甲腎上腺素或腎上腺素類藥物泵注干預(yù)。

1.3.2 觀察組:予以舒芬太尼復(fù)合丁卡因膠漿進(jìn)行麻醉期干預(yù)。具體方法為：全麻誘導(dǎo)期間予以舒芬太尼提前靜脈滴注，BIS監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜深度并指導(dǎo)依托咪酯鎮(zhèn)靜類藥物給藥劑量。全麻誘導(dǎo)給藥方案為1.5 mg/kg劑量利多卡因+0.6 μg/kg劑量舒芬太尼，給藥5.0 min靜脈推注依托咪酯，以患者BIS監(jiān)測值控制在45～55范圍內(nèi)為標(biāo)準(zhǔn)，靜脈注射給藥0.6 mg/kg 劑量維庫溴銨，將鹽酸丁卡因膠漿(西安利君精華藥業(yè)有限責(zé)任公司)均勻涂抹于氣管導(dǎo)管前段15.0 cm 處，1.0 min后予以氣管插管維持靜脈麻醉。麻醉期間當(dāng)患者血壓、心率下降超過基礎(chǔ)值20%時(shí)酌情用藥去甲腎上腺素或腎上腺素類藥物泵注干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo) 對2組患者意識消失即刻、插管前即刻、插管后即刻、插管后1.0 min的BIS、平均埃及壓(MAP)、心率(HR)、心輸出量(CO)、每搏變異度(SVV)檢出值進(jìn)行對比，觀察麻醉誘導(dǎo)期間依托咪酯用藥以及血管活性類藥物去甲腎上腺素、腎上腺素用量(由于觀察組患者僅部分患者在誘導(dǎo)期應(yīng)用去甲腎上腺素、腎上腺素藥物，組內(nèi)用量非正態(tài)分布，故選用中位數(shù)四位分?jǐn)?shù)對2組進(jìn)行組間對比與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析)，并術(shù)后1.0 h隨訪統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)咽喉不適癥狀的比例。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)比較 觀察組氣管插管前、后BIS、MAP、HR、CO、SVV檢出值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組意識消失即刻、插管前即刻BIS顯著低于觀察組(P<0.05)，組內(nèi)比較插管后即刻較插管前即刻BIS、MAP、HR、CO、SVV上升更為明顯(P<0.05)。對照組患者插管前即刻MAP、CO較意識消失即刻明顯下降，顯著低于同期觀察組患者(P<0.05)，SVV較意識消失即刻明顯上升，顯著高于同期觀察組患者(P<0.05)。對照組患者插管前、后MAP、CO、SVV波動大，明顯高于觀察組患者(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者氣管插管前、后各觀察點(diǎn)BIS、血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：與觀察組比較，*P<0.05；與插管前即刻比較，#P<0.05

2.2 2組麻醉、血管活性藥物用量比較 觀察組患者麻醉誘導(dǎo)期依托咪酯用、去甲腎上腺素、腎上腺素用量均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者依托咪酯、血管活性去甲腎上腺素、腎上腺素用量比較 n=100

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組不良反應(yīng)比較 術(shù)后1 h隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者僅2例主訴咽喉部疼痛，發(fā)生率為2.0%(2/100)，對照組患者28例主訴咽喉部疼痛，發(fā)生率為28.0%(28/100)，觀察組明顯低于對照組患者(P<0.05)。

3 討論

心臟手術(shù)開展期間的麻醉工作一直以來都是麻醉醫(yī)師所面臨的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)。在心臟手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展與進(jìn)步的背景下，臨床提倡對冠心病合并嚴(yán)重心臟瓣膜病變患者行同期冠狀動脈旁路移植術(shù)并瓣膜置換術(shù)，以達(dá)到滿意的臨床效果[6]。同期冠狀動脈旁路移植術(shù)并瓣膜置換術(shù)能夠徹底重建血管，增加缺血心肌血液供應(yīng)，有效解除心絞痛癥狀，改善患者運(yùn)動耐受情況，對延長生存周期，改善生活質(zhì)量均有重要意義，目前已成為治療冠心病并心臟瓣膜病變患者的主要術(shù)式之一，該術(shù)式的推廣應(yīng)用也對麻醉精細(xì)化管理提出了更為嚴(yán)格的要求。如何為此類患者提供科學(xué)合理的麻醉方案，改善麻醉質(zhì)量，幫助患者安全度過圍術(shù)期危險(xiǎn)點(diǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，是目前臨床麻醉工作者必須重視的一項(xiàng)課題。

有關(guān)研究中顯示，靜脈單次注射舒芬太尼自起效至達(dá)到血腦平衡狀態(tài)的時(shí)間在5.0～6.0 min。心功能不全患者受到心排量下降的影響可能會對藥物分布產(chǎn)生干擾，影響起效時(shí)間，因而較心功能正?；颊叨云鹦俣认鄬^慢[7,8]。另外，效應(yīng)部位的血流量也會對起效情況產(chǎn)生影響。在血壓下降的情況下，患者腦部血流量減少，進(jìn)而導(dǎo)致鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛類藥物的起效速度減慢，見效時(shí)間延長。因此，麻醉誘導(dǎo)藥物干預(yù)后需要更長時(shí)間才能夠達(dá)到氣管插管的滿意狀態(tài)[9,10]。既往研究中圍繞舒芬太尼用藥以給藥劑量為關(guān)注點(diǎn)，較少有研究涉及到舒芬太尼與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的研究[11,12]。本研究中探討舒芬太尼給藥與復(fù)合鹽酸丁卡因膠漿給藥對冠狀動脈旁路移植術(shù)并同期瓣膜置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響。觀察結(jié)果顯示：觀察組氣管插管前、后BIS、MAP、HR、CO、SVV檢出值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組意識消失即刻、插管前即刻BIS顯著低于觀察組(P<0.05)，組內(nèi)比較插管后即刻較插管前即刻BIS、MAP、HR、CO、SVV上升更為明顯(P<0.05)。對照組患者插管前即刻MAP、CO較意識消失即刻明顯下降，顯著低于同期觀察組患者(P<0.05)，SVV較意識消失即刻明顯上升，顯著高于同期觀察組患者(P<0.05)。對照組患者插管前、后MAP、CO、SVV波動大，明顯高于觀察組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以上研究結(jié)果提示，相較于舒芬太尼復(fù)合鹽酸丁卡因膠漿給藥方案而言，對照組麻醉誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)波動更為明顯。其影響機(jī)制可能在于氣管插管前由于依托咪酯按照常規(guī)體重予以給藥，劑量大，低血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，此時(shí)必須通過應(yīng)用去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性類藥物干預(yù)以維持血壓。氣管插管時(shí)，血管活性藥物與插管應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生疊加，導(dǎo)致插管后血壓異常升高，甚至需要予以降壓類藥物或加深麻醉的方式加以控制，造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，不但增加心臟負(fù)擔(dān)，還加大了心臟意外風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中針對觀察組患者所適用鹽酸丁卡因膠漿主要成分為鹽酸丁卡因。既往臨床報(bào)道中已經(jīng)將鹽酸丁卡因膠漿成功應(yīng)用于胃鏡檢查、導(dǎo)尿術(shù)、直腸鏡檢查患者麻醉階段中，取得了滿意的效果[13]。本研究中結(jié)果顯示其對改善患者拔管后咽喉不適癥狀有重要效果，術(shù)后1 h隨訪結(jié)果顯示，觀察組患者僅2例主訴咽喉部疼痛，發(fā)生率為2.0%(2/100)，對照組患者28例主訴咽喉部疼痛，發(fā)生率為28.0%(28/100)，觀察組明顯低于對照組患者(P<0.05)。且通過與舒芬太尼的符合用藥，能夠減少麻醉誘導(dǎo)期用藥以及血管活性類藥物的使用劑量，研究結(jié)果顯示觀察組患者麻醉誘導(dǎo)期依托咪酯用量為(9.6±3.1)mg，顯著低于對照組患者(P<0.05)，去甲腎上腺素、腎上腺素中位數(shù)分別為2.6(0.5,8.7)μg以及1.9(0.2,5.5)μg，均顯著低于對照組患者(P<0.05)。提示該用藥方案能夠更好的提高麻醉干預(yù)的安全性以及患者生理舒適性。

綜上所述，舒芬太尼提前預(yù)注聯(lián)合丁卡因膠漿涂抹氣管導(dǎo)管，在冠狀動脈旁路移植同期瓣膜置換術(shù)患者全麻誘導(dǎo)過程中加以應(yīng)用能夠穩(wěn)定患者麻醉全過程中的血流動力學(xué)情況，降低麻醉誘導(dǎo)以及血管活性類藥物使用劑量，并對改善術(shù)后咽喉不適癥狀有積極意義，為同期手術(shù)的開展提供了安全保障措施。