8例非艾滋病患者血流感染馬爾尼菲籃狀菌的臨床特點分析*

黎 燕，黃春蘭，馬麗梅

1.廣西壯族自治區(qū)柳州市中西醫(yī)結合醫(yī)院檢驗科，廣西柳州 545001；2.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院檢驗科，廣西柳州 545001

馬爾尼菲籃狀菌(TM)主要流行于亞熱帶，在越南、泰國、印度東北部以及我國廣西地區(qū)的艾滋病(AIDS)患者中常見[1]。TM是AIDS患者發(fā)生感染的主要致病菌之一[2]。近年來，非AIDS感染TM的患者日益增多[3-4]，臨床上對該病的診斷存在一定的困難，常常延誤患者的治療，導致患者病情加重或死亡。本文總結了柳州市人民醫(yī)院收治的非AIDS患者血流感染TM的臨床特征和實驗室檢查特點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年1月至2019年6月柳州市人民醫(yī)院8例非AIDS血液感染TM患者的臨床資料?；颊咧心?例，女2例；年齡37～72歲，中位年齡54歲。AIDS的診斷和臨床分期參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[5]。診斷TM感染標準：血液標本經 37 ℃和25 ℃雙相培養(yǎng)分離出TM。

1.2方法

1.2.1血培養(yǎng) 血培養(yǎng)采用全自動血培養(yǎng)儀和配套的需氧培養(yǎng)瓶，抽血按照標準程序進行，嚴格執(zhí)行無菌操作后抽取患者左右肘外周靜脈血。外周靜脈血經需氧培養(yǎng)后報陽，轉種血、巧克力平板后置35 ℃、微需氧環(huán)境(5% O2、10% CO2和85% N2)培養(yǎng)箱培養(yǎng)。

1.2.2免疫細胞的檢測 采用免疫熒光抗體染色后用流式細胞術進行CD4+、CD8+細胞計數的檢測，所用儀器為BD公司FACSCalibur流式細胞儀。

1.2.3TM的培養(yǎng) 患者血培養(yǎng)瓶報陽后，分別轉種血培養(yǎng)基(BA)、巧克力培養(yǎng)基(CA)、沙保弱培養(yǎng)基(SDA)后分別置室溫(25 ℃)及37 ℃下培養(yǎng)。觀察BA、SDA培養(yǎng)第7天的顏色和形狀。

1.3統計學處理 采用Microsoft Excel2007對數據進行整理。

2 結 果

2.1患者的相關臨床資料分析 8例非AIDS感染TM患者的科室分布如下：感染科結核病區(qū)4例，血液內科2例，重癥二病區(qū)1例，腫瘤一病區(qū)1例。4例存在基礎疾病(Richter綜合征、系統性紅斑狼瘡、高血壓、惡性淋巴瘤綜合治療后Ⅳ期)，6例誤診為肺結核、結核性淋巴結腫大、IgG4相關性疾病、肺癌等。

2.2臨床表現 8例均出現發(fā)熱，4例出現貧血，7例出現淋巴結腫大，1例出現肝大，2例出現脾大，1例出現腎囊腫，5例出現咳嗽、咳痰，3例出現皮疹，1例出現消化道出血，1例合并膿腫分枝桿菌感染，1例合并結核分枝桿菌感染。

注：A為BA中，TM室溫培養(yǎng)7 d的絲狀菌落；B為SDA中，TM室溫培養(yǎng)7 d的絲狀菌落；C為TM 室溫培養(yǎng)7 d，乳酸酚棉蘭染色后，采用顯微鏡觀察(×400)；D為在SDA中，TM 在37 ℃培養(yǎng)7 d呈酵母樣菌落；E為TM在37 ℃培養(yǎng)7 d，乳酸酚棉蘭染色后，采用顯微鏡觀察(×400)。

圖1 TM在不同培養(yǎng)基和不同條件下的形態(tài)

2.3實驗室檢查 8例患者血常規(guī)無特異表現，僅4例白細胞計數增高，有6例C反應蛋白(CRP)升高。肝功能損害1例，腎功能損害2例，低蛋白血癥1例，淋巴結涂片檢出抗酸桿菌1例；5例患者CD4+細胞計數為220～300/μL，3例患者CD4+細胞計數為80/μL，4例CD4+/CD8+降低，4例CD4+/CD8+正常；CD4+/CD8+降低患者均患有基礎疾病，CD4+/CD8+正常者無基礎疾病。4例患者中重度貧血，血紅蛋白為47～70 g/L，其中3例患者血小板計數減少，為(2～20)×109/L。

2.4影像學特點 8例患者胸部影像(X線或CT)均出現肺部病變，表現形式多樣：肺部實變2例，肺野斑片狀影4例，結節(jié)狀或索狀高密度影5例，出現空洞影1例，胸腔積液3例，淋巴結腫大7例，多數患者合并有多重影像學改變。

2.5微生物學檢查 培養(yǎng)第7天，BA為黑褐色、扁平狀、菌落比較干燥、蝕瓊脂，見圖1A。室溫下培養(yǎng)第7天，SDA顏色由灰白色變成黃綠色，菌落呈絨毛狀，整個平板均呈酒紅色，見圖1B，表現為菌落蝕瓊脂。乳酸酚棉蘭染色鏡下可見典型的帚狀枝，雙輪或單輪生，分生孢子卵圓形或圓形，有明顯的孢子間連體，見圖1C。在37 ℃培養(yǎng)下，第7天為圓形、乳白色、表面光滑濕潤、邊緣整齊的酵母樣菌落，無色素生成，菌落蝕瓊脂，表面光滑，中間濕潤，邊緣可有腦回樣皺褶，見圖1D。乳酸酚棉蘭染色鏡下形態(tài)為橢圓形、臘腸型酵母樣孢子，可見少量的菌絲，見圖1E。根據以上形態(tài)學特征可鑒定為TM。

2.6治療和預后 2例腫瘤患者經抗腫瘤化療和兩性霉素B或伊曲康唑治療均無好轉，其中1例合并膿腫分枝桿菌感染，利用化療藥物或免疫抑制劑治療時間為3～6年。3例患者經兩性霉素B或伊曲康唑治療，其中1例死亡，死亡的原因主要是感染性休克合并多臟器衰竭；另外2例無好轉，均建議到上級醫(yī)院或外院治療。3例未接受抗真菌治療，2例好轉，1例建議到上級或外院治療。以上8例患者中有5例患者病程長，4例無好轉，1例死亡。

3 討 論

TM是AIDS患者主要的條件致病菌之一[5]，而TM病已成為繼結核病和隱球菌病之后導致東南亞AIDS患者死亡的第3位疾病[6]。近年來，非AIDS患者感染TM的患病率在逐年增加，該病患者癥狀復雜，極具隱蔽性，早期診斷困難，從而可能延誤正確的治療。TM病主要發(fā)生在我國的廣西及廣東地區(qū)[7]，感染的發(fā)生常和溫度和濕度有關，患者的臨床表現主要有發(fā)熱、皮損、肝脾腫大、淋巴結病，實驗室檢查常見貧血、血小板減少、轉氨酶升高等[8]。本研究發(fā)現，8例患者中有4例CD4+/CD8+降低，均有基礎疾病，如合并Richter綜合征、惡性淋巴瘤等，故機體的免疫缺陷是造成非AIDS患者感染TM的重要原因；本研究還發(fā)現，有2例患者長期使用和接受化療藥物或免疫抑制劑治療，可能是導致非AIDS患者感染TM的另一個重要原因。同時，有國外學者也發(fā)現，化療藥物或免疫抑制劑的使用能破壞單核-巨噬細胞，從而使患者對TM易感[9]。

在治療方面，2例誤診為肺結核、結核性淋巴結腫大，且都接受抗結核治療，只有1例有效。非AIDS患者感染TM常誤診為結核病，因臨床表現、病理組織學表現與結核相似，故早期易誤診，但抗結核治療不僅無效，反而會加劇真菌感染的擴散，加重病情[10]。

本研究中有1例合并膿腫分枝桿菌感染，合并感染的存在給TM的診斷和治療增加了難度。膿腫分枝桿菌也稱為非結核分枝桿菌(NTM)，是一種快速生長型的非結核分枝桿菌，90%的菌株可導致人類肺部感染[11-14]，還可導致皮膚軟組織感染[15-16]、中耳炎[17]、關節(jié)炎[18]、腦膜炎[19-20]等。據劉愛玲等[21]研究發(fā)現，人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性患者NTM與TM同時感染的原因可能與該患者存在少見的基因免疫缺陷有關，如白細胞介素(IL)-12/IL-23-干擾素(IFN)-γ軸系異常相關的原發(fā)性免疫缺陷，造成細胞因子通路功能異常，不能實現對胞內病原體的清除，從而出現多種機會性感染?！斗墙Y核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》[22]也指出，一旦感染NTM，應選擇5～6種藥物聯合治療，強化期6～12個月，鞏固期12～18個月，在NTM培養(yǎng)結果轉陰之后繼續(xù)治療12個月以上。結果還發(fā)現，8例患者中有5例使用抗真菌治療，4例無好轉，1例死亡，雖然使用抗真菌治療藥物，但是病情并不能得到好轉及治愈，可能和患者的免疫狀態(tài)、使用化療藥物或免疫抑制劑以及合并感染有關。王澎等[23]研究表明非AIDS患者只要接受抗真菌治療，大多能得到較好的預后，本研究與其結果不一致。非AIDS患者感染TM臨床表現復雜多樣，病程較長且容易誤診，病死率高，故提高醫(yī)務工作者對該病的認識刻不容緩。