朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥1例并相關(guān)文獻復(fù)習(xí)

張榮耀，李 娜，張露璐，李章志，宋 斌，張 霞，萬楚成 (湖北省十堰市太和醫(yī)院血液內(nèi)科，湖北 十堰 442000)

朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(Langerhans cell histiocytosis，LCH)，又稱組織細(xì)胞增生癥X，主要以朗格漢斯細(xì)胞浸潤為特點，是一種病因不明、可造成全身任意一個或多個器官損害的疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床極易誤診。肺朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥(PLCH)又稱肺組織細(xì)胞增生癥X，屬于LCH的一分型。本文對于2017年我院確診的1例累及肺臟以及其他器官的PLCH的進行總結(jié)，并進行相關(guān)文獻復(fù)習(xí)。為該病的臨床診療提供幫助。

1 病歷摘要

患者，男，29歲，因“胸痛、胸悶、氣促40余天”入院?；颊?0余天前干農(nóng)活時突發(fā)右側(cè)胸痛，為針刺樣疼痛，隨即感胸悶、氣促、呼吸困難，伴咳嗽，無明顯咳痰，伴心慌，無咯血，無喘息，無發(fā)熱、盜汗，無大汗淋漓，無意識障礙。起病后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療(具體不詳)，癥狀無緩解，遂于竹山縣人民醫(yī)院住院治療，查胸部CT示右側(cè)氣胸、左肺下葉感染性病變、雙肺多發(fā)肺大泡、右側(cè)胸腔積液，予以胸腔閉式引流、抗感染、平喘、化痰等治療，效果欠佳。既往史：2年前發(fā)現(xiàn)有前列腺炎；2016年4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)萎縮性胃炎；否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；無“結(jié)核、肝炎”病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史；無吸煙飲酒史。入院體檢：T 37.4℃，P 95次/min，R 20次/min，Bp 149/83 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，SpO299%(未吸氧)，神清合作，自動體位，營養(yǎng)中等，左下唇可見皮膚色素沉著、多發(fā)斑丘疹及濕疹樣改變，唇內(nèi)側(cè)可見肉芽組織、口腔潰瘍，全身皮膚黏膜無明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，氣管居中，右側(cè)胸壁肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗糙，右下肺聞及少許濕啰音，心界不大，R 95次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛、反跳痛，Murphy征陰性，肝區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性，雙下肢不腫。門診資料：2017年3月8日～2017年4月5日竹山縣人民醫(yī)院出院小結(jié)一份示：3月8日胸部CT提示右側(cè)氣胸(肺組織壓縮約90%)、雙肺多發(fā)小肺大皰、第1腰椎(L1)椎體骨質(zhì)破壞；3月15日復(fù)查胸部CT示：右側(cè)氣胸治療后復(fù)查、左肺下葉及右肺感染性病變、雙肺多發(fā)肺大泡、右側(cè)胸腔積、L1椎體骨質(zhì)破壞。入院后查胸部CT示：雙肺彌漫含氣囊腔，以上肺及肺內(nèi)帶為著，較大者范圍約8.7 cm×5.7 cm，形態(tài)不規(guī)則，境界清楚，鄰近肺組織受壓；肺內(nèi)散在結(jié)節(jié)灶及條索灶；右側(cè)胸腔少量積液；L1骨質(zhì)破壞，境界較清楚?？紤]為：組織細(xì)胞增生癥X首先考慮?？谇粌?nèi)左側(cè)下頜新生物病檢示：鏡下可見間質(zhì)內(nèi)見彌漫生長的腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核皺褶，部分細(xì)胞可見核溝，胞漿豐富，略嗜酸性，背景內(nèi)散在淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞；免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：CD1a(+)，S-100(+)，Langerin(+)，CD68(-)，MPO(-)，LCA(-)；結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果診斷為LCH。肺部、椎體骨折、牙齒脫落多、黏膜損傷為組織細(xì)胞浸潤所致。 患者行以環(huán)磷酰胺(CTX)、長春瑞濱、阿霉素為主的聯(lián)合方案化療，復(fù)查肺部CT提示肺部氣胸較前明顯好轉(zhuǎn)，并持續(xù)在我院行鞏固治療。

注：①為縱隔窗；②為肺窗，箭頭所示為新生物，右側(cè)胸腔積液伴有肺部病變；③口腔內(nèi)左側(cè)下頜新生物病理切片提示彌漫生長的腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核皺褶，部分細(xì)胞可見核溝，胞漿豐富，略嗜酸性，背景內(nèi)散在淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，并檢測出CD1a(+)，S-100(+)，Langerin(+)

2 討論

LCH是一種腫瘤性疾病，以大量朗格漢斯細(xì)胞增生、浸潤和肉芽腫形成，伴有數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及多核巨細(xì)胞浸潤，引起組織破壞，導(dǎo)致器官功能障礙，以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中特定樹突狀細(xì)胞和網(wǎng)狀細(xì)胞增生為共同特點。LCH通常發(fā)生在兒童[1]，LCH發(fā)病率約為3/100萬～5/100萬，發(fā)病高峰在1～3歲，男女比例為(1.2～2)∶1，成人發(fā)病率很低。該病比較少見[2]，臨床表現(xiàn)多樣，輕者僅累及皮膚，重者累及骨、肺、肝、腦等多器官并造成臟器功能損害。PLCH為一種少見肺部間質(zhì)性疾病，可以LCH單一肺部受累，亦可多系統(tǒng)受累。LCH侵犯肺部可分為兩類：一類是肺部受累為全身多系統(tǒng)表現(xiàn)之一，多見于小孩，另一類為僅累及肺部，無其他器官系統(tǒng)病變，主要發(fā)生在20～40歲成年人，大多有吸煙史，兒童少見[3-4]。本文報道的1例多系統(tǒng)病變的成人PLCH國內(nèi)報道較少見。

PLCH可以是HSC、LS和EG多系統(tǒng)病變的一部分，也可局限于肺內(nèi)，國內(nèi)對于該病的報道多見于兒童，成人LCH報道較少見。PLCH患者一般起病隱匿，易被誤診為肺炎或咳嗽變異性哮喘等，延誤病情，最常見的癥狀是咳嗽、呼吸困難、胸痛、發(fā)熱、咯血等，但這些癥狀特異性差；該病還可有其他系統(tǒng)受累，如骨骼肉芽腫、口腔、牙齦、脾臟等[5]，但多系統(tǒng)病變一般預(yù)后不良?？谇话l(fā)病率約7.7%，表現(xiàn)為口腔黏膜病變及牙周損傷[6]。LCH病初肺部影像學(xué)均無特異性改變。本例患者主要表現(xiàn)為胸悶、活動后氣短及呼吸困難，伴有咳嗽、咳痰，未引起患者重視，后因胸悶、呼吸困難癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀，延誤了患者治療，患者長期有口腔潰瘍，伴有牙齒脫落未引起患者重視，考慮為口腔病變所致，行肺部CT提示椎體損害，提示骨骼病變。因此，胸悶、呼吸困難伴有系統(tǒng)癥狀，治療未見好轉(zhuǎn)，需重新評估，動態(tài)復(fù)查，需警惕PLCH的可能。

研究顯示，通過臨床影像分析可診斷出84%的PLCH，診斷特異性可達100%。PLCH不同時期影像學(xué)改變不一。 LCH肺部浸潤早期可表現(xiàn)為雙肺內(nèi)廣泛分布的細(xì)支氣管周圍滲出的小斑片影、磨玻璃影和小結(jié)節(jié)影，也可以融合成大片狀[7-8]；病變中晚期，可出現(xiàn)肺氣腫及大小不等囊狀影，最終可形成蜂窩肺，病變晚期可反復(fù)出現(xiàn)氣胸，導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀。本例患者病初表現(xiàn)為胸悶、氣促癥狀，并反復(fù)出現(xiàn)氣胸癥狀，考慮為LCH侵犯肺部組織所致。PLCH一般不累及胸膜，因此在CT上無胸膜增厚、粘連等相關(guān)表現(xiàn)。本例患者出現(xiàn)典型的肺大泡及氣胸表現(xiàn)，加之肺外病變?nèi)缈谇火つ?、牙齒脫落骨骼損傷等，進一步支持原發(fā)病診斷。

LCH是以朗格漢斯細(xì)胞異常增生為主要病理特征的罕見疾病[9]。朗格漢斯細(xì)胞來源于胎肝的單核細(xì)胞和卵黃囊的巨噬細(xì)胞，而非髓系祖細(xì)胞系[10]。LCH的主要病理變化為病理組織中存在數(shù)量不等的朗格罕斯細(xì)胞(Langerhans cell，LC)異常增生、嗜酸粒細(xì)胞浸潤和數(shù)量不等的多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞和纖維母細(xì)胞。確診關(guān)鍵是病變組織找到LC以及CDla或Langerin(CD207)染色陽性[11-12]。LCH不管病變位于何部位，組織病理學(xué)特征基本相似。因此對于多系統(tǒng)受累的PLCH可通過其他受累的組織、器官，如皮膚、骨、淋巴結(jié)等部位進行活體組織檢查獲取病理依據(jù)；本例患者通過口腔黏膜活體組織檢查以及典型的肺部影像學(xué)檢查確診，通過口腔黏膜活體組織檢查病理變化為病理組織中彌漫生長的腫瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核皺褶，部分細(xì)胞可見核溝，胞漿豐富，略嗜酸性，背景內(nèi)散在淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞，并檢測出CD1a(+)，S-100(+)，Langerin(+)，與相關(guān)文獻報道相一致[13]。

LCH為少見的一種疾病，多見于兒童，在成人更為罕見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性癥狀和體征，其治療暫無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無特效方法[14]。目前誘導(dǎo)治療反應(yīng)率約為80%，5年存活率為81%。臨床上常用的一線治療方案為VBL聯(lián)合潑尼松，小劑量激素及口服小劑量紅霉素可改善肺間質(zhì)纖維化，結(jié)合臨床分級及預(yù)后等，采取個體化的治療措施，多主張全身聯(lián)合化療，常用的化療方案為激素加VP16、VCR、CTX、AraC、MTX等[15]。僅累及單系統(tǒng)的局限性病變常有自愈傾向，預(yù)后最好；多系統(tǒng)受累病變且伴有臟器功能障礙者預(yù)后最差，即使進行系統(tǒng)性化療，其病死率仍居高不下。本例患者行激素、CTX等方案治療后，肺部癥狀基本消失，目前病情持續(xù)為穩(wěn)定狀態(tài)，肺部病變較前好轉(zhuǎn)。

總之，PLCH容易誤診、漏診，病理學(xué)檢查是其診斷主要方法。肺部癥狀常表現(xiàn)無特異性，肺部影像學(xué)多見為肺大泡及反復(fù)發(fā)作性氣胸。目前無統(tǒng)一治療方案，若出現(xiàn)多系統(tǒng)損傷預(yù)后較差。