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      日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的比較研究及中國(guó)的選擇

      2020-04-20 11:16:00崔仕臣林閩鋼
      當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理 2020年1期
      關(guān)鍵詞:長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)老齡化

      崔仕臣 林閩鋼

      [摘 要]隨著全球范圍內(nèi)老齡化速度的加快發(fā)展,老齡化社會(huì)中老年人的護(hù)理需求問(wèn)題開(kāi)始凸顯。為應(yīng)對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的籌資問(wèn)題,部分國(guó)家率先建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。通過(guò)對(duì)日本和韓國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度背景、籌資責(zé)任、給付方式、政策效果、發(fā)展趨勢(shì)的比較研究,圍繞學(xué)界存在的主要爭(zhēng)論,對(duì)比目前中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要條件,提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不應(yīng)該是首選,而需要率先在中國(guó)建立起以“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度為主的長(zhǎng)期護(hù)理制度。

      [關(guān)鍵詞]老齡化;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);長(zhǎng)期護(hù)理;失能老人補(bǔ)貼

      [中圖分類號(hào)]F842.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0461(2020)01-0092-06

      一、問(wèn)題的提出

      隨著全球范圍內(nèi)老齡化速度的加快發(fā)展,老齡化社會(huì)中老年人的護(hù)理問(wèn)題開(kāi)始凸顯。為應(yīng)對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn),美國(guó)于20世紀(jì)70年代推行了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn),德國(guó)于1995年推行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,隨后日本和韓國(guó)分別于2000年和2008年模仿德國(guó)建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

      中國(guó)自進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來(lái),老齡化速度加快,到2017年底,65歲以上老年人口為15 831萬(wàn)人,占總?cè)丝诘?1.4%。[1]其中失能、半失能老年人約為4 063萬(wàn)人,占老年人口的18.3%。[2]預(yù)計(jì)到2030年和2050年,中國(guó)失能老人將分別達(dá)到6 168萬(wàn)人和9 750萬(wàn)人[3]。2012年7月,青島在全國(guó)率先探索建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度,之后,北京、上海和吉林長(zhǎng)春市也開(kāi)始探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

      2006年12月,中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問(wèn)題的決定》中明確提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度”。2011年12月,國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》,建議有條件的地區(qū)可以探索實(shí)施老年護(hù)理補(bǔ)貼、護(hù)理保險(xiǎn),增強(qiáng)老人對(duì)護(hù)理照料支付能力。2012年修訂的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》,規(guī)定“國(guó)家逐步開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作”。在上述表述中,既有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的提法,也有護(hù)理補(bǔ)貼的提法。2016年6月,人力資源與社會(huì)保障部開(kāi)始選取15個(gè)城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

      從2002年以來(lái),國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的爭(zhēng)論一直沒(méi)有停止。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是否適合中國(guó)?中國(guó)應(yīng)采取何種模式來(lái)實(shí)現(xiàn)?這些問(wèn)題也成為目前重要的政策議題。為此,本文通過(guò)對(duì)日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程和存在的問(wèn)題進(jìn)行比較,試圖回答面對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求的增加,中國(guó)是否應(yīng)該首選長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)應(yīng)對(duì)?

      二、日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的比較

      (一)制度背景比較

      日本出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有其特定的背景。1973年被稱為日本的“福利元年”,受20世紀(jì)70年代石油危機(jī)的影響,日本經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了低速增長(zhǎng)時(shí)期,財(cái)政收入惡化,日本“福利社會(huì)”理念被政府和自民黨接受。80年代日本的經(jīng)濟(jì)并未復(fù)蘇,社會(huì)保障政策向著縮小國(guó)家責(zé)任的方向發(fā)展。到1994年,日本65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤殉^(guò)了14%。[4]日本深度老齡化的同時(shí),又遭遇了“泡沫經(jīng)濟(jì)”的崩潰,這不僅加劇了社會(huì)保障的支付壓力,也成為改革社會(huì)保障的動(dòng)力。面對(duì)少子化和高齡化,家庭結(jié)構(gòu)小型化,家庭護(hù)理功能弱化,女性就業(yè)增加,原有的老年福利制度和老人醫(yī)療保健制度的局限等問(wèn)題,日本借鑒德國(guó)的做法,于1997年12月頒布了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》,并于2000年4月生效。日本在出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之前,就頒布了《生活保護(hù)法》(1946年)、《老人福利法》(1963年)、《老人保健法》(1982年)等相關(guān)法律。為實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,日本從1989年就推出了“黃金計(jì)劃”,1994年又制定了“新黃金計(jì)劃”[5]??梢哉f(shuō),“黃金計(jì)劃”完善了日本的長(zhǎng)期護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和護(hù)理人力資源建設(shè),為之后長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的出臺(tái),奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

      韓國(guó)從20世紀(jì)90年代以來(lái),老人與子女同住的比例快速下降,夫妻同居和獨(dú)居的比例大幅提高,婦女參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的比例增加,而這期間,老齡化快速發(fā)展,2000年65歲以上的人口達(dá)到了7.2%,2008年上升為10.3%,[5]這使老人護(hù)理問(wèn)題變得更加嚴(yán)峻。為解決老人護(hù)理問(wèn)題,韓國(guó)政府做了一系列的準(zhǔn)備。1999年10月,在《老年人保健福利中短期發(fā)展計(jì)劃促進(jìn)報(bào)告》中,正式提出長(zhǎng)期護(hù)理的相關(guān)政策議題,并組建了長(zhǎng)期護(hù)理保護(hù)政策企劃團(tuán),著手研究長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)政策。2001年8月,前總統(tǒng)金大中在光復(fù)節(jié)祝詞中公布了《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的引入計(jì)劃》,2002年又發(fā)布了《擴(kuò)充老年護(hù)理機(jī)構(gòu)十年計(jì)劃》,并于2005年對(duì)該計(jì)劃進(jìn)行了修改和調(diào)整,形成了《老年護(hù)理機(jī)構(gòu)綜合投資計(jì)劃》。2006年2月老年人護(hù)理保障促進(jìn)計(jì)劃團(tuán)將《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》提交國(guó)會(huì),2007年4月,該法案獲得通過(guò),并定于2008年7月1日起開(kāi)始實(shí)施[6]。

      可以看到,日本和韓國(guó)共同面臨著老齡化、女性就業(yè)增加、家庭護(hù)理功能弱化以及老人護(hù)理問(wèn)題突出等問(wèn)題,但兩國(guó)引入長(zhǎng)期護(hù)理政策的背景也存在差異。從引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老齡化程度上看,韓國(guó)的老齡化程度要低于日本,但韓國(guó)的老齡化速度要快于日本。從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和護(hù)理人力資源準(zhǔn)備來(lái)看,日本的準(zhǔn)備更加充分,韓國(guó)的準(zhǔn)備不充分也導(dǎo)致了之后的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的緊張。日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)非常明確,就是為了解決老人醫(yī)療費(fèi)用增加,試圖通過(guò)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制而獲得新的籌資來(lái)源。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)引入時(shí)的政策目標(biāo)并不明確,究竟是為了改善老人的生活質(zhì)量,還是保證財(cái)政安全和減少家庭負(fù)擔(dān),并沒(méi)有清楚的指明[7]。

      (二)籌資責(zé)任比較

      日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是政府和參保人各自承擔(dān)50%的保險(xiǎn)費(fèi)。政府承擔(dān)的50%保險(xiǎn)費(fèi)分別由中央政府(承擔(dān)50%)和地方政府共同承擔(dān)(都道府縣和市町村各承擔(dān)25%)。參保人承擔(dān)的50%保險(xiǎn)費(fèi)分別由第一類被保險(xiǎn)人(65歲以上)約承擔(dān)40%,第二類保險(xiǎn)人(40—64 歲)約承擔(dān)60%??紤]到各市町村的老人年齡結(jié)構(gòu)和收入水平不同,中央政府拿出其出資資金的10%作為“調(diào)整補(bǔ)助金”以平衡各市町村的支付負(fù)擔(dān)。此外,為了避免參保人過(guò)度使用護(hù)理服務(wù),被保險(xiǎn)人在接受護(hù)理服務(wù)時(shí)需承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用的10%,機(jī)構(gòu)入住者的伙食費(fèi)不含在保險(xiǎn)費(fèi)中。

      韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是政府承擔(dān)20%的保費(fèi)和參保人(個(gè)人+企業(yè))承擔(dān)80%的保費(fèi)。具體而言,國(guó)庫(kù)每年向國(guó)民健康保險(xiǎn)工團(tuán)支援20%的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算,個(gè)人和企業(yè)各自承擔(dān)50%長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi),費(fèi)率為國(guó)民健康保險(xiǎn)費(fèi)率乘以6.55%。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任,享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)參保人還要自己承擔(dān)約20%服務(wù)費(fèi)用。

      因此,日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)相似之處是政府和個(gè)人都是保險(xiǎn)費(fèi)的籌資主體。不同的是日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于單獨(dú)建制,并不跟從醫(yī)療保險(xiǎn),企業(yè)不需要繳費(fèi),并且日本政府承擔(dān)了50%的費(fèi)用。參保人僅僅包括第一號(hào)和第二號(hào)參保人,大量的工作人員并不要繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi),在一定程度上減少了代際矛盾。韓國(guó)政府承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政責(zé)任較小,由于采取跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則,個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)率都不高,但相對(duì)日本而言,個(gè)人承擔(dān)的比例較高。隨著老齡人口逐步增多,韓國(guó)個(gè)人交費(fèi)率逐步增加,有可能會(huì)加重老人的負(fù)擔(dān)和引發(fā)代際矛盾。

      (三)保險(xiǎn)給付比較

      日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付采取服務(wù)給付的方式。老人申請(qǐng)服務(wù)的前提是必須要進(jìn)行日常生活能力評(píng)定。目前,根據(jù)老人的身體和精神狀況評(píng)定分為7個(gè)等級(jí)(2個(gè)預(yù)防等級(jí)和5個(gè)護(hù)理等級(jí)),并分別制定了各個(gè)等級(jí)狀態(tài)和服務(wù)時(shí)間。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)3種服務(wù)類型,但預(yù)防等級(jí)的老人不能接受機(jī)構(gòu)服務(wù)。

      韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取服務(wù)給付和現(xiàn)金給付的方式。2014年后,韓國(guó)依據(jù)申請(qǐng)人身心功能障礙程度,將長(zhǎng)期護(hù)理合格申請(qǐng)者分為5個(gè)等級(jí),其中1級(jí)認(rèn)定者有效期為3年,其他等級(jí)有效期為2年,有效期1個(gè)月到3個(gè)月內(nèi)需重新申請(qǐng)等級(jí)認(rèn)定。評(píng)定等級(jí)的老人除了可以接受居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)外,還可以接受現(xiàn)金支付,但現(xiàn)金支付有一定條件,主要面向偏遠(yuǎn)地區(qū)且缺少照護(hù)機(jī)構(gòu)的老人,以及由于精神和身體條件限制需要服務(wù)但無(wú)法享受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的老人。

      日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付都采用服務(wù)給付的方式,都提供居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)3種服務(wù)類型。韓國(guó)除了提供護(hù)理服務(wù)外,還提供護(hù)理津貼,但護(hù)理津貼提供的比重比較小。日本對(duì)老人的等級(jí)劃分更為細(xì)致,對(duì)老人給付比較慷慨。韓國(guó)的給付條件比較嚴(yán)格,把相當(dāng)多的老人排除在制度之外。

      (四)制度效果比較

      (1)政策的可及性。日韓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以護(hù)理服務(wù)為主,因此可以從護(hù)理服務(wù)的可及性角度來(lái)評(píng)價(jià)。從服務(wù)可及性來(lái)看:2000年日本公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占當(dāng)年GDP的0.5%,2013年上升到1.9%;2009年韓國(guó)公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占當(dāng)年GDP的0.4%,2014年為0.8%①。這表明日本長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出遠(yuǎn)高于韓國(guó)。從經(jīng)濟(jì)可及性角度來(lái)看:日本兩類參保人要共同承擔(dān)50%保險(xiǎn)費(fèi),使用服務(wù)時(shí)還要承擔(dān)10%,韓國(guó)參保人承擔(dān)80%的保險(xiǎn)費(fèi),使用服務(wù)時(shí)也要承擔(dān)20%,但由于韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人相同,真正能享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老人比例少于日本,這就使得國(guó)民實(shí)際負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)卻比日本少得多。

      (2)政策的公平性。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性可以從受益人群、制度保障范圍、制度補(bǔ)償水平3個(gè)方面評(píng)價(jià)。從受益人群維度看:韓國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立之初,只有1.7%的65歲老人納入了護(hù)理保險(xiǎn)的給付范圍,2009年比例增加到5.2%,2014年達(dá)6.6%[8],而日本在 2000年認(rèn)定的護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象比例是11.02%,2013年達(dá)17.77%[9]。從制度保障范圍維度看:日本老年人照護(hù)的服務(wù)項(xiàng)目要多于韓國(guó)。日本的護(hù)理服務(wù)包括老人醫(yī)院、上門診療等醫(yī)療服務(wù),而韓國(guó)把醫(yī)療服務(wù)排除在護(hù)理保險(xiǎn)給付之外。從制度補(bǔ)償水平維度看,韓國(guó)的《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》第40條規(guī)定,居家護(hù)理服務(wù)使用者需本人承擔(dān)當(dāng)年費(fèi)用15%,設(shè)施給予服務(wù)使用者需本人承擔(dān)當(dāng)年費(fèi)用的20%。相對(duì)日本的個(gè)人利用服務(wù)時(shí)需承擔(dān)10%的比例而言,韓國(guó)個(gè)人承擔(dān)護(hù)理費(fèi)的比例較高。實(shí)際運(yùn)行中日本個(gè)人自付比例從2000年的10.6%,已降為2013年的7.2%[10]。從政策的公平角度看,日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公平性高于韓國(guó)。

      (3)政策的可持續(xù)性。政策的可持續(xù)性主要從資金的可持續(xù)性和服務(wù)的可持續(xù)性兩個(gè)維度進(jìn)行對(duì)比。日本的籌資問(wèn)題突出,韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用也在快速增長(zhǎng)。自2000年以來(lái),日本長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用不斷高漲,2016年OECD衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:日本公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占同年衛(wèi)生費(fèi)用總支出的比例由2000年的6.76%上升到2013年的16.81%,韓國(guó)由2009年的10%上升到2014年的11.27%②。有預(yù)測(cè)指出:到2050年,日本公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占GDP的比重將升高到3.5%—4.4%之間,遠(yuǎn)高于OECD國(guó)家2.2%—2.9%的平均區(qū)間[11]。如此高的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占比和快速的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)速度,使日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面臨挑戰(zhàn),并與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立之初的目標(biāo)相左,如果按照預(yù)測(cè)的增長(zhǎng)趨勢(shì),以目前的經(jīng)濟(jì)狀況,日本政府很難承擔(dān)如此沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。對(duì)韓國(guó)而言,長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的快速增長(zhǎng),也會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率高企,增加參保人和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

      從服務(wù)的可持續(xù)性角度看,無(wú)論日本還是韓國(guó)都面臨著護(hù)理服務(wù)人員的短缺和護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的弊端,韓國(guó)表現(xiàn)的尤為突出。2014年日本和韓國(guó)的正式照顧的工作人員分別為194.99萬(wàn)人和20.21萬(wàn)人,每千人擁有正式照顧工作人員分別為15.3人和4人,韓國(guó)女性正式照顧工作人員比例高達(dá)94.7%。③日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立之初的目標(biāo)是為了減少醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng),而不是為了增加女性就業(yè)和減少女性家庭勞動(dòng)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供依舊主要依靠家庭女性(妻子、女兒、兒媳婦),其占家庭服務(wù)提供者的比例高達(dá)75%[12]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度沒(méi)有減輕家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)依然較重,這也反映了護(hù)理服務(wù)人員依舊短缺。有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度雖然使老人的護(hù)理結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化,強(qiáng)化了政府和市場(chǎng)的作用,但護(hù)理中存在的家庭主義結(jié)構(gòu)并沒(méi)有從根本上獲得改變[13]。無(wú)論日本還是韓國(guó),家庭成員都扮演著重要的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供者的角色。家庭政策的提供,可以幫助家庭成員平衡自己的工作和家庭護(hù)理提供之間的矛盾,然而,日本在家庭政策方面的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他OECD國(guó)家[14]。護(hù)理服務(wù)人員的短缺,并沒(méi)有通過(guò)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的途徑得以解決,日本和韓國(guó)護(hù)理市場(chǎng)民營(yíng)化的發(fā)展導(dǎo)致了服務(wù)質(zhì)量下降,違法事件的增多,不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇,造成對(duì)低收入者服務(wù)供給不足。

      (五)發(fā)展趨勢(shì)比較

      近年來(lái),日本和韓國(guó)兩國(guó)都開(kāi)始重視積極護(hù)理理念,由事后護(hù)理向事前護(hù)理預(yù)防轉(zhuǎn)變,強(qiáng)調(diào)由機(jī)構(gòu)護(hù)理向居家和社區(qū)護(hù)理轉(zhuǎn)變,目的是為了控制快速增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用,節(jié)約護(hù)理成本,更好的滿足老人的需求。

      日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)可從長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)的變化展示出來(lái)。分析日本長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的結(jié)構(gòu)隨著時(shí)間的推移有了明顯變化,主要體現(xiàn)在:護(hù)理服務(wù)支出比重大,預(yù)防服務(wù)支出增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)明顯。2000年到2012年護(hù)理服務(wù)支出年均增長(zhǎng)7%,而預(yù)防服務(wù)支出年均增長(zhǎng)達(dá)15%,居家和社區(qū)服務(wù)支出增長(zhǎng)迅速,機(jī)構(gòu)服務(wù)支出比重逐年減小。2000年到2012年居家服務(wù)年均增長(zhǎng)率約11%,社區(qū)服務(wù)支出增長(zhǎng)率約6%,機(jī)構(gòu)服務(wù)年增長(zhǎng)率約2%,日本用于低收入者的扶助支出穩(wěn)定增長(zhǎng)[15]。同時(shí)日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)同樣也可以從政府多次對(duì)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》的修訂上體現(xiàn)出來(lái)。自2000年日本《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》實(shí)施以來(lái),該法進(jìn)行了多次修訂,2005年6月對(duì)該法的修訂內(nèi)容涉及預(yù)防服務(wù)體系的構(gòu)建,創(chuàng)建地域密集型服務(wù)體系,建立社區(qū)綜合援助中心,等等。2008年修訂的要點(diǎn)包括完善管理和監(jiān)督制度,防止逃避處罰現(xiàn)象的發(fā)生,確保護(hù)理服務(wù)的持續(xù)性,等。2011年主要修訂內(nèi)容是建構(gòu)醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住、生活服務(wù)一條龍的社區(qū)長(zhǎng)期照顧體系和提高居家養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量[16]。2014年2月,日本厚生勞動(dòng)省向國(guó)會(huì)提出了《醫(yī)療和介護(hù)綜合推進(jìn)法案》,通過(guò)增加消費(fèi)稅設(shè)立基金,完善醫(yī)療服務(wù)提供。

      長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的快速增長(zhǎng),韓國(guó)政府也開(kāi)始重視積極護(hù)理的理念。2008年,韓國(guó)生活護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量為1 717所,居家護(hù)理機(jī)構(gòu)為10 224所,到2014年,生活護(hù)理機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)到4 867所,居家護(hù)理機(jī)構(gòu)20 719所,增長(zhǎng)率分別為183.4%和102.7%。2014年7月,韓國(guó)修訂了《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法實(shí)施令》,擴(kuò)大了護(hù)理保險(xiǎn)給付的等級(jí),認(rèn)定等級(jí)由3個(gè)擴(kuò)大為5個(gè)。近幾年,韓國(guó)政府也規(guī)范了護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)資格,加強(qiáng)了護(hù)理機(jī)構(gòu)的評(píng)估,減少長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的浪費(fèi)[8]。可以看出,韓國(guó)和日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展方向具有一定的一致性。

      三、中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)

      日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)城市化率為78.65%,韓國(guó)為81.73%。[17]大量人口居住在城市,有利于服務(wù)提供和服務(wù)效率的提高。日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)的老齡化率是17.2%,韓國(guó)是10.3%,有學(xué)者認(rèn)為韓國(guó)引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)機(jī)過(guò)早[7]。1999年日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)人均GDP是20 738美元,2007年韓國(guó)是20 475美元。日本于1961年實(shí)現(xiàn)了強(qiáng)制性的國(guó)民健康保險(xiǎn)全民覆蓋和制度統(tǒng)一,韓國(guó)于1989年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋,且醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國(guó)民健康保險(xiǎn)工團(tuán)統(tǒng)一管理。日本和韓國(guó)制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之前,他們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和法律相對(duì)完善,服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和護(hù)理人才培養(yǎng)得到廣泛重視。日本在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)10年之前就開(kāi)始實(shí)施相關(guān)的“黃金計(jì)劃”和“新黃金計(jì)劃”,韓國(guó)從2002年開(kāi)始籌建護(hù)理機(jī)構(gòu)和培養(yǎng)護(hù)理人員。

      從中國(guó)來(lái)看,2018年中國(guó)城鎮(zhèn)化率為59.58%,[18]還有大量老人居住在農(nóng)村,由于農(nóng)村人口居住相對(duì)分散,養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)往往無(wú)法形成規(guī)模效應(yīng)。大量農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工,又使失能老人享受家庭養(yǎng)老服務(wù)大大減少。居住在城市的老人,他們的養(yǎng)老金水平并不高,在子女?dāng)?shù)量不多的情況下,又面臨子女家庭負(fù)擔(dān)較重的現(xiàn)實(shí),使老人獲得家庭養(yǎng)老服務(wù)更加困難且沒(méi)有能力再購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。2017年中國(guó)65歲以上老人占全國(guó)總?cè)丝诘?1.4%,同年中國(guó)人均GDP超過(guò)8 800美元,每千人老年人擁有養(yǎng)老床位僅30.9張,養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的能力還明顯不足。同時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理人才缺口也比較大,長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)對(duì)象的等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)還未制定,長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)部門處于分割狀態(tài),城鄉(xiāng)老人的社會(huì)服務(wù)還存在二元格局問(wèn)題。因此,與日本和韓國(guó)相比,中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件不充分。

      中國(guó)雖然基本上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋,但是中國(guó)還未建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,還存在統(tǒng)籌層次低和異地就醫(yī)困難的問(wèn)題,這使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)存在困難。更為重要的是,人們普遍認(rèn)為中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率較高,如果采取社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作為長(zhǎng)期護(hù)理的籌資機(jī)制,必然會(huì)再提高社會(huì)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率。企業(yè)和個(gè)人再增加繳費(fèi)必然會(huì)引起普遍的反對(duì)。

      四、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度的選擇

      有學(xué)者認(rèn)為國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界已經(jīng)就建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性達(dá)成了一致[19]。贊成建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要理由是家庭護(hù)理功能弱化,失能老人數(shù)量增加,護(hù)理成本高昂,并且測(cè)算的繳費(fèi)率水平并不高,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不僅具有必要性,并且具有可行性。日本部分學(xué)者結(jié)合本國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn),對(duì)中國(guó)是否建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)持否定態(tài)度。日本相關(guān)學(xué)者則認(rèn)為中國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度還處于創(chuàng)建時(shí)期,創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)并不成熟[16],是需要護(hù)理保險(xiǎn)制度還是需要北歐國(guó)家福利模式,這是難以確定的,但可以確定的是現(xiàn)在的中國(guó)已經(jīng)到了需要通過(guò)某種制度性保障來(lái)緩解護(hù)理問(wèn)題的時(shí)期,并且已不能再拖延[4]。中國(guó)也有學(xué)者認(rèn)為中國(guó)是否建立類似于日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,還需深入論證[10],長(zhǎng)期護(hù)理照顧籌資是否走向社會(huì)保險(xiǎn)方向應(yīng)慎重決策[20]。不贊成的主要理由是保險(xiǎn)制度的成本高,建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件還不具備,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并非多數(shù)國(guó)家的選擇。

      目前,中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供,且提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公司并不多,長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效需求嚴(yán)重不足,覆蓋人群極其有限。由于老年人的財(cái)務(wù)狀況不佳影響了老年人購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的能力,建立非商業(yè)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以滿足大部分老人的長(zhǎng)期護(hù)理需求。但要看到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是解決長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的一種籌資機(jī)制,并非是解決長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的唯一手段。多數(shù)國(guó)家都采取多元籌資的策略,重視政府的財(cái)政責(zé)任,強(qiáng)調(diào)個(gè)人的付費(fèi)和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)一旦建立,就必須要考慮籌資比例和責(zé)任分?jǐn)?,以及進(jìn)入高齡社會(huì)或超高齡社會(huì),長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用上漲難以預(yù)測(cè),可能會(huì)影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展或帶來(lái)代際矛盾等問(wèn)題。

      日本和韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付都采取了服務(wù)的給付方式。可見(jiàn),解決長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題不僅需要資金籌集,更為重要的是要有充足的服務(wù)提供,以免落入有保險(xiǎn)無(wú)服務(wù)的困境。社會(huì)服務(wù)作為一種重要的非現(xiàn)金服務(wù)提供方式,對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)展有著重要的意義?;跉W洲14個(gè)福利國(guó)家社會(huì)給付結(jié)構(gòu)的已有的研究發(fā)現(xiàn):20世紀(jì)90年代末以來(lái),福利國(guó)家社會(huì)服務(wù)增長(zhǎng)速度加快,現(xiàn)金給付則相對(duì)減少,社會(huì)服務(wù)已成為主要的給付方式之一,“準(zhǔn)社會(huì)服務(wù)國(guó)家”開(kāi)始出現(xiàn),并提出中國(guó)要探索“社會(huì)服務(wù)+現(xiàn)金給付”的新型供給結(jié)構(gòu)[21]。中國(guó)已經(jīng)初步建立起了以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的社會(huì)保障體系,但社會(huì)保險(xiǎn)重經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而輕社會(huì)服務(wù)。因此,應(yīng)對(duì)中國(guó)人口老齡化危機(jī),面對(duì)失能和半失能老人的增多,需加強(qiáng)社會(huì)服務(wù)建設(shè)。2016年12月7日,國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》,確定了到2020年發(fā)展目標(biāo),是對(duì)發(fā)展養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)方向的肯定。

      目前,雖然中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件還不充分,但需直面失能、半失能老人快速增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí),所以建立實(shí)質(zhì)性的長(zhǎng)期照護(hù)制度迫在眉睫。中國(guó)除了已建立對(duì)補(bǔ)供方(養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu))的床位補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、從業(yè)人員補(bǔ)貼的相關(guān)政策外,也有對(duì)補(bǔ)需方(失能老人、高齡老人)的相關(guān)法律?!吨腥A人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》明確規(guī)定了發(fā)放高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼為主要內(nèi)容的老年人福利政策,并且規(guī)定了家庭成員贍養(yǎng)老人的義務(wù)和國(guó)家建立健全家庭養(yǎng)老支持政策責(zé)任。因此,在現(xiàn)有政策和法律的基礎(chǔ)上,“十三五”期間內(nèi)應(yīng)該對(duì)已建立的補(bǔ)供方和補(bǔ)需方相關(guān)制度進(jìn)行優(yōu)化,探索建立“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度。“失能老人補(bǔ)貼”中補(bǔ)貼的形式可以是現(xiàn)金也可以是服務(wù),但重點(diǎn)要提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)?!白o(hù)理服務(wù)”面向全體需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人,高齡或經(jīng)濟(jì)困難的老人可以通過(guò)失能老人補(bǔ)貼享受護(hù)理服務(wù)。建立“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度的優(yōu)勢(shì)在于能根據(jù)失能老人數(shù)量的變化和長(zhǎng)期護(hù)理需求變動(dòng)的趨勢(shì),補(bǔ)貼對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)都可以進(jìn)行靈活調(diào)整,“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度可進(jìn)可退,如果建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的條件成熟,“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度就可以作為建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過(guò)渡。如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度難以建立,則可以繼續(xù)完善該制度,從而保證長(zhǎng)期照護(hù)制度的可銜接性和可持續(xù)性。

      中國(guó)老齡化不僅發(fā)展迅速,而且還存在城鄉(xiāng)老齡化的差異。面對(duì)如此龐大的老齡人口,如果在相對(duì)不充分的時(shí)間內(nèi)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度,不僅不能保證護(hù)理質(zhì)量,還有可能增加政府的負(fù)擔(dān),還會(huì)引起代際的矛盾。從日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展存在的主要問(wèn)題來(lái)看,中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要謹(jǐn)慎決策,而把建立“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度作為中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度建設(shè)的突破點(diǎn),是一種值得認(rèn)真考慮的重要選擇。

      [注 釋]

      ① OECD:《OECD Health Statistics 2016》,http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT,2017 年1月19日,OECD的數(shù)據(jù)中長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出包括公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出和私人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出,這里的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出僅指健康服務(wù)方面的支出,不包括長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)服務(wù)費(fèi)用的支出。日本最新數(shù)據(jù)為2013年,韓國(guó)最新數(shù)據(jù)為2014年。

      ② 根據(jù)OECD Health Statistics 2016數(shù)據(jù)計(jì)算所得,公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占同年衛(wèi)生總費(fèi)用的比例=公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出/衛(wèi)生總費(fèi)用。

      ③ OECD:《OECD Health Statistics 2016》,http://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT,2017 年1月19日,正式照顧工作人員是指在照護(hù)機(jī)構(gòu)中工作的人員和通過(guò)政府機(jī)構(gòu)認(rèn)證過(guò)的護(hù)理人員,2014年日本女性正式照顧工作人員比例缺失。

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