血漿置換治療視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病的綜合護(hù)理

楊柳 何雯雯 趙洪霞 胡靜

【摘 ?要】目的：對(duì)血漿置換治療視神經(jīng)脊髓炎的臨床過程和效果效果進(jìn)行探討和分析。方法：回顧性收集和分析近期我院神經(jīng)內(nèi)科收治的9例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者臨床資料及治療性血漿置換過程和效果。結(jié)果：所有患者在進(jìn)行3～5次的血漿置換治療后急性發(fā)作期新發(fā)或者加重的癥狀都有不同程度的緩解和改善，慢性病程中存在的陳舊的癥狀無明顯變化。結(jié)論：血漿置換治療對(duì)視神經(jīng)脊髓炎急性發(fā)作期的患者安全且有效，早期應(yīng)用效果明顯。

【關(guān)鍵詞】血漿置換;視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）03-0214-02

視神經(jīng)脊髓炎（NMO） 又稱Devic病，是一種免疫介導(dǎo)的視神經(jīng)和脊髓先后或同時(shí)受累的急性或亞急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。2015年6月國際NMO診斷小組對(duì)NM0的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)作了修訂，確定應(yīng)用視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病（NMOSD）統(tǒng)一的術(shù)語^[1]。NMOSD患病率為0.5～4.4/10 萬人，反復(fù)發(fā)作使致殘率高、死亡風(fēng)險(xiǎn)大。國際公認(rèn)的急性期首選治療為大劑量靜脈應(yīng)用激素沖擊，有學(xué)者推薦血漿置換可作為既往對(duì)激素治療不敏感患者的首選治療^[2]。血漿置換治療廣泛地應(yīng)用于血液、腎臟疾病、風(fēng)濕以及神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾病等多種疾病的臨床治療。有報(bào)道表明TPE可導(dǎo)致44.1%的NMO患者中度至顯著的功能改善^[3]?，F(xiàn)對(duì)我院的9例視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者于急性發(fā)作期行TPE治療過程進(jìn)行報(bào)告：

1 研究對(duì)象與方法：

1.1資料與方法

一般資料 ?收集我院神經(jīng)內(nèi)科收治的9例患者，其中4例診斷為視神經(jīng)脊髓炎、5例診斷為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病，全部診斷符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)^[4]。其中男性1例，女性8例，平均年齡49歲，患者血液或腦脊液水通道蛋白-4抗體（AQP4-Ab）陽性。1例患者為初次診斷，8例為復(fù)發(fā)入院。入院查體時(shí)癥狀復(fù)雜多樣，包括：下肢麻木肌力減退者5例，上肢痙攣樣疼痛3例，軀干及下肢疼痛（過電、痙攣樣、針刺樣）5例、下肢溫度感覺減退或消失3例、二便障礙4例、視力受損4例、一只眼無光感3例。

1.2 治療過程及方法在對(duì)應(yīng)的激素和免疫制劑的治療方案基礎(chǔ)上，根據(jù)國際指南給予TPE治療。其中單膜血漿置換（PE）3次，雙膜血漿置換（DFPP）30次，平均每例患者治療3～5次，隔日一次。

1.2.1 材料與方法使用日本旭化成ACH一10機(jī)器，膜型血漿分離器.OP-08，及EC-30血漿成分分離器。PE治療每次置換血漿2～2.5L，DFPP治療補(bǔ)充液為血漿400ml或4%的白蛋白溶液500ml，2～2.5小時(shí)/次，處理血漿2.8～3.2L。常用低分子肝素鈣或枸櫞酸鈉抗凝。正確連接管路充分的預(yù)沖，預(yù)沖方法第一袋1L生理鹽水加普通肝素鈉2ml，第2、3袋用純生理鹽水預(yù)沖。充分的管路及濾器預(yù)沖有助于防止過敏反應(yīng)和凝血發(fā)生。治療前評(píng)估病情及血管通路。做好記錄。

1.2.2?報(bào)警處理1）常見為血流量不足，上機(jī)前評(píng)估排除容量不足和管路堵塞等原因后，查看是否有管路打折，調(diào)整患者姿勢(shì)，調(diào)整患者管路的位置;2）監(jiān)測(cè)各種壓力及時(shí)處理報(bào)警，調(diào)節(jié)分漿及血泵速度，調(diào)解膜內(nèi)外壓力;3）漏血報(bào)警，如分出血漿顏色偏粉紅或者有明顯血絲時(shí)即為破膜，常因血流量不足導(dǎo)致膜內(nèi)外壓力差大，并調(diào)整管路保證流量，待跨膜壓恢復(fù)正常后觀察3到5分鐘，若分離出的血漿顏色恢復(fù)正常，則可以繼續(xù)治療，如未好轉(zhuǎn)則停止治療或者更換濾器。4）凝血，時(shí)刻注意靜脈壓和跨膜壓的變化;重點(diǎn)查看分漿器及靜脈壺血液的顏色。

2 護(hù)理

2.1 并發(fā)癥護(hù)理

過敏性反應(yīng)：臨床癥狀多見為蕁麻疹、面部腫脹發(fā)紅、低血壓，嚴(yán)重者喉頭水腫呼吸困難，過敏性休克。輕度過敏反應(yīng)時(shí)，減慢流量，停止輸入血漿，及時(shí)用激素、抗組胺藥，可緩解后繼續(xù)治療加強(qiáng)觀察。嚴(yán)重者立即停止治療，予以吸氧，保持靜脈血管通路，監(jiān)測(cè)生命體征。嚴(yán)重呼吸困難血氧下降者配合醫(yī)生氣管插管和搶救，并做好記錄。

低鈣血癥：常見口腔周圍刺痛、頭痛、惡心、嘔吐、腹部絞痛、痙攣。肝腎功能不好者盡量避免枸櫞酸鹽抗凝劑，若使用枸櫞酸鹽作為抗凝劑時(shí)于靜脈端同時(shí)補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，采用大量血漿為置換液時(shí)按血漿量補(bǔ)充葡萄糖酸鈣。

低血壓：對(duì)于基礎(chǔ)血壓偏低者可提前備好白蛋白等膠體液。血流量從80～100ml/min開始緩慢提高。保證置換液等各項(xiàng)參數(shù)值設(shè)置準(zhǔn)確，防止因廢棄換液過多引起血容量較少引起低血壓。

2.2心理護(hù)理

NMOSD患者發(fā)病突然且進(jìn)展較快，臨床預(yù)后差，使患者易產(chǎn)生絕望焦慮。多與患者介紹TPE的治療過程，多與患者進(jìn)行交流，耐心傾聽，有針對(duì)性的開展疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者自信心。也有研究者提出于TPE治療中應(yīng)用舒適護(hù)理增強(qiáng)患者信心，也提高了對(duì)護(hù)理工作的滿意度^[5]。

3 結(jié)果

2例上肢痙攣樣疼痛明顯減輕、3例軀干疼痛、肢體過電樣疼痛、發(fā)作性明顯減輕、2例下肢無力、肌力0～2+級(jí)可以站立并在攙扶下行走、3例二便障礙者轉(zhuǎn)為可控、8例下肢無力及麻木感有不同程度緩解，1例失明者視力上升至0.2-0.4。慢性期陳舊癥狀無明顯變化。這與相關(guān)報(bào)道表明沒有證據(jù)支持急性期后PE治療有效性相符。

4 討論

50%的NMO患者5 年內(nèi)出現(xiàn)失明和獨(dú)立行走障礙，20%死于呼吸衰竭^[6]。TPE每次處理1～1.5倍的血漿時(shí)大約60～70%的對(duì)病人有害的循環(huán)物質(zhì)將被清除^[7]。其治療NMO急性期的機(jī)制是：清除血清相關(guān)致病因子AQP4-IgG，參與調(diào)節(jié)免疫功能，改變T、B 細(xì)胞分布及修飾輔助性T 細(xì)胞（Th）的細(xì)胞表型^[8]。排除一些不適合進(jìn)行PE治療情況，如難以控制的感染、未控制的高血壓及糖尿病、各種心臟疾病以及合并有精神疾病的患者;或?qū)ρ獫{或白蛋白制劑產(chǎn)生嚴(yán)重過敏者^[8]。血漿置換可能產(chǎn)生的其他并發(fā)癥是過敏反應(yīng)，檸檬酸鹽毒性、代謝性堿中毒、低血壓或感染。枸櫞酸中毒表現(xiàn)中低鈣血癥最常見。也有報(bào)道建議于治療前30分鐘口服咀嚼片鈣劑對(duì)預(yù)防低血鈣有效，我們尚未實(shí)踐。本組實(shí)施的9例NMOSD患者效果滿，但由于目前實(shí)施病例數(shù)少，圍治療期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有待進(jìn)一步積累和總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐雁， 王維治. 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病2015新診斷標(biāo)準(zhǔn)解讀[J]. 中華神經(jīng)科雜志， 2016（6）：499-501.

[2] 趙瑩瑩， 張依， 梁文野， 等. 視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病臨床特點(diǎn)分析及治療進(jìn)展[J]. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2018，13（4）.

[3] Gwathmey K， Balogun R A， Burns T. Neurologic indications for therapeutic plasma exchange： 2011 update[J]. J Clin Apher， 2012，27（3）：138-145.

[4] 司建榮， 張雅麗. 對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國指南的綜合理解[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志， 2018（01）：73-76.

[5] 邱媛媛吉承玲. 舒適護(hù)理在治療性血漿置換術(shù)治療中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2009.

[6] 江小琳. 視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)抗AQP4抗體檢測(cè)的研究進(jìn)展[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2011，28（3）.

[7] Winters J L. Plasma exchange： concepts， mechanisms， and an overview of the American Society for Apheresis guidelines[J]. Hematology. American Society of Hematology. Education Program， 2012，2012：7.

[8] 譚少英， 魏世輝， 徐全剛， 等. 血漿置換治療視神經(jīng)脊髓炎相關(guān)視神經(jīng)炎值得注意的問題[J]. 中華眼底病雜志， 2017（5）：445-448.