公立醫(yī)院全面預算管理體系的構建

何蓓，李娟

南京腦科醫(yī)院財務科，江蘇南京 210000

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、取消藥品耗材加成、推廣分級診療、醫(yī)保支付方式改革、鼓勵社會資本進入、實行三級公立醫(yī)院績效考核等一系列舉措，如何能夠讓公立醫(yī)院長期穩(wěn)定的可持續(xù)發(fā)展，是目前亟待思考的一個難題。全面預算管理作為醫(yī)院實施精細化管理的手段之一，在醫(yī)院戰(zhàn)略目標的指引下，通過預算編制、執(zhí)行與控制、考核與激勵等一系列活動，形成計劃、分配、控制和考核的閉環(huán)管理過程，從而全面提高醫(yī)院管理水平及運營效率。實行全面預算體系，不但可以為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供可靠的路徑，還能為預算執(zhí)行情況指明方向，因此，構建全面預算管理體系，促進醫(yī)院實現(xiàn)科學轉型和精細化管理，成為公立醫(yī)院管理的必然趨勢[1]。

1 構建公立醫(yī)院全面預算管理體系的背景

1.1 國家政策法規(guī)的要求

我國在新醫(yī)改后，在公立醫(yī)院的財務管理方面，相繼出臺了一系列的法律法規(guī)。我國首次提出預算管理是在2009 年3 月，中共中央國務院印發(fā)了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，意見中提出“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運行機制，進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督”。

2015 年12 月，財政部、國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見》，強調“財務和預算管理是公立醫(yī)院經(jīng)濟工作的核心”。2017 年7 月，國務院辦公廳印發(fā)了《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》，提出“健全財務資產(chǎn)管理制度，建立健全全面預算管理，公立醫(yī)院作為預算單位，所有收支納入部門預算統(tǒng)一管理”[2]。

2019 年1 月1 日起執(zhí)行的《政府會計制度》，要求醫(yī)院以權責發(fā)生制和收付實現(xiàn)制為基礎，形成“雙報告”和“雙制度”的政府會計“雙體系”。醫(yī)院需要編制以業(yè)務部門為主的收支預算和以財務部門為主的財務預算“雙體系框架”。同年，國家衛(wèi)健委制定出臺了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2019 版）》，要求三級以上公立醫(yī)院逐步完善全面預算管理[3]。

1.2 醫(yī)院發(fā)展模式轉型的要求

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，醫(yī)?；颊哒急戎鹉暝黾?，醫(yī)?；鸪蔀獒t(yī)院醫(yī)療收入的主要支付方，而醫(yī)保支付方式的改革雖在一定程度上約束了醫(yī)院的不規(guī)范醫(yī)療行為，但是總額控制的剛性約束給醫(yī)院的現(xiàn)金流帶來了一定的壓力。因此，只有構建以全面預算管理為主線的財務管理模式，通過明確醫(yī)院發(fā)展目標，理清發(fā)展思路，明確各部門責權體系，充分調動職工積極性，優(yōu)化資源配置，提高資金使用效率，控制運行成本，才能適應新醫(yī)改形勢，實現(xiàn)醫(yī)院長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展[4]。

2 公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀

2.1 預算管理意識淡薄

目前很多公立醫(yī)院從管理層到普通職工都沒有充分認識全面預算管理，大都認為預算工作是財務部門的事，因此，業(yè)務科室和職能科室參與度不高，導致難以調動職工積極性，各部門間溝通協(xié)作不暢，存在相互推諉等現(xiàn)象；甚至有的醫(yī)院僅僅是為了取得財政撥款，在每年編制預算的時候，為了完成上級部門的任務隨意填寫，糊弄過關[5]。

2.2 預算編制不科學、不全面

目前很多公立醫(yī)院在編制年度預算時，只根據(jù)財政部門的下年度預算編制要求，編制醫(yī)院年度總預算，在編制基本收支預算時，財務科根據(jù)當年預算執(zhí)行情況，在去年決算的基礎上簡單地加上一個增長率再進行微調，以此預測下年基本收支，并沒有考慮到各科室的實際情況和一些政策性因素可能帶來的影響，預算編制缺乏科學的測算依據(jù)和精確的測算過程；同時，參與基本建設、設備購置等項目預算編制的職能部門由于沒有做到及早謀劃，往往是在接到財務科通知后，為了爭取財政撥款，臨時抱佛腳，對項目缺少較為完整細致的可行性論證和績效分析，并在一定程度上影響了下年度項目資金的執(zhí)行進度。

2.3 預算重編制輕執(zhí)行

目前很多公立醫(yī)院前期預算編制時只有財務人員“單打獨斗”，導致預算內(nèi)容不全面、不合理。因為缺乏有效的預算制度的理論支撐，存在各種不合規(guī)現(xiàn)象。比如：在執(zhí)行年度，預算執(zhí)行的實際金額超過了預算金額，執(zhí)行項目也超出了預算項目，無預算的情況也可以支出，這些現(xiàn)象的出現(xiàn)都是缺乏預算剛性約束的后果[6]。

3 公立醫(yī)院全面預算管理體系的構建

3.1 構建全面預算管理組織架構

公立醫(yī)院構建全面預算管理組織架構是一項全方位的工程，需要醫(yī)院上下所有科室的配合，全員參與。因此應該設立四級管理架構，第一級是預算管理委員會，第二級是預算管理辦公室，第三級是預算歸口管理部門，末級是預算業(yè)務科室[7]。同時，公立醫(yī)院全面預算管理應實行責任人制，第一責任人應為醫(yī)院的主要負責人，全面管理醫(yī)院的預算工作。只有明確了各級部門各類人員在醫(yī)院全面預算體系中的責任和職權，才能保證預算工作正常有序的開展。

3.2 全面預算編制體系的構建

3.2.1 全面預算編制流程 醫(yī)院應當采取“自下而上、自上而下、上下結合、分級編制、逐級匯總”的編制程序，不斷調整和修正，最終提交院黨委會審議，綜合平衡后，并以書面形式下達至各部門執(zhí)行[8]。預算編制具體工作分為5 個階段，見圖1。

圖1 預算編制流程

3.2.2 全面預算編制內(nèi)容 公立醫(yī)院應當根據(jù)其自身發(fā)展規(guī)劃，兼顧醫(yī)院的實際財務狀況，本著“量入為出、厲行節(jié)約、突出重點、統(tǒng)籌兼顧”的原則，將醫(yī)院所有收支納入預算管理，分級歸口管理編制，充分體現(xiàn)“誰管事、管什么事、編什么預算”[9]。

公立醫(yī)院收入預算包括醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入及其他收入預算。編制收入預算時應結合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃目標、國家物價醫(yī)保宏觀政策、醫(yī)療需求變化等因素綜合考慮，編制框架，見圖2。

公立醫(yī)院支出預算包括人員支出、藥品及衛(wèi)生材料支出、固定資產(chǎn)及無形資產(chǎn)購置、后勤日常保障費用、黨團工會費用、基本建設及維修改造、設備及信息系統(tǒng)維保、科教項目支出和其他支出預算。支出預算編制框架見圖3。

圖2 收入預算

圖3 支出預算

3.3 全面預算執(zhí)行體系的構建

預算執(zhí)行是全面預算管理工作中最重要的一環(huán)，直接決定了全面預算是否能夠落到實處。全面預算執(zhí)行體系見圖4。

預算執(zhí)行應當遵循“先有預算后有支出”的原則，年度全面預算一經(jīng)批復，預算管理辦公室應當將預算指標逐級分解落實到相關部門，各職能部門和業(yè)務科室應當按照批復的預算所列明的預算目標、預算金額、預算進度等安排各項收支，不得隨意調整預算指標，不得突破預算[10]。

3.4 全面預算考核體系的構建

圖4 全面預算執(zhí)行體系

預算考核是全面預算管理工作的最后一環(huán)，在全面預算管理工作中擔負著“承上啟下”的作用。醫(yī)院應當根據(jù)預算編制、執(zhí)行和績效情況分別制定考核指標，對各經(jīng)費使用部門和歸口管理部門預算編報不及時、執(zhí)行力度不夠、誤差較大且無合適理由等情況進行考核，預算管理委員會將結合執(zhí)行進度、績效評價情況作為年終評比、績效分配和獎勵的依據(jù)，以鼓勵各科室提高預算編制的準確性和可執(zhí)行性。

綜上所述，全面預算管理體系是一項全方面的工程，醫(yī)院應當對其執(zhí)行情況進行全過程的監(jiān)控，每一個部門都應該扮演好其相應的角色，嚴格按照方案執(zhí)行進度，并進行自我評價與剖析。即使遇到重大調整或突發(fā)狀況，也要聽從上級部門的安排，集中討論決定執(zhí)行，不得隨意調整。相信在四級預算管理制度下，公立醫(yī)院的預算情況會逐漸完善。