周圍體外循環(huán)輔助下小切口主動脈瓣置換術(shù)的療效分析

李中杰，何 勇，劉光強(qiáng) ( 廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東 高州 525200)

主動脈瓣膜病是心血管科常見的疾病，患者主要表現(xiàn)為勞動后心慌、胸悶、甚至是心絞痛[1-2]。主動脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement，AVR)是治療嚴(yán)重主動脈瓣疾病的最佳選擇，傳統(tǒng)的治療方式主要是采用胸骨正中切口，其療效較好，且手術(shù)視野清晰，但是對患者的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后疼痛程度較重，且恢復(fù)較慢，同時，體質(zhì)不好的患者也難以耐受手術(shù)[3-4]。隨著醫(yī)療水平及科技的發(fā)展，微創(chuàng)心臟手術(shù)在AVR中的應(yīng)用逐漸增多，臨床顯示，小切口AVR對患者損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，受到了患者及醫(yī)生的青睞。但是，目前對于小切口與傳統(tǒng)胸骨正中切術(shù)的療效及安全性存在不少爭議[5-6]。本研究對我院體外循環(huán)輔助下小切口AVR術(shù)患者的療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，小切口AVR能夠明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時間、術(shù)后引流量及患者住院時間，且安全性較高?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以我院2016年4月～2018年3月于我院行AVR的82例患者為研究對象，依據(jù)患者手術(shù)方式的不同分為對照組(n=41)和觀察組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均滿足主動脈瓣疾病標(biāo)準(zhǔn)且病變程度達(dá)到需要手術(shù)治療；患者原因配合研究；患者具有良好溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他心臟疾病者；升主動脈病變者；主動脈狹窄程度嚴(yán)重者；胸廓畸形者。對照組41例，男19例，女22例；年齡24～68歲，平均(55.8±9.6)歲；心功能Ⅱ級27例，Ⅲ級14例。觀察組41例，男18例，女23例；年齡25～70歲，平均(56.8±10.2)歲；心功能Ⅱ級25例，Ⅲ級16例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法:對照組施行傳統(tǒng)胸骨正中開口AVR，觀察組施行胸腔鏡小切口AVR。患者均取仰臥位且右上肢外展固定，右側(cè)胸壁下墊高，全身麻醉食管超聲心動圖輔助下進(jìn)行AVR；患者行雙腔氣管插管后，在左側(cè)頸內(nèi)靜脈及橈動脈置管，同時在右側(cè)頸內(nèi)靜脈插入16F管備用；在患者右側(cè)腹股溝部位開一直切口，將股動、靜脈暴露，經(jīng)股動靜脈插管將體外循環(huán)建立；在患者胸骨右側(cè)第三肋間的5 cm左右開一切口，將右側(cè)肺塌陷，在右側(cè)膈神經(jīng)前切開心包并懸吊，置入二氧化碳吹氣管。于患者右側(cè)鎖骨中線的第5肋間將胸腔鏡置入，于右側(cè)腋下的第3肋間將主動脈阻斷鉗置入。在患者的右上肺靜脈放置左心引流。患者體溫降低后，將升主動脈阻斷并切開，通過左右冠脈將含血停跳液灌入，待心臟停跳后，通過升主動脈切口將主動脈瓣切除，采用間斷縫合法置入人工主動脈瓣。 升主動脈切口縫合后，在其根部排氣，將升主動脈阻斷鉗開放，恢復(fù)心跳。

術(shù)后患者意識清醒且恢復(fù)自主呼吸后，將氣管插管拔除，當(dāng)患者24 h胸腔及心包引流液<100 ml時拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo):以兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、疼痛程度及術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為觀察指標(biāo)。其中，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括：手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)中輸血量、術(shù)后輔助通氣時間、術(shù)后24 h引流量、住院時間。患者疼痛程度統(tǒng)一在術(shù)后第2天采用數(shù)字評分法(numerical rating scales，NRS)進(jìn)行評估，分值在0～10分，10分表示疼痛劇烈難以忍受，0分表示無痛，分值越高患者疼痛程度越強(qiáng)。并發(fā)癥包括：切口感染、肺不張、瓣周漏、感染性心內(nèi)膜炎。

2 結(jié)果

2.1兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對比:觀察組手術(shù)時間(234.3±42.5)min、體外循環(huán)時間(125.2±37.8)min、主動脈阻斷時間(65.7±18.6)min，明顯長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(215.6±38.4)min、(106.1±30.6)min、(50.6±15.3)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)中出血量(156.8±17.9)ml、術(shù)后機(jī)械通氣時間(6.3±2.5)h、術(shù)后24 h引流量(273.2±79.6)ml及住院時間(7.6±1.8)d明顯少于對照組的(262.6±34.5)ml、(12.8±3.7)h、(385.4±97.3)ml、(10.5±2.7)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)體外循環(huán)時間(min)主動脈阻斷時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后機(jī)械通氣時間(h)術(shù)后24 h引流量(ml)住院時間(d)觀察組41234.3±42.5125.2±37.865.7±18.6156.8±17.96.3±2.5273.2±79.67.6±1.8對照組41215.6±38.4106.1±30.650.6±15.3262.6±34.512.8±3.7385.4±97.310.5±2.7t值8.7547.9468.15415.3276.15816.8435.472P值0.0110.0090.0060.0000.0000.0000.013

2.2兩組疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率對比：觀察組疼痛程度(3.3±1.5)分，明顯低于對照組的(4.28±2.1)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(2.4%)與對照組(4.9%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率對比

組別例數(shù)疼痛評分(x±s,分)發(fā)生并發(fā)癥[例(%)]切口感染 肺不張 瓣周漏 感染性心內(nèi)膜炎 總發(fā)生觀察組413.3±1.5 0010 1(2.44)對照組414.28±2.1 1(2.44)01(2.44)0 2(4.88)t/χ2值3.5270.346P值0.0150.556

3 討論

胸腔鏡外科手術(shù)是指將傳統(tǒng)的外科技術(shù)與現(xiàn)代攝像和高科技手術(shù)器械相結(jié)合，采用微小的切口，通過胸腔鏡的放大作用放大視野，進(jìn)而觀察到手術(shù)的精細(xì)狀況[7-8]。與傳統(tǒng)的胸骨正中切口術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)不僅對患者而創(chuàng)傷下、術(shù)中出血量低，而且恢復(fù)較快，能夠?qū)ι眢w狀態(tài)較差患者進(jìn)行治療[9-10]。但是，胸腔鏡的操作具有一定的困難，需要主刀手術(shù)醫(yī)生具有熟練的操作水平及經(jīng)驗(yàn)。隨著微創(chuàng)理念在外科手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，胸腔鏡AVR逐漸成熟，在AVR中應(yīng)用逐漸增多[2,11]。為給我院主動脈瓣膜疾病患者選擇最佳的手術(shù)方式，本研究對我院主動脈瓣膜疾病患者分別進(jìn)行了傳統(tǒng)的胸骨正中開口術(shù)與胸腔鏡小切口手術(shù)。

研究顯示，觀察組手術(shù)時間(234.3±42.5)min，體外循環(huán)時間(125.2±37.8)min，主動脈阻斷時間(65.7±18.6)min明顯長于對照組的(215.6±38.4)min，(106.1±30.6)min、(50.6±15.3)min，提示胸腔鏡手術(shù)操作時間明顯長于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，且其體外循環(huán)及主動脈阻斷時間均較長，原因可能與胸腔鏡手術(shù)操作較復(fù)雜有關(guān)。觀察組術(shù)中出血量(156.8±17.9)ml，術(shù)后機(jī)械通氣時間(6.3±2.5)h，術(shù)后24 h引流量(273.2±79.6)ml及住院時間(7.6±1.8)d，明顯少于對照組的(262.6±34.5)ml、(12.8±3.7)h、(385.4±97.3)ml、(10.5±2.7)d，提示胸腔鏡小切口患者損傷較小且恢復(fù)快。觀察組疼痛程度明顯小于對照組，提示胸腔鏡手術(shù)對患者造成的痛苦更少，原因可能與小傷口、出血量少等有關(guān)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示胸腔鏡小切口術(shù)安全性較高，適合應(yīng)用于AVR。本研究數(shù)據(jù)與其他文獻(xiàn)報道相比[4-6]，顯示略有差異，原因可能與患者的選擇及醫(yī)生手術(shù)的熟練程度等有關(guān)。本研究通過對患者進(jìn)行胸腔鏡小切口手術(shù)，為我科主動脈瓣疾病患者的治療提供了可靠的依據(jù)，同時也提高了醫(yī)生的手術(shù)水平。另外，本研究由于病例選擇、研究時間及技術(shù)水平的限制，尚需要進(jìn)一步深入探討，為臨床提供更多可靠的依據(jù)。

綜上所述，周圍體外循環(huán)輔助下小切口AVR能夠明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后機(jī)械通氣時間、術(shù)后引流量及患者住院時間，且安全性較高。