日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展的比較研究及中國(guó)的選擇

崔仕臣 林閩鋼

[摘 要]隨著全球范圍內(nèi)老齡化速度的加快發(fā)展，老齡化社會(huì)中老年人的護(hù)理需求問(wèn)題開(kāi)始凸顯。為應(yīng)對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的籌資問(wèn)題，部分國(guó)家率先建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。通過(guò)對(duì)日本和韓國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度背景、籌資責(zé)任、給付方式、政策效果、發(fā)展趨勢(shì)的比較研究，圍繞學(xué)界存在的主要爭(zhēng)論，對(duì)比目前中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要條件，提出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度不應(yīng)該是首選，而需要率先在中國(guó)建立起以“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度為主的長(zhǎng)期護(hù)理制度。

[關(guān)鍵詞]老齡化;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);長(zhǎng)期護(hù)理;失能老人補(bǔ)貼

[中圖分類號(hào)]F842.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-0461（2020）01-0092-06

一、問(wèn)題的提出

隨著全球范圍內(nèi)老齡化速度的加快發(fā)展，老齡化社會(huì)中老年人的護(hù)理問(wèn)題開(kāi)始凸顯。為應(yīng)對(duì)老年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)于20世紀(jì)70年代推行了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，德國(guó)于1995年推行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，隨后日本和韓國(guó)分別于2000年和2008年模仿德國(guó)建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

中國(guó)自進(jìn)入20世紀(jì)90年代以來(lái)，老齡化速度加快，到2017年底，65歲以上老年人口為15 831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%。[1]其中失能、半失能老年人約為4 063萬(wàn)人，占老年人口的18.3%。[2]預(yù)計(jì)到2030年和2050年，中國(guó)失能老人將分別達(dá)到6 168萬(wàn)人和9 750萬(wàn)人[3]。2012年7月，青島在全國(guó)率先探索建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，之后，北京、上海和吉林長(zhǎng)春市也開(kāi)始探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

2006年12月，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于全面加強(qiáng)人口和計(jì)劃生育工作統(tǒng)籌解決人口問(wèn)題的決定》中明確提出“探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等社會(huì)化服務(wù)制度”。2011年12月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011—2015年）》，建議有條件的地區(qū)可以探索實(shí)施老年護(hù)理補(bǔ)貼、護(hù)理保險(xiǎn)，增強(qiáng)老人對(duì)護(hù)理照料支付能力。2012年修訂的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》，規(guī)定“國(guó)家逐步開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作”。在上述表述中，既有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的提法，也有護(hù)理補(bǔ)貼的提法。2016年6月，人力資源與社會(huì)保障部開(kāi)始選取15個(gè)城市進(jìn)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)。

從2002年以來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)界對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的爭(zhēng)論一直沒(méi)有停止。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是否適合中國(guó)？中國(guó)應(yīng)采取何種模式來(lái)實(shí)現(xiàn)？這些問(wèn)題也成為目前重要的政策議題。為此，本文通過(guò)對(duì)日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展過(guò)程和存在的問(wèn)題進(jìn)行比較，試圖回答面對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求的增加，中國(guó)是否應(yīng)該首選長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)應(yīng)對(duì)？

二、日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的比較

（一）制度背景比較

日本出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)有其特定的背景。1973年被稱為日本的“福利元年”，受20世紀(jì)70年代石油危機(jī)的影響，日本經(jīng)濟(jì)進(jìn)入了低速增長(zhǎng)時(shí)期，財(cái)政收入惡化，日本“福利社會(huì)”理念被政府和自民黨接受。80年代日本的經(jīng)濟(jì)并未復(fù)蘇，社會(huì)保障政策向著縮小國(guó)家責(zé)任的方向發(fā)展。到1994年，日本65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤殉^(guò)了14%。[4]日本深度老齡化的同時(shí)，又遭遇了“泡沫經(jīng)濟(jì)”的崩潰，這不僅加劇了社會(huì)保障的支付壓力，也成為改革社會(huì)保障的動(dòng)力。面對(duì)少子化和高齡化，家庭結(jié)構(gòu)小型化，家庭護(hù)理功能弱化，女性就業(yè)增加，原有的老年福利制度和老人醫(yī)療保健制度的局限等問(wèn)題，日本借鑒德國(guó)的做法，于1997年12月頒布了《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》，并于2000年4月生效。日本在出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之前，就頒布了《生活保護(hù)法》（1946年）、《老人福利法》（1963年）、《老人保健法》（1982年）等相關(guān)法律。為實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，日本從1989年就推出了“黃金計(jì)劃”，1994年又制定了“新黃金計(jì)劃”[5]?？梢哉f(shuō)，“黃金計(jì)劃”完善了日本的長(zhǎng)期護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和護(hù)理人力資源建設(shè)，為之后長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的出臺(tái)，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

韓國(guó)從20世紀(jì)90年代以來(lái)，老人與子女同住的比例快速下降，夫妻同居和獨(dú)居的比例大幅提高，婦女參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的比例增加，而這期間，老齡化快速發(fā)展，2000年65歲以上的人口達(dá)到了7.2%，2008年上升為10.3%，[5]這使老人護(hù)理問(wèn)題變得更加嚴(yán)峻。為解決老人護(hù)理問(wèn)題，韓國(guó)政府做了一系列的準(zhǔn)備。1999年10月，在《老年人保健福利中短期發(fā)展計(jì)劃促進(jìn)報(bào)告》中，正式提出長(zhǎng)期護(hù)理的相關(guān)政策議題，并組建了長(zhǎng)期護(hù)理保護(hù)政策企劃團(tuán)，著手研究長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)政策。2001年8月，前總統(tǒng)金大中在光復(fù)節(jié)祝詞中公布了《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的引入計(jì)劃》，2002年又發(fā)布了《擴(kuò)充老年護(hù)理機(jī)構(gòu)十年計(jì)劃》，并于2005年對(duì)該計(jì)劃進(jìn)行了修改和調(diào)整，形成了《老年護(hù)理機(jī)構(gòu)綜合投資計(jì)劃》。2006年2月老年人護(hù)理保障促進(jìn)計(jì)劃團(tuán)將《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》提交國(guó)會(huì)，2007年4月，該法案獲得通過(guò)，并定于2008年7月1日起開(kāi)始實(shí)施[6]。

可以看到，日本和韓國(guó)共同面臨著老齡化、女性就業(yè)增加、家庭護(hù)理功能弱化以及老人護(hù)理問(wèn)題突出等問(wèn)題，但兩國(guó)引入長(zhǎng)期護(hù)理政策的背景也存在差異。從引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的老齡化程度上看，韓國(guó)的老齡化程度要低于日本，但韓國(guó)的老齡化速度要快于日本。從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和護(hù)理人力資源準(zhǔn)備來(lái)看，日本的準(zhǔn)備更加充分，韓國(guó)的準(zhǔn)備不充分也導(dǎo)致了之后的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的緊張。日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的目標(biāo)非常明確，就是為了解決老人醫(yī)療費(fèi)用增加，試圖通過(guò)保險(xiǎn)的籌資機(jī)制而獲得新的籌資來(lái)源。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)引入時(shí)的政策目標(biāo)并不明確，究竟是為了改善老人的生活質(zhì)量，還是保證財(cái)政安全和減少家庭負(fù)擔(dān)，并沒(méi)有清楚的指明[7]。

（二）籌資責(zé)任比較

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是政府和參保人各自承擔(dān)50%的保險(xiǎn)費(fèi)。政府承擔(dān)的50%保險(xiǎn)費(fèi)分別由中央政府（承擔(dān)50%）和地方政府共同承擔(dān)（都道府縣和市町村各承擔(dān)25%）。參保人承擔(dān)的50%保險(xiǎn)費(fèi)分別由第一類被保險(xiǎn)人（65歲以上）約承擔(dān)40%，第二類保險(xiǎn)人（40—64 歲）約承擔(dān)60%?？紤]到各市町村的老人年齡結(jié)構(gòu)和收入水平不同，中央政府拿出其出資資金的10%作為“調(diào)整補(bǔ)助金”以平衡各市町村的支付負(fù)擔(dān)。此外，為了避免參保人過(guò)度使用護(hù)理服務(wù)，被保險(xiǎn)人在接受護(hù)理服務(wù)時(shí)需承擔(dān)護(hù)理費(fèi)用的10%，機(jī)構(gòu)入住者的伙食費(fèi)不含在保險(xiǎn)費(fèi)中。

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)是政府承擔(dān)20%的保費(fèi)和參保人（個(gè)人+企業(yè)）承擔(dān)80%的保費(fèi)。具體而言，國(guó)庫(kù)每年向國(guó)民健康保險(xiǎn)工團(tuán)支援20%的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)預(yù)算，個(gè)人和企業(yè)各自承擔(dān)50%長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，費(fèi)率為國(guó)民健康保險(xiǎn)費(fèi)率乘以6.55%。韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度也強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)參保人還要自己承擔(dān)約20%服務(wù)費(fèi)用。

因此，日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資結(jié)構(gòu)相似之處是政府和個(gè)人都是保險(xiǎn)費(fèi)的籌資主體。不同的是日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于單獨(dú)建制，并不跟從醫(yī)療保險(xiǎn)，企業(yè)不需要繳費(fèi)，并且日本政府承擔(dān)了50%的費(fèi)用。參保人僅僅包括第一號(hào)和第二號(hào)參保人，大量的工作人員并不要繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)，在一定程度上減少了代際矛盾。韓國(guó)政府承擔(dān)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)財(cái)政責(zé)任較小，由于采取跟從醫(yī)療保險(xiǎn)的原則，個(gè)人和企業(yè)繳費(fèi)率都不高，但相對(duì)日本而言，個(gè)人承擔(dān)的比例較高。隨著老齡人口逐步增多，韓國(guó)個(gè)人交費(fèi)率逐步增加，有可能會(huì)加重老人的負(fù)擔(dān)和引發(fā)代際矛盾。

（三）保險(xiǎn)給付比較

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付采取服務(wù)給付的方式。老人申請(qǐng)服務(wù)的前提是必須要進(jìn)行日常生活能力評(píng)定。目前，根據(jù)老人的身體和精神狀況評(píng)定分為7個(gè)等級(jí)（2個(gè)預(yù)防等級(jí)和5個(gè)護(hù)理等級(jí)），并分別制定了各個(gè)等級(jí)狀態(tài)和服務(wù)時(shí)間。日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)3種服務(wù)類型，但預(yù)防等級(jí)的老人不能接受機(jī)構(gòu)服務(wù)。

韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采取服務(wù)給付和現(xiàn)金給付的方式。2014年后，韓國(guó)依據(jù)申請(qǐng)人身心功能障礙程度，將長(zhǎng)期護(hù)理合格申請(qǐng)者分為5個(gè)等級(jí)，其中1級(jí)認(rèn)定者有效期為3年，其他等級(jí)有效期為2年，有效期1個(gè)月到3個(gè)月內(nèi)需重新申請(qǐng)等級(jí)認(rèn)定。評(píng)定等級(jí)的老人除了可以接受居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)外，還可以接受現(xiàn)金支付，但現(xiàn)金支付有一定條件，主要面向偏遠(yuǎn)地區(qū)且缺少照護(hù)機(jī)構(gòu)的老人，以及由于精神和身體條件限制需要服務(wù)但無(wú)法享受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的老人。

日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付都采用服務(wù)給付的方式，都提供居家服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)服務(wù)3種服務(wù)類型。韓國(guó)除了提供護(hù)理服務(wù)外，還提供護(hù)理津貼，但護(hù)理津貼提供的比重比較小。日本對(duì)老人的等級(jí)劃分更為細(xì)致，對(duì)老人給付比較慷慨。韓國(guó)的給付條件比較嚴(yán)格，把相當(dāng)多的老人排除在制度之外。

（四）制度效果比較

（1）政策的可及性。日韓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以護(hù)理服務(wù)為主，因此可以從護(hù)理服務(wù)的可及性角度來(lái)評(píng)價(jià)。從服務(wù)可及性來(lái)看：2000年日本公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占當(dāng)年GDP的0.5%，2013年上升到1.9%;2009年韓國(guó)公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占當(dāng)年GDP的0.4%，2014年為0.8%①。這表明日本長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出遠(yuǎn)高于韓國(guó)。從經(jīng)濟(jì)可及性角度來(lái)看：日本兩類參保人要共同承擔(dān)50%保險(xiǎn)費(fèi)，使用服務(wù)時(shí)還要承擔(dān)10%，韓國(guó)參保人承擔(dān)80%的保險(xiǎn)費(fèi)，使用服務(wù)時(shí)也要承擔(dān)20%，但由于韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人相同，真正能享受長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的老人比例少于日本，這就使得國(guó)民實(shí)際負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)費(fèi)卻比日本少得多。

（2）政策的公平性。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的公平性可以從受益人群、制度保障范圍、制度補(bǔ)償水平3個(gè)方面評(píng)價(jià)。從受益人群維度看：韓國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立之初，只有1.7%的65歲老人納入了護(hù)理保險(xiǎn)的給付范圍，2009年比例增加到5.2%，2014年達(dá)6.6%[8]，而日本在 2000年認(rèn)定的護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象比例是11.02%，2013年達(dá)17.77%[9]。從制度保障范圍維度看：日本老年人照護(hù)的服務(wù)項(xiàng)目要多于韓國(guó)。日本的護(hù)理服務(wù)包括老人醫(yī)院、上門診療等醫(yī)療服務(wù)，而韓國(guó)把醫(yī)療服務(wù)排除在護(hù)理保險(xiǎn)給付之外。從制度補(bǔ)償水平維度看，韓國(guó)的《老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》第40條規(guī)定，居家護(hù)理服務(wù)使用者需本人承擔(dān)當(dāng)年費(fèi)用15%，設(shè)施給予服務(wù)使用者需本人承擔(dān)當(dāng)年費(fèi)用的20%。相對(duì)日本的個(gè)人利用服務(wù)時(shí)需承擔(dān)10%的比例而言，韓國(guó)個(gè)人承擔(dān)護(hù)理費(fèi)的比例較高。實(shí)際運(yùn)行中日本個(gè)人自付比例從2000年的10.6%，已降為2013年的7.2%[10]。從政策的公平角度看，日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公平性高于韓國(guó)。

（3）政策的可持續(xù)性。政策的可持續(xù)性主要從資金的可持續(xù)性和服務(wù)的可持續(xù)性兩個(gè)維度進(jìn)行對(duì)比。日本的籌資問(wèn)題突出，韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用也在快速增長(zhǎng)。自2000年以來(lái)，日本長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用不斷高漲，2016年OECD衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：日本公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占同年衛(wèi)生費(fèi)用總支出的比例由2000年的6.76%上升到2013年的16.81%，韓國(guó)由2009年的10%上升到2014年的11.27%②。有預(yù)測(cè)指出：到2050年，日本公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出占GDP的比重將升高到3.5%—4.4%之間，遠(yuǎn)高于OECD國(guó)家2.2%—2.9%的平均區(qū)間[11]。如此高的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占比和快速的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)速度，使日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面臨挑戰(zhàn)，并與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立之初的目標(biāo)相左，如果按照預(yù)測(cè)的增長(zhǎng)趨勢(shì)，以目前的經(jīng)濟(jì)狀況，日本政府很難承擔(dān)如此沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。對(duì)韓國(guó)而言，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，也會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率高企，增加參保人和企業(yè)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

從服務(wù)的可持續(xù)性角度看，無(wú)論日本還是韓國(guó)都面臨著護(hù)理服務(wù)人員的短缺和護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的弊端，韓國(guó)表現(xiàn)的尤為突出。2014年日本和韓國(guó)的正式照顧的工作人員分別為194.99萬(wàn)人和20.21萬(wàn)人，每千人擁有正式照顧工作人員分別為15.3人和4人，韓國(guó)女性正式照顧工作人員比例高達(dá)94.7%。③日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建立之初的目標(biāo)是為了減少醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，而不是為了增加女性就業(yè)和減少女性家庭勞動(dòng)負(fù)擔(dān)。長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供依舊主要依靠家庭女性（妻子、女兒、兒媳婦），其占家庭服務(wù)提供者的比例高達(dá)75%[12]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度沒(méi)有減輕家庭成員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家庭成員的照護(hù)負(fù)擔(dān)依然較重，這也反映了護(hù)理服務(wù)人員依舊短缺。有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度雖然使老人的護(hù)理結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，強(qiáng)化了政府和市場(chǎng)的作用，但護(hù)理中存在的家庭主義結(jié)構(gòu)并沒(méi)有從根本上獲得改變[13]。無(wú)論日本還是韓國(guó)，家庭成員都扮演著重要的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)提供者的角色。家庭政策的提供，可以幫助家庭成員平衡自己的工作和家庭護(hù)理提供之間的矛盾，然而，日本在家庭政策方面的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他OECD國(guó)家[14]。護(hù)理服務(wù)人員的短缺，并沒(méi)有通過(guò)護(hù)理服務(wù)市場(chǎng)的途徑得以解決，日本和韓國(guó)護(hù)理市場(chǎng)民營(yíng)化的發(fā)展導(dǎo)致了服務(wù)質(zhì)量下降，違法事件的增多，不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，造成對(duì)低收入者服務(wù)供給不足。

（五）發(fā)展趨勢(shì)比較

近年來(lái)，日本和韓國(guó)兩國(guó)都開(kāi)始重視積極護(hù)理理念，由事后護(hù)理向事前護(hù)理預(yù)防轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)由機(jī)構(gòu)護(hù)理向居家和社區(qū)護(hù)理轉(zhuǎn)變，目的是為了控制快速增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，節(jié)約護(hù)理成本，更好的滿足老人的需求。

日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)可從長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支付結(jié)構(gòu)的變化展示出來(lái)。分析日本長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的結(jié)構(gòu)隨著時(shí)間的推移有了明顯變化，主要體現(xiàn)在：護(hù)理服務(wù)支出比重大，預(yù)防服務(wù)支出增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)明顯。2000年到2012年護(hù)理服務(wù)支出年均增長(zhǎng)7%，而預(yù)防服務(wù)支出年均增長(zhǎng)達(dá)15%，居家和社區(qū)服務(wù)支出增長(zhǎng)迅速，機(jī)構(gòu)服務(wù)支出比重逐年減小。2000年到2012年居家服務(wù)年均增長(zhǎng)率約11%，社區(qū)服務(wù)支出增長(zhǎng)率約6%，機(jī)構(gòu)服務(wù)年增長(zhǎng)率約2%，日本用于低收入者的扶助支出穩(wěn)定增長(zhǎng)[15]。同時(shí)日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)同樣也可以從政府多次對(duì)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》的修訂上體現(xiàn)出來(lái)。自2000年日本《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》實(shí)施以來(lái)，該法進(jìn)行了多次修訂，2005年6月對(duì)該法的修訂內(nèi)容涉及預(yù)防服務(wù)體系的構(gòu)建，創(chuàng)建地域密集型服務(wù)體系，建立社區(qū)綜合援助中心，等等。2008年修訂的要點(diǎn)包括完善管理和監(jiān)督制度，防止逃避處罰現(xiàn)象的發(fā)生，確保護(hù)理服務(wù)的持續(xù)性，等。2011年主要修訂內(nèi)容是建構(gòu)醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、居住、生活服務(wù)一條龍的社區(qū)長(zhǎng)期照顧體系和提高居家養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量[16]。2014年2月，日本厚生勞動(dòng)省向國(guó)會(huì)提出了《醫(yī)療和介護(hù)綜合推進(jìn)法案》，通過(guò)增加消費(fèi)稅設(shè)立基金，完善醫(yī)療服務(wù)提供。

長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，韓國(guó)政府也開(kāi)始重視積極護(hù)理的理念。2008年，韓國(guó)生活護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量為1 717所，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)為10 224所，到2014年，生活護(hù)理機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)到4 867所，居家護(hù)理機(jī)構(gòu)20 719所，增長(zhǎng)率分別為183.4%和102.7%。2014年7月，韓國(guó)修訂了《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法實(shí)施令》，擴(kuò)大了護(hù)理保險(xiǎn)給付的等級(jí)，認(rèn)定等級(jí)由3個(gè)擴(kuò)大為5個(gè)。近幾年，韓國(guó)政府也規(guī)范了護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)資格，加強(qiáng)了護(hù)理機(jī)構(gòu)的評(píng)估，減少長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的浪費(fèi)[8]。可以看出，韓國(guó)和日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展方向具有一定的一致性。

三、中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)面臨的挑戰(zhàn)

日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)城市化率為78.65%，韓國(guó)為81.73%。[17]大量人口居住在城市，有利于服務(wù)提供和服務(wù)效率的提高。日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)的老齡化率是17.2%，韓國(guó)是10.3%，有學(xué)者認(rèn)為韓國(guó)引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)機(jī)過(guò)早[7]。1999年日本引入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)人均GDP是20 738美元，2007年韓國(guó)是20 475美元。日本于1961年實(shí)現(xiàn)了強(qiáng)制性的國(guó)民健康保險(xiǎn)全民覆蓋和制度統(tǒng)一，韓國(guó)于1989年實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，且醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國(guó)民健康保險(xiǎn)工團(tuán)統(tǒng)一管理。日本和韓國(guó)制定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之前，他們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和法律相對(duì)完善，服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)和護(hù)理人才培養(yǎng)得到廣泛重視。日本在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)10年之前就開(kāi)始實(shí)施相關(guān)的“黃金計(jì)劃”和“新黃金計(jì)劃”，韓國(guó)從2002年開(kāi)始籌建護(hù)理機(jī)構(gòu)和培養(yǎng)護(hù)理人員。

從中國(guó)來(lái)看，2018年中國(guó)城鎮(zhèn)化率為59.58%，[18]還有大量老人居住在農(nóng)村，由于農(nóng)村人口居住相對(duì)分散，養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)往往無(wú)法形成規(guī)模效應(yīng)。大量農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工，又使失能老人享受家庭養(yǎng)老服務(wù)大大減少。居住在城市的老人，他們的養(yǎng)老金水平并不高，在子女?dāng)?shù)量不多的情況下，又面臨子女家庭負(fù)擔(dān)較重的現(xiàn)實(shí)，使老人獲得家庭養(yǎng)老服務(wù)更加困難且沒(méi)有能力再購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)。2017年中國(guó)65歲以上老人占全國(guó)總?cè)丝诘?1.4%，同年中國(guó)人均GDP超過(guò)8 800美元，每千人老年人擁有養(yǎng)老床位僅30.9張，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的能力還明顯不足。同時(shí)長(zhǎng)期護(hù)理人才缺口也比較大，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)對(duì)象的等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)還未制定，長(zhǎng)期護(hù)理相關(guān)部門處于分割狀態(tài)，城鄉(xiāng)老人的社會(huì)服務(wù)還存在二元格局問(wèn)題。因此，與日本和韓國(guó)相比，中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件不充分。

中國(guó)雖然基本上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋，但是中國(guó)還未建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，還存在統(tǒng)籌層次低和異地就醫(yī)困難的問(wèn)題，這使得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度跟隨醫(yī)療保險(xiǎn)存在困難。更為重要的是，人們普遍認(rèn)為中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率較高，如果采取社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的作為長(zhǎng)期護(hù)理的籌資機(jī)制，必然會(huì)再提高社會(huì)保險(xiǎn)總繳費(fèi)率。企業(yè)和個(gè)人再增加繳費(fèi)必然會(huì)引起普遍的反對(duì)。

四、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度的選擇

有學(xué)者認(rèn)為國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界已經(jīng)就建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性達(dá)成了一致[19]。贊成建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的主要理由是家庭護(hù)理功能弱化，失能老人數(shù)量增加，護(hù)理成本高昂，并且測(cè)算的繳費(fèi)率水平并不高，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不僅具有必要性，并且具有可行性。日本部分學(xué)者結(jié)合本國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中國(guó)是否建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)持否定態(tài)度。日本相關(guān)學(xué)者則認(rèn)為中國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)制度還處于創(chuàng)建時(shí)期，創(chuàng)設(shè)護(hù)理保險(xiǎn)制度的時(shí)機(jī)并不成熟[16]，是需要護(hù)理保險(xiǎn)制度還是需要北歐國(guó)家福利模式，這是難以確定的，但可以確定的是現(xiàn)在的中國(guó)已經(jīng)到了需要通過(guò)某種制度性保障來(lái)緩解護(hù)理問(wèn)題的時(shí)期，并且已不能再拖延[4]。中國(guó)也有學(xué)者認(rèn)為中國(guó)是否建立類似于日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，還需深入論證[10]，長(zhǎng)期護(hù)理照顧籌資是否走向社會(huì)保險(xiǎn)方向應(yīng)慎重決策[20]。不贊成的主要理由是保險(xiǎn)制度的成本高，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件還不具備，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)并非多數(shù)國(guó)家的選擇。

目前，中國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)主要是由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，且提供長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的公司并不多，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)的有效需求嚴(yán)重不足，覆蓋人群極其有限。由于老年人的財(cái)務(wù)狀況不佳影響了老年人購(gòu)買商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的能力，建立非商業(yè)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可以滿足大部分老人的長(zhǎng)期護(hù)理需求。但要看到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是解決長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的一種籌資機(jī)制，并非是解決長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的唯一手段。多數(shù)國(guó)家都采取多元籌資的策略，重視政府的財(cái)政責(zé)任，強(qiáng)調(diào)個(gè)人的付費(fèi)和社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)一旦建立，就必須要考慮籌資比例和責(zé)任分?jǐn)?，以及進(jìn)入高齡社會(huì)或超高齡社會(huì)，長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用上漲難以預(yù)測(cè)，可能會(huì)影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展或帶來(lái)代際矛盾等問(wèn)題。

日本和韓國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付都采取了服務(wù)的給付方式。可見(jiàn)，解決長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題不僅需要資金籌集，更為重要的是要有充足的服務(wù)提供，以免落入有保險(xiǎn)無(wú)服務(wù)的困境。社會(huì)服務(wù)作為一種重要的非現(xiàn)金服務(wù)提供方式，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的發(fā)展有著重要的意義?；跉W洲14個(gè)福利國(guó)家社會(huì)給付結(jié)構(gòu)的已有的研究發(fā)現(xiàn)：20世紀(jì)90年代末以來(lái)，福利國(guó)家社會(huì)服務(wù)增長(zhǎng)速度加快，現(xiàn)金給付則相對(duì)減少，社會(huì)服務(wù)已成為主要的給付方式之一，“準(zhǔn)社會(huì)服務(wù)國(guó)家”開(kāi)始出現(xiàn)，并提出中國(guó)要探索“社會(huì)服務(wù)+現(xiàn)金給付”的新型供給結(jié)構(gòu)[21]。中國(guó)已經(jīng)初步建立起了以社會(huì)保險(xiǎn)為核心的社會(huì)保障體系，但社會(huì)保險(xiǎn)重經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償而輕社會(huì)服務(wù)。因此，應(yīng)對(duì)中國(guó)人口老齡化危機(jī)，面對(duì)失能和半失能老人的增多，需加強(qiáng)社會(huì)服務(wù)建設(shè)。2016年12月7日，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于全面放開(kāi)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見(jiàn)》，確定了到2020年發(fā)展目標(biāo)，是對(duì)發(fā)展養(yǎng)老社會(huì)服務(wù)方向的肯定。

目前，雖然中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的條件還不充分，但需直面失能、半失能老人快速增長(zhǎng)的現(xiàn)實(shí)，所以建立實(shí)質(zhì)性的長(zhǎng)期照護(hù)制度迫在眉睫。中國(guó)除了已建立對(duì)補(bǔ)供方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）的床位補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、從業(yè)人員補(bǔ)貼的相關(guān)政策外，也有對(duì)補(bǔ)需方（失能老人、高齡老人）的相關(guān)法律?！吨腥A人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》明確規(guī)定了發(fā)放高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼和護(hù)理補(bǔ)貼為主要內(nèi)容的老年人福利政策，并且規(guī)定了家庭成員贍養(yǎng)老人的義務(wù)和國(guó)家建立健全家庭養(yǎng)老支持政策責(zé)任。因此，在現(xiàn)有政策和法律的基礎(chǔ)上，“十三五”期間內(nèi)應(yīng)該對(duì)已建立的補(bǔ)供方和補(bǔ)需方相關(guān)制度進(jìn)行優(yōu)化，探索建立“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度。“失能老人補(bǔ)貼”中補(bǔ)貼的形式可以是現(xiàn)金也可以是服務(wù)，但重點(diǎn)要提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)?！白o(hù)理服務(wù)”面向全體需要長(zhǎng)期照護(hù)的老人，高齡或經(jīng)濟(jì)困難的老人可以通過(guò)失能老人補(bǔ)貼享受護(hù)理服務(wù)。建立“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度的優(yōu)勢(shì)在于能根據(jù)失能老人數(shù)量的變化和長(zhǎng)期護(hù)理需求變動(dòng)的趨勢(shì)，補(bǔ)貼對(duì)象和標(biāo)準(zhǔn)都可以進(jìn)行靈活調(diào)整，“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度可進(jìn)可退，如果建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的條件成熟，“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度就可以作為建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過(guò)渡。如果長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度難以建立，則可以繼續(xù)完善該制度，從而保證長(zhǎng)期照護(hù)制度的可銜接性和可持續(xù)性。

中國(guó)老齡化不僅發(fā)展迅速，而且還存在城鄉(xiāng)老齡化的差異。面對(duì)如此龐大的老齡人口，如果在相對(duì)不充分的時(shí)間內(nèi)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，不僅不能保證護(hù)理質(zhì)量，還有可能增加政府的負(fù)擔(dān)，還會(huì)引起代際的矛盾。從日本和韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展存在的主要問(wèn)題來(lái)看，中國(guó)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)需要謹(jǐn)慎決策，而把建立“失能老人補(bǔ)貼+護(hù)理服務(wù)”制度作為中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度建設(shè)的突破點(diǎn)，是一種值得認(rèn)真考慮的重要選擇。

[注 釋]

① OECD：《OECD Health Statistics 2016》，http：//stats.oecd.org/index.aspx？DataSetCode=HEALTH_STAT，2017 年1月19日，OECD的數(shù)據(jù)中長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出包括公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出和私人長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出，這里的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出僅指健康服務(wù)方面的支出，不包括長(zhǎng)期護(hù)理的社會(huì)服務(wù)費(fèi)用的支出。日本最新數(shù)據(jù)為2013年，韓國(guó)最新數(shù)據(jù)為2014年。

② 根據(jù)OECD Health Statistics 2016數(shù)據(jù)計(jì)算所得，公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用占同年衛(wèi)生總費(fèi)用的比例=公共長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出/衛(wèi)生總費(fèi)用。

③ OECD：《OECD Health Statistics 2016》，http：//stats.oecd.org/index.aspx？DataSetCode=HEALTH_STAT，2017 年1月19日，正式照顧工作人員是指在照護(hù)機(jī)構(gòu)中工作的人員和通過(guò)政府機(jī)構(gòu)認(rèn)證過(guò)的護(hù)理人員，2014年日本女性正式照顧工作人員比例缺失。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 民政部.2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http：//www.mca.gov.cn/article/sj/.

[2] 民政部.三部門發(fā)布第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果[EB/OL].http：//www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201610/20161000001974.shtml.

[3] 全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室總報(bào)告起草組.國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化戰(zhàn)略研究總報(bào)告[J].老齡科學(xué)研究，2015，3（3）：4-38.

[4] [日]佐藤孝弘，[日]高橋孝治.日本護(hù)理保險(xiǎn)法修改及其存在的問(wèn)題[J].社會(huì)保障研究，2015（4）：74-98.

[5] 高春蘭，班娟.日本和韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較研究[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2013（3）：104-110.

[6] 詹軍.韓國(guó)老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度述要——兼談對(duì)中國(guó)建立養(yǎng)老服務(wù)新體系的啟示[J].北華大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016，17（2）：44-51.

[7] [韓]盧法來(lái)，陳誠(chéng)誠(chéng).韓國(guó)長(zhǎng)期療養(yǎng)保險(xiǎn)制度效仿日本的經(jīng)驗(yàn)：從政策轉(zhuǎn)移的視角看對(duì)中國(guó)的啟示[J].社會(huì)保障研究，2012（2）：154-162.

[8] 高春蘭，果碩.韓國(guó)老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施現(xiàn)狀及其改革動(dòng)態(tài)[J].中國(guó)民政.2016（7）：58-59.

[9] 陳晨，黃萬(wàn)丁.日本長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2016，9（2）：17-21.

[10] 黃萬(wàn)丁，李珍.日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的理念得失及其對(duì)中國(guó)的啟示[J].現(xiàn)代日本經(jīng)濟(jì)，2016（3）：73-83.

[11] COLOMBO F，et al.OECD health policy studies help wanted？ providing and paying for long-term care[M].OECD Publishing，2011.

[12] KEIKO， SHIMONO.Why it is important to have a kind daughter-in-law in Japan：long-term care for the elderly in Japan and Australia[J].Economic papers： a journal of applied economics and policy，2007，26（3）：196-210.

[13] [日]落合惠美子，[日]阿部彩，等.日本老年護(hù)理結(jié)構(gòu)的重新建構(gòu)——護(hù)理保險(xiǎn)能否改變“家庭主義”[J].社會(huì)保障研究，2015（2）：126-142.

[14] OLIVARES-TIRADO，PEDRO and NANAKO TAMIYA.Trends and factors in Japan's long-term care lnsurance system： Japan's 10-year experience[M].Springer Science & Business Media， 2013.

[15] 朱秋蓮，譚睿.日本護(hù)理保險(xiǎn)制度的發(fā)展趨勢(shì)、問(wèn)題及啟示——基于保險(xiǎn)支出狀況的分析[J].老齡科學(xué)研究，2015，3（2）：73-79.

[16] [日]沈潔.養(yǎng)老護(hù)理政策的目標(biāo)[J].社會(huì)保障研究，2014（1）：72-87.

[17] WORLD BANK.Urban population data[EB/OL].http：//data.worldbank.org/indicator/SP.URB.TOTL.IN.ZS.

[18] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2018年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201902/t20190228_1651265.html.

[19] 趙曼，韓麗.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的選擇：一個(gè)研究綜述[J].中國(guó)人口社會(huì)科學(xué)，2015 （1）：97-106.

[20] 楊團(tuán).中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇[J].中國(guó)社會(huì)科學(xué)，2016（11）：87-110.

[21] 林閩鋼，梁譽(yù).社會(huì)服務(wù)國(guó)家：何以可能與何以可為[J].公共行政評(píng)論，2016（5）：111-125.