醫(yī)療聯(lián)合體目前存在的問題與思考

陳巨鋒

【摘 ?要】醫(yī)療聯(lián)合體實質(zhì)上是一種醫(yī)改方式，經(jīng)政府牽頭優(yōu)化整合醫(yī)療資源。本文主要分析醫(yī)療聯(lián)合體目前存在的問題與思考，首先指明醫(yī)療聯(lián)合體面臨的障礙，通過結(jié)合其構(gòu)建的實踐現(xiàn)狀，分析國內(nèi)有關(guān)改革實踐模式，給出相應(yīng)的建議措施，進(jìn)行深刻思考，以期更好的促進(jìn)我國醫(yī)療聯(lián)合體衛(wèi)生保健服務(wù)的良性發(fā)展，實現(xiàn)功能和技術(shù)上的互補(bǔ)。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療聯(lián)合體;問題;實踐改革;思考;措施

【中圖分類號】R197??????【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0243-02

醫(yī)療聯(lián)合體，堅持以高等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，經(jīng)橫向或縱向資源整合，聯(lián)合一定區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和若干醫(yī)院機(jī)構(gòu)，組成的利益共同體。核心思想能夠更好滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求，充分發(fā)揮城市綜合醫(yī)院、三級醫(yī)院實力，促進(jìn)發(fā)展與完善好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)^[1]。而其宗旨和發(fā)展的目的，是有效整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，打造分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、基層首診的就醫(yī)模式，實現(xiàn)醫(yī)療資源共同發(fā)展及壯大，提升居民醫(yī)療保障水平。

1 醫(yī)療聯(lián)合體出現(xiàn)問題

1.1短時間中難以轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)習(xí)慣

當(dāng)前社會中人們發(fā)生疾病時，較多患者盲目涌向大醫(yī)院，缺乏信任，短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)習(xí)慣，當(dāng)前轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，會有向上聚集的特點存在于聯(lián)合體內(nèi)部，患者分診、分流效果不顯著。

1.2利益補(bǔ)償及協(xié)調(diào)機(jī)制

行政區(qū)域劃分存在分級財政、人事編制制度，以及醫(yī)保統(tǒng)籌層次的問題。醫(yī)療聯(lián)合體中對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)政府核算支出，且不同層級機(jī)構(gòu)利益訴求不同。政府對三級醫(yī)院主要支付一定的管理費用;二級醫(yī)院的基建、設(shè)備，經(jīng)政府補(bǔ)貼所承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)，超出一定金額經(jīng)政府實施補(bǔ)助。

1.3未明確好醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)規(guī)定

基于當(dāng)前我國的法律法規(guī)中，并未明確規(guī)定好醫(yī)聯(lián)體的情況，較多醫(yī)聯(lián)體并未形成規(guī)范的合作方式，屬于業(yè)務(wù)合作形式，產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)、所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)等并不明晰，試點省市印發(fā)具有指導(dǎo)性的行政上的意見，難以實現(xiàn)好機(jī)構(gòu)間的功能調(diào)整和資源優(yōu)化。

1.4信息化發(fā)展不均

信息化和區(qū)域醫(yī)聯(lián)體大格局的建立，存在密切關(guān)聯(lián)性，但是等級、區(qū)域的不同，造成整體上醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，信息化水平參差不齊，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)流通不能實現(xiàn)共享，且影響到醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行^[2]。

1.5管理體制缺陷性

不同機(jī)構(gòu)之間存在人力資源發(fā)展不均，甚至于服務(wù)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療、管理水等等不足，加上信息標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)整合等方式的差異性，均能夠?qū)︶t(yī)聯(lián)體的運(yùn)轉(zhuǎn)和作用的發(fā)揮產(chǎn)生影響，同時制約醫(yī)聯(lián)體的有序管理的發(fā)展。

2 醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建的實踐現(xiàn)狀

2013年1月份時，時任衛(wèi)生部部長陳竺，在召開的“全國衛(wèi)生工作會”上，指明要大力推廣并積極探索上下聯(lián)動醫(yī)療聯(lián)合體制機(jī)制。之后的“醫(yī)改專題媒體通氣會”上，梁萬年說明醫(yī)聯(lián)體模式在今后的一段時間內(nèi)會成為一種極其關(guān)鍵的，能夠讓患者就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

全國各地在2013年時JUN 建立了醫(yī)療聯(lián)合體，積極的掀起了醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建的熱潮。所以當(dāng)前社會中出現(xiàn)的，均堅持以臨床診療為重心，不管事各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種聯(lián)合，還是全面合作，均依據(jù)“分級診療”的模式，且不存在隸屬關(guān)系，把各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價值和作用充分發(fā)揮出來。基于此實踐主要選擇下屬措施實現(xiàn)：開通綠色通道，便于疑難、急危重患者實施轉(zhuǎn)診、會診;定期為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員實施科研培訓(xùn)、臨床教學(xué);醫(yī)學(xué)資源平臺免費共用;派駐專家進(jìn)行教學(xué)查房、專題講座、到社區(qū)坐診等;構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療的機(jī)制。另外，學(xué)者、公眾的看法在成效層面上不一致。

3 醫(yī)療聯(lián)合體當(dāng)前問題建議解決措施

3.1人才儲備與培養(yǎng)

醫(yī)聯(lián)體建立的最終目標(biāo)，致力于提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平，以及實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。而實現(xiàn)這一目的的具體路徑，需要一些患者日常中能夠選擇基層醫(yī)院實施就診，大醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)院坐診、指導(dǎo)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)實踐鍛煉。

3.2理事會等法人治理結(jié)構(gòu)的積極建立

不管是基于整個醫(yī)聯(lián)體利益機(jī)制的建立，甚至于對醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)水平整體化提升，事實上其目的均是明確怎樣建立醫(yī)聯(lián)體的治理機(jī)制。所以，理事會等法人治理結(jié)構(gòu)，在醫(yī)聯(lián)體層面建立層面上，及時處理其中存在的問題，符合其所屬的重大事項的決策，主要包含資源統(tǒng)籌調(diào)配、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體發(fā)展規(guī)劃等，便于實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

3.3加強(qiáng)宣傳，暢通雙向轉(zhuǎn)診

積極的通過網(wǎng)絡(luò)、報刊、電視等媒體，對開展醫(yī)聯(lián)體試點改革區(qū)域政府實施宣傳，促使患者能夠享受優(yōu)質(zhì)的，屬于大醫(yī)院的診療服務(wù)，意識到于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院就醫(yī)。保證各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者收治標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

3.4加快衛(wèi)生信息化建設(shè)

各地政府需積極的完善醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整等政策和配套措施，同時政府應(yīng)當(dāng)建立互聯(lián)、互通的信息網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)對衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺的統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)，便于交換患者診療信息，應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)、信息化手段服務(wù)于醫(yī)聯(lián)體的分工協(xié)作，從而在聯(lián)合體內(nèi)達(dá)到分流患者、精細(xì)管理、預(yù)約診療的目的。

4 對醫(yī)療聯(lián)合體的深入思考

4.1技術(shù)和人員

患者在較多情況下，可能不不愿選擇基層醫(yī)院就診，大多會花費幾倍金錢、花上很長時間擠進(jìn)大醫(yī)院就診。而當(dāng)前專家人才缺乏、 技術(shù)力量薄弱，經(jīng)發(fā)展為患者不信賴基層醫(yī)院的關(guān)鍵因素。技術(shù)和人員在醫(yī)療聯(lián)合體中，是保證其成功的關(guān)鍵因素?；诖?，其中的頂級中心醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)鼓勵三級醫(yī)院醫(yī)生到二級醫(yī)院，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，實施臨床上的技術(shù)指導(dǎo)等^[3];開展各成員單位的幫扶項目。

4.2利益誘導(dǎo)患者社區(qū)首診

可選擇鼓勵社區(qū)、利益誘導(dǎo)等方式，借鑒新加坡醫(yī)改經(jīng)驗進(jìn)行首診。例如：在醫(yī)療費用方面，鼓勵患者到聯(lián)合體內(nèi)社區(qū)實施首診，同時給予10%-20%的優(yōu)惠，用于經(jīng)社區(qū)首診轉(zhuǎn)入大醫(yī)院的患者，誘導(dǎo)人們從經(jīng)濟(jì)利益上到社區(qū)醫(yī)院就診，額外加價關(guān)于直接到大醫(yī)院首診的患者。如此便緩解了大醫(yī)院的診療壓力，形成 “攔河壩”。

綜上所述，醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)能夠一定程度上推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、分級診療下沉的作用，前實施效果較好，和當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況存在契合。但是，分級診療制度在近些年推行效果欠佳，仍難做到優(yōu)質(zhì)資源共享，所以這樣做好不同人群醫(yī)療服務(wù)工作，深入探索醫(yī)聯(lián)體對分級診療作用，發(fā)展為目前的重要課題。

參考文獻(xiàn)

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[2] 王榮華，李云濤，葛瑤琪，等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合體建設(shè)的現(xiàn)狀及思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2018，39（3）：59-62.

[3] 劉巧艷，陳帆，盧祖洵， 等.我國醫(yī)療聯(lián)合體現(xiàn)存突出問題的探索及對策[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2019，36（5）：449-451.