關(guān)于隱源性腦卒中的新發(fā)現(xiàn)

張于，曹磊，高莉，張玉順

（1.西安電力中心醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 ；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病科，陜西 西安）

1 介紹

房間隔憩室（Atrial Septal Pouch ASP）被認(rèn)為是一個(gè)正常人體心臟的解剖變異。早在2006年，就有病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)其起源于房間隔腔內(nèi)的冠狀動(dòng)脈栓子[1]。2010年，Krishnan和Salazar檢查了94個(gè)隨機(jī)選擇的解剖心臟標(biāo)本，描述了一個(gè)新的結(jié)構(gòu)——位于人體房間隔內(nèi)的盲端小袋或憩室。他們稱之為ASP，60%的標(biāo)本中都有這種現(xiàn)象[2]（如圖1）。這引發(fā)了一場(chǎng)對(duì)房間隔形態(tài)學(xué)研究的雪崩，并開始討論這個(gè)新發(fā)現(xiàn)的小結(jié)構(gòu)的潛在臨床意義。本就就ASP的病因、形態(tài)學(xué)、臨床意義及影像學(xué)方法等方面的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

2 心房間隔憩室的形成原因

在胚胎期，房間隔是打開的，只允許心房血液從右房向左房分流（短路肺循環(huán)）。剛出生時(shí)，由于呼吸肺血流急劇增加，左心房迅速增加的壓力將原發(fā)隔推到所謂的“繼發(fā)隔”上，此連接自然關(guān)閉（功能關(guān)閉），這實(shí)際上是心房壁的深折疊[2]。根據(jù)人體房間隔的終生重塑理論，原發(fā)隔與繼發(fā)隔之間的反復(fù)勻速運(yùn)動(dòng)及摩擦力導(dǎo)致鄰近結(jié)構(gòu)的微損傷，并最終導(dǎo)致連接的逐漸閉合[3]。在大約1/4的成年人中，這種融合不會(huì)發(fā)生，原發(fā)隔與繼發(fā)隔未能自然黏連與融合所留下的裂隙樣的異常通道稱為卵圓孔未閉（PFO），存在心房之間的分流[4]。同時(shí)，原發(fā)隔和繼發(fā)隔的不完全融合導(dǎo)致ASP的形成，大多數(shù)情況下，產(chǎn)生與左房相通的憩室[2]。局限于重疊區(qū)尾側(cè)的融合導(dǎo)致左房間隔憩室（Left Atrial Septal Pouch LASP），局限于中央的融合導(dǎo)致雙側(cè)心房間隔憩室。僅限于頂部的融合形成右心房間(RASP)[2,3]。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是ASP與PFO是原發(fā)隔與繼發(fā)隔發(fā)育、形成、重塑過程的不同轉(zhuǎn)歸，因此PFO不與ASP共存[5]（見圖1）。

圖1 房間隔示意圖。(A)繼發(fā)隔與原發(fā)隔之間平滑融合發(fā)生在整個(gè)重疊區(qū)。(B)PFO。(C)左房間隔憩室--僅限于重疊區(qū)尾部。(D) 右房間隔憩室--局限于頂部。(E)雙側(cè)房間隔憩室--融合發(fā)生在中部。LA=左心房；RA=右心房。

3 心房間隔憩室形態(tài)

ASP的形態(tài)類似于袋鼠式口袋[3]。2010年及2016年總共294例健康成人心臟的尸體研究中40.8%的心臟標(biāo)本出現(xiàn)LASP。RASP占5.1%，而雙側(cè)占3.7%。在所有標(biāo)本中25.9%發(fā)現(xiàn)PFO通道（如圖2）[2,3]。Holda等人發(fā)現(xiàn)PFO在年輕人中更普遍，相反，老年人ASP更多見。進(jìn)一步支持房間隔是持續(xù)的、終身內(nèi)部重塑理論[3]。LASP是房間隔結(jié)構(gòu)內(nèi)最常見，其患病率高則進(jìn)一步證明不是病理的，而是正常人體心臟的解剖變異[5]。LASP位于左心房前壁和房間隔左側(cè)，由游離壁、心房壁、憩室口、頂部和腔組成，其頂向下，尸檢的心臟標(biāo)本檢查鑄形顯示LASP有圓錐或圓柱形[3]。LASP平均深度為8.4±5.1mm，平均體積為0.31±0.11mL。憩室的游離壁由橫紋肌纖維及結(jié)締組織兩層不同的結(jié)構(gòu)組成。心房壁在形態(tài)上有豐富的肌層被心內(nèi)膜覆蓋。肌肉組織可使ASP內(nèi)腔收縮并排空血液。在憩室的頂端，有心內(nèi)膜下結(jié)締組織的堆積，支持融合PFO通道并進(jìn)一步發(fā)展為ASP的理論[3]。RASP的結(jié)構(gòu)不同，朝向相反，頂端朝上，口朝下腔靜脈方向，RASP主要位于卵圓窩上前側(cè)（62.5%），25.0%位于中央?yún)^(qū)，6.25%位于后上，6.25%位于卵窩前側(cè)。右側(cè)隔袋明顯小于左側(cè)隔袋，平均深度為6.2±3.4mm，平均體積為 0.25±0.08mL[5]。

圖2 展示尸體心臟標(biāo)本鑄形圖，房間隔區(qū)的橫截面。(a)卵圓孔未閉-連接左心房和右心房的通道。（b）左房間隔憩室-憩室與左心房腔相通，而心房之間沒有連接。（c）右房間隔憩室-憩室與右心房相通，心房之間沒有連接。（d）雙側(cè)房間隔憩室-左側(cè)和右側(cè)憩室共存，沒有連接。LA=左心房；RA=右心房；RSP=右房間隔憩室；*=卵圓窩。

4 房間隔憩室的影像學(xué)方法

LASP可以使用多種成像技術(shù)實(shí)現(xiàn)可視化。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)是對(duì)房間隔區(qū)成像的最佳方法（如圖3），在經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖中，由于位置靠后及與心臟和胸部的其他結(jié)構(gòu)相關(guān)很難看到。TEE與鹽水注射聯(lián)合Valsalva方式是LASP可視化的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。鹽水對(duì)比劑注射檢測(cè)PFO通道存在時(shí)可排除LASP的可能性,因此提高了診斷的陽(yáng)性率及準(zhǔn)確性。三維TEE在發(fā)現(xiàn)LASP方面優(yōu)于二維TEE[7]。利用64排心臟多層計(jì)算機(jī)斷層掃描(MSCT)也是一個(gè)有價(jià)值的工具，64排MSCT提高左心房的高分辨率實(shí)現(xiàn)可視化，可清晰了解其解剖結(jié)構(gòu)[8]。但是，64排MSCT不應(yīng)用于RASP的評(píng)估，因?yàn)橛倚姆垦簩?duì)比度明顯低，可能影響評(píng)估結(jié)果。與TEE相比在識(shí)別LASP方面的靈敏度較低，它的主要缺點(diǎn)是不能正確檢測(cè)PFO通道，在吸氣時(shí)進(jìn)行MSCT，這可能會(huì)輕微影響測(cè)量結(jié)構(gòu)的大小，不能動(dòng)態(tài)顯像，某些情況下可能與LASP相混淆[9]。心臟磁共振也可見ASP成像[1]，但迄今為止沒有研究這種方法在評(píng)估房間隔形態(tài)中的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。

圖3，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查（A）左房間隔憩室；（B）右房間隔憩室；AO-主動(dòng)脈；LA-左房；RA-右房。

5 心房間隔憩室的臨床意義

ASP僅僅是房間隔的解剖變異，還是具有臨床意義？已經(jīng)有十余例病例報(bào)道顯示血栓起源于其內(nèi)部,并將它的存在與隱源性卒中相聯(lián)系[7,10]?；诔醪搅餍胁W(xué)回顧性研究提示LASP的存在與隱源性卒中風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)存在爭(zhēng)議[11,12]。Meta分析在2017由Strachinaru等人進(jìn)行，非卒中對(duì)照組和缺血性卒中患者（包括隱源性和已知病因）的LASP患病率沒有顯著差異（HR=1.20;95%CI=0.96-1.53；P=0.14）。但是，隱源性卒中在有LASP的病人中更常見（HR=1.53；95%CI=1.07-2.24；P=0.02）[12]。由Holda等人進(jìn)行的126例隱源性卒中患者和137例無卒中的對(duì)照組研究結(jié)果顯示，LASP的存在與隱源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，（OR=2.02；95%CI=1.19-3.41；P=0.01）[13]。Sun等 人 發(fā) 現(xiàn) 在 324例患者中LASP患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍[14]，并且建議對(duì)隱源性卒中患者進(jìn)行TEE檢查時(shí)對(duì)這種結(jié)構(gòu)應(yīng)該進(jìn)行常規(guī)評(píng)估[15]。Mateuz等人薈萃分析(納入400名隱源性卒中患者和1456名非隱源性卒中患者)得出結(jié)論：隱源性卒中在LASP患者中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高于非LASP患者(OR=1.52;95%CI=1.15-2.00;P <0.001)，表明隱源性卒中在LASP患者中發(fā)生率高出1.5倍[16]。類似于左心耳，憩室內(nèi)局部血栓形成則被認(rèn)為是主要的病理生理機(jī)制[3]。LASP的解剖結(jié)構(gòu)可能是血液瘀滯及血栓形成的原因[16,17]。

關(guān)于為什么LASP沒有常規(guī)發(fā)現(xiàn)血栓？一個(gè)假設(shè)認(rèn)為是右肺靜脈的活躍的血液層流，可能是一種保護(hù)機(jī)制防止血栓沿著心房間隔形成。當(dāng)這種保護(hù)機(jī)制喪失時(shí)(例如：二尖瓣狹窄、高血壓、心力衰竭、異常肺靜脈匯合)，血栓則可能發(fā)生在憩室。另外LASP周圍的橫紋肌纖維，這些纖維的收縮可以促憩室的排空，這可能是也是一種保護(hù)機(jī)制抑制憩室血栓形成。另一方面，憩室口部肌肉的節(jié)段性收縮并不排空，反而有利于血液瘀滯和血栓的形成。房間隔介入操作時(shí)可從LASP釋放出栓塞物質(zhì)，可能與不明原因的短暫性腦缺發(fā)作和在房間隔穿刺操作后發(fā)生的缺血性卒中有關(guān)[3]。

LASP存在的患者中發(fā)現(xiàn)，心房顫動(dòng)這種心律失常發(fā)生率較高，關(guān)于為什么LASP可能引起心律失常的解釋是基于其病因（PFO通道的融合），也可能與憩室結(jié)構(gòu)中瘢痕組織的存在有關(guān)，這種瘢痕組織是致心律失常的。有一個(gè)關(guān)于LASP形成理論認(rèn)為：PFO通道逐漸演變?yōu)锳SP最后形成平滑的隔膜，持續(xù)不斷的摩擦導(dǎo)致微損傷，因此形成的瘢痕組織可能是致心律失常的，這可能是LASP患者中發(fā)生心房顫動(dòng)的危險(xiǎn)增加的原因[8]。

據(jù)目前研究所知，右房間隔憩室沒有臨床意義。

6 結(jié)論

房間隔的解剖形態(tài)已經(jīng)被我們所認(rèn)識(shí)，我們應(yīng)該更好地理解和重視這一結(jié)構(gòu)，像重視左心耳一樣重視LASP。這一結(jié)構(gòu)的患病率高，尤其是在心房顫動(dòng)和隱源性腦卒中患者中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行評(píng)估，可能是被我們忽略的隱源性卒中的新發(fā)現(xiàn)。迄今為止，對(duì)于隱源性腦卒中患者LASP的治療尚無一致性指南。與中風(fēng)相關(guān)仍具有爭(zhēng)議，也沒有多中心研究數(shù)據(jù)提示需要抗凝治療或外科閉合。我們需要更多的討論及關(guān)注度以及更新的研究來揭示這一神秘結(jié)構(gòu)。